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El Blogbisturí del Dr. Meneu

Blog del equipo del Dr. Meneu, Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del CH Ruber Juan Bravo

Cirugía y quimioterapia intraperitoneal en hipertermia

Dr. Juan Carlos Meneu Diaz.

Las metástasis peritoneales representan una etapa avanzada de los cánceres abdominales y, con frecuencia, se asocian a enfermedad diseminada.

La incidencia de metástasis peritoneales en el cáncer de ovario es del 60%, 20% en el cáncer gástrico y entre el 8% y el 17% en los tumores colorrectales.

En EEUU, este año 2016, se estima que serán diagnosticados 134.490 casos de carcinoma colorrectal, 26.370 casos de cáncer gástrico y 22.280 casos de cáncer de ovario, con una mortalidad estimada atribuíble a estos tumores de 74.160.

Las metástasis peritoneales (carcinomatosis peritoneal), sin tratar, rápidamente evolucionan a ascitis maligna, perforación y obstrucción intestinal.

La carcinomatosis peritoneal se ha considerado históricamente una entidad incurable, en la que la terapia paliativa tradicional (cirugía o quimioterapia sistémica) ofrecía supervivencias medianas de meses y habitualmente menores a 1 año desde el momento del diagnóstico.

Carcinomatosis peritoneal

En la práctica clínica diaria, es difícil establecer la "carga" tumoral del peritoneo, ya que la sensibilidad de las pruebas preoperatorias estándares es muy baja, realmente inaceptable. Se estima que la sensibilidad del TAC para detectar metástasis en el peritoneo de tamaño menor a 0.5 cm es el 11%, dependiendo del lugar de las mismas, y del tamaño. Por ello, si no se emplean técnicas de imagen de estudio avanzadas (la técnica de difusión por resonancia magnética (DWI), el PET-TAC con sensibilidad del 82% y especificidad del 100% y/o la cirugía laparoscópica), muchos portadores de carcinomatosis, permanecen sin diagnosticar. Y este hecho es especialmente relevante, teniendo en cuenta que el pronóstico de los pacientes con enfermedad visceral metastásica conocida, que además presentan enfermedad peritoneal, se ensombrece de forma significativa (reducción de la supervivencia en un 30% respecto a los que no presentan enfermedad peritoneal), indicando un comportamiento biológico diferente (y peor) en presencia de carcinomatosis peritoneal no tratada.

En los pacientes con enfermedad peritoneal aislada, la combinación de la citorreducción quirúrgica (CRS en inglés) y la quimioterapia hipertérmica peritoneal (HIPEC, en inglés) mejora la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes afectos. Esta terapia multimodal se basa en el concepto de que el peritoneo es un órgano y que la resección completa de la enfermedad peritoneal, puede mejorar el pronóstico.

Esquema HIPEC

Citorreducción quirúrgica. Técnicas de peritonectomía.

Tras la citorreducción quirúrgica, siguiendo el protocolo y los principios establecidos por Sugarbaker (pelviperitonectomia, peritonectomía anterior, peritonectomía del omento mayor y menor, peritonectomía diafragmática izda y derecha, peritonectomía epigástrica, esplenectomía), el resultado de la cirugía se gradúa en:

  • CC-0 (no enfermedad visible),
  • CC-1 (< 2.5 mm de enfermedad residual),
  • CC-2 (2.5–25 mm de enfermedad residual), y
  • CC-3 (> 25 mm de enfermedad residual)

Por tanto la citorreducción quirúrgica será completa (R0), o incompleta (R1 vs R2)

  • R1 = sin enfermedad macroscópica, con márgenes microscópicos positivos
  • R2 = enfermedad macroscópica residual

○ R2a = < 5 mm,

○ R2b = 6–20 mm

○ R2c = > 20 mm.

Selección de pacientes para citorreducción quirúrgica y HIPEC

La selección de pacientes es crucial para poder identificar la población subsidiaria de este tratamiento combinado.

Para ello es imprescindible estadificar el volumen tumoral, mediante el índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker (PCI): 13 regiones con grados 0-3, o el simplificado: regiones y 3 grupos. Índices de PCI > a 19, contraindican en circunstancias normales, la CR+HIPEC.

Fármacos para HIPEC

Los fármacos preferido para la HIPEC varían en función de la estirpe histológica.

Resultados de la citorreducción quirúrgica en combinación con HIPEC

Existen al menos tres estudios de casos de gran tamaño muestral y un estudio aleatorizado y prospectivo evaluando la utillidad de la citoreducción (CR) y del HIPEC.

El estudio holandés (aleatorizado y prospectivo) demostró una supervivencia mediana de 21 meses (doble a la obtenida con QT sistémica), con una tasa de complicaciones del 43% y del mortalidad operatoria del 8%. En el estudio multicéntrico de 1.290 pacientes (Francia), la supervivencia obtenida fue comparable, y la morbilidad del 23% (mortalidad de 4%)

En términos generales, la supervivencia global a 5 años varía entre 20% y 90% dependiendo de las histología, del índice de carcinomatosis peritoneal y del éxito de la citorreducción quirúrgica, entre otras variables.

Carcinoma Colorrectal. 2003 (Estudio aleatorizado y controlado): mejoría de supervivencia vs QT sistémica (mediana 22.3 meses vs 12.6 meses).

Carcinomatosis peritoneal

CONCLUSIONES

  • La cirugía de la carcinomatosis en combinación con HIPEC ofrece ventajes significativas en la supervivencia, con morbimortalidad aceptables.
  • Debes ser un abordaje multidisciplinar, para la adecuada selección de candidatos
  • Es necesario que la cirugía se realice en centros de experiencia en cirugía oncológica
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Bienvenido al blog del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo. Este espacio está creado para aconsejar e informar sobre las enfermedades del aparato digestivo, de la cirugía general, de la cirugía laparoscópica, de la cirugía robótica, de la cirugía de la carcinomatosis, de la cirugia endocrina, de la cirugía metabólica y de la obesidad, de la cirugía de colon y de recto y de la proctología, ademas de la cirugía oncológica, entre otros aspectos. El cáncer del aparato digestivo es una de las principales causa de muerte en todo el mundo. Estamos abiertos a responder a cualquier duda o cuestión. Será un placer intentar resolverla.

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