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Gestión sanitaria para el paciente

Blog del Dr. José Azofra

  • La enfermera

    La enfermeraEste es un terreno minado, pero me voy a arriesgar. Al fin y al cabo, y a tenor de las respuestas que tengo, este blog no lo debe leer casi nadie, así que allá vamos.

    Primero de todo, apuntar que voy a referirme a la enfermería de planta, urgencias, uvi, quirófano etc., y no a la de primaria o consultas. Y de España, claro. Y que voy a emplear el término femenino enfermera por comodidad, por tradición y por no estar estúpidamente diciendo todo el rato enfermeras y enfermeros

    El primer comentario, para ir haciendo amigos, es que no sé si hay alguna otra profesión que exija 4 años de carrera, un grado, como se dice ahora, exigente con la nota de corte, con muchas horas de estudio extenso en muchas asignaturas, y que al acabar el profesional egresado tenga tan poca capacidad de decisión sobre su razón de ser, el paciente. Y que esa situación no cambie a lo largo de los años de su "carrera" profesional. Y la supervisión es otra historia, normalmente ese trabajo las alejas del paciente.

    Cuánto más lógico sería una carrera similar a la que podemos encontrar en Reino Unido, en la que las enfermeras según van pasando los años, y mejorando en sus conocimientos comprobado mediante las pruebas correspondientes, van asumiendo cada vez más responsabilidades independientes y complementarias a la de los médicos. O, en otro estilo, lo que ocurre en Estados Unidos, con distintos niveles profesionales entre el médico y la enfermera.

    Y si embargo, ¡qué importante es tener buenas enfermeras! De mis tiempos de urgenciólogo recuerdo, y me emociona, la intensa sensación de equipo que sentía después de pelear en la recuperación de un paciente que se hubiera complicado, o, en un tono más tranquilo, cuando me enfrentaba a un caso que me tenía despistado y tenía al lado a una enfermera con experiencia a la que le podía preguntar su opinión. Equipo, esa es la palabra…

    En la HCAPS, la encuesta que se hace en USA sobre calidad percibida y cuyos resultados tantas ampollas levanta al estar ligados los mismos al pago final por parte de Medicare/Medicaid, el campo más crítico de la encuesta es cómo se han visto tratados los pacientes por las enfermeras durante su ingreso. Es un punto que los pacientes valoran sobre todas las cosas: la calidad de su atención, disponibilidad, simpatía, etc. Y algo que perjudica enormemente la valoración favorable del paciente es la percepción de que la enfermera y el médico no forman un equipo, cuando al hacer una pregunta a la enfermera recibe una respuesta del tipo: "De eso no sé nada, es cosa del médico, pregúnteselo a él"

    Volviendo a los recuerdos del abuelo, o sea los míos, creo que en ninguna planta de hospitalización estaban los pacientes tan bien cuidados (palabra clave para la enfermería) como aquella en la que los médicos y las enfermeras pasábamos juntos a ver a los pacientes. Era gracioso ver cómo la riqueza de la información mejoraba cuando al preguntar al paciente cómo estaba yendo todo, la contestación cambiaba al notar el paciente la mirada atenta de la enfermera… Esta visita conjunta médico enfermera, tan sensata y llena de lógica, se ha perdido debido a varias circunstancias que no voy a tratar aquí, uno de los cuales, desde luego, NO es la búsqueda de una atención centrada en el paciente.

    Y para seguir con lo políticamente incorrecto, me voy a mojar en otro aspecto… No es nuevo, pero con la implantación cada vez más generalizada de la historia clínica electrónica está viviendo un renacimiento. Y me refiero a los diagnósticos de enfermería con cuidados asociados. Yo no creo que haya unos "diagnósticos" de enfermería y otros médicos. Yo creo que los cuidados forman parte del tratamiento, y que a ellos hay que llegar a través del equipo, y no de forma independiente desde un planteamiento que se ha quedado extremadamente antiguo y que en determinados enunciados causa sonrojo. Al paciente no se puede llegar por caminos distintos, puesto que sus necesidades son las suyas, y no puede haber criterios independientes, sino interdependientes, siendo responsable de cada qué quien más sabe, de unas cosas el médico y de otras la enfermera.

    Estimado lector, si alguna vez tienes que ingresar en un hospital, ruega a tus dioses o al destino que te cuiden buenas enfermeras. La calidad de la atención, y no solo la percibida, depende en gran parte de ellas.

  • Lo no presencial y la asistencia sanitaria

    Lo no presencialEmpleo "lo no presencial" en vez de telemedicina porque no voy a hablar de técnicas ni de estudios científicos relacionados con esta forma de practicar la asistencia, sino de cómo creo que vive el personal asistencial, particularmente el médico, esta nueva forma de relación con el paciente.

    Lo primero, un lugar común: el estrés del cambio sobre un aspecto extraordinariamente conservado y conservador. Al fin y al cabo, los médicos llevamos más de 2.000 años, desde Hipócrates de Cos y antes, viendo las caras de nuestros pacientes en nuestras consultas, en el hospital o en sus casas. Solo después de que Graham Bell inventara el teléfono (antes de ayer, como quien dice), los médicos empezaron a hacer actividad médica a distancia. Esta forma de atención sin embargo se hacía con pacientes especiales, mayormente familiares, amigos, etc., y para nada estaba estructurada en agenda ni formaba parte en general de la rutina del trabajo médico.

    Luego, diversas circunstancias como la búsqueda de una mayor eficiencia asistencial (hospitalización domiciliaria y reducción de estancias medias, por ejemplo) y la misma demanda de los pacientes, unido al avance meteórico de los sistemas de información, hicieron que la atención a distancia hiciera su irrupción en la rutina de la asistencia sanitaria.

    Esta realidad, como tantas, ha entrado en la práctica clínica desde fuera, y por tanto ha sido percibida en muchos casos como algo invasivo, ajeno e incluso contrario a la buena práctica médica y a la debida y sagrada relación médico paciente. Esto último merece párrafo aparte.

    La relación médico paciente, probablemente también desde antes de Hipócrates y hasta nuestros días, ha consistido mayormente en lo que el médico, y no el paciente, decidía que debía ser esa relación. Y esta realidad está profundamente encarnada en la práctica médica habitual. Se han escrito toneladas de páginas y se han gastado litros de saliva en conferencias hablando sobre la atención centrada en el paciente, sobre el principio bioético de la autonomía o sobre el empoderamiento del paciente, pero no nos engañemos: la aplicación del despotismo ilustrado a la clínica ("Todo para el paciente, pero sin el paciente") es lugar común en la práctica habitual, un principio que aparece en cuanto rascas la superficie del discurso que hoy se considera políticamente aceptable. Y todo esto, con ser malo, no es lo peor. Uno esperaría actitudes paternalistas (a veces más de padrastro que de padre) en los médicos más senior a los que esta corriente cultural les ha cogido con la cintura envarada, pero mi experiencia con médicos en formación no es mejor: una reacción habitual en la urgencia cuando un paciente decide irse y así se lo hace saber al residente, es un enfado que a veces lleva encadenado incluso un castigo: "¡se va pero sin informe!" Y yo me pregunto dónde han podido aprender estos médicos jóvenes semejantes pautas de comportamiento tan extraordinariamente rancias.

    La eclosión de los servicios no presenciales con la ayuda inestimable y necesaria del desarrollo de las TIC está removiendo y colocando frente al espejo muchos prejuicios y falsas asunciones que llevan circulando entre nosotros siglos. Los mismos pacientes reclaman formas de comunicarse con los proveedores de salud que sean menos disruptivas con su vida diaria, y una víctima inmediata de dicha demanda es la relación médico paciente desde el punto de vista exclusivo del médico. El paciente tiene algo que decir, y mucho, sobre cómo quiere relacionarse con su médico.

    Y para terminar, dos citas

    "El modelo tradicional de los contactos episódicos y basados muchas veces en los servicios hospitalarios se está cambiando por otro tipo de abordaje más centrado en el paciente, en el cual el paciente está continuamente conectado con sus proveedores de salud."

    "Siento un profundo respeto por los pacientes y, escuchándolos, he comprendido que a muchos de ellos les parece bien las consultas no presenciales... No seré yo quien niegue la belleza, el valor y la importancia de la consulta tradicional, pero no es siempre esencial para la provisión de importantes actuaciones en beneficio del paciente."

    Lo ha dicho ahora en septiembre el Dr. Tuckson, presidente de la Asociación Americana de Telemedicina, y lo ha publicado en Psnet de AHRQ. Toca que nos lo creamos todos y empecemos a trabajar.

  • Cuando oigo la palabra calidad, saco la pistola...

    Cuando oigo la palabra calidadLa cita de la que he tomado el título cambia la palabra "calidad" por "cultura", y la primera vez que oí esa barbaridad me dijeron que su autor era Millán Astray, el fundador de La Legión. Luego, buscando en Wikipedia, me he enterado que no es así, que la cita tampoco era exactamente esa, y que la original forma parte del diálogo de una obra de teatro de un autor alemán de mediados del siglo pasado.

    Y después de este apunte cultural e historiográfico, paso a explicar, apresuradamente y a efecto de "disclaimer", que la frase del título tampoco es mía, que se la escuché a un amigo médico, que me hizo gracia, y bueno, ahí está...

    Y sin embargo, sin embargo... Es mi impresión que, sin ser tan tajantes como lo expresó mi compañero, los médicos y las enfermeras se sienten poco concernidos (¿conocen la diferencia entre concernido y afectado?) con algunas certificaciones de calidad otorgadas por distintas empresas que se dedican a esto y que los hospitales muestran a modo de colección de trofeos en sus páginas web. ¿Y ello por qué? ¿Acaso al personal asistencial no le interesa que se certifique la calidad de su trabajo?

    Es claro que sí les interesa. El problema es que entienden de una manera diferente lo que la calidad es, y creen que estos sellos no certifican la calidad de su trabajo, sino "otra cosa". Esa otra cosa es una mezcla de infinitos documentos que hablan de procedimientos, estructuras, responsables burocráticos con distintos nombres, jerga consultora/gestora... y muy poco de resultados finales en paciente. Y la cosa es que el clínico es extremadamente finalista, resultadista diríamos bajo una perspectiva futbolera.

    ¿Y cuál es, en mi humilde opinión, el problema? Yo creo que el origen industrial de algunas de estas certificaciones. O sea, si yo me dedico a fabricar tapones y describo de manera exhaustiva el procedimiento de fabricación incluyendo todos los medios humanos y materiales necesario hasta el último detalle, y dicho procedimiento es conocido perfectamente por todas las partes afectadas, es claro que obtendré los tapones requeridos. El problema es que este planteamiento extremo no vale en medicina. Un médico no es SOLO un operario o un técnico, lo mismo que un paciente no es un tapón defectuoso cuyo procedimiento de fabricación hay que revisar.

    Y sin embargo, sin embargo... la medicina es una ciencia, y por tanto es sistemática. Los procedimientos, las guías de actuación, la estandarización son completamente necesarios. Solamente se puede innovar desde un estándar, no desde el caos. Los ciclos de mejora continua PDCA exigen bastantes cosas, pero una de ellas, transversal y común a todas las fases, es una completa documentación. Así pues, es necesario que existan los procedimientos documentados, revisados, reconocidos y aplicados si queremos tener calidad. La ingeniería de procesos, que es de lo que estoy hablando, no es "medicina de receta de cocina" como dicen los médicos sesgados hacia la parte artística, si no un componente imprescindible en la medicina de calidad. Y es obligado certificar y dar fe de su existencia.

    La medicina como arte, la medicina como ciencia o sistema... Es lo uno y lo otro.

    Existe una división de los tipos de problemas que creo que viene como anillo al dedo en esta discusión...De acuerdo con esto, los problemas se clasifican en simples, complicados y complejos... Simple es abrir una lata de coca cola, no hay mucho más que añadir. Complicado es montar un mecano, o enviar un hombre a la luna: el manual de instrucciones puede constar de una hoja o de "n" volúmenes, y afectar a un operario o a miles, pero si te ciñes al guión, y este es correcto, seguramente conseguirás el resultado esperado. Y un problema complejo es educar a un niño: no hay manual de instrucciones, o peor, hay cientos, y ninguno de ellos te garantiza resultado alguno. Y yo a esta clasificación le añado un cuarto tipo, mi aportación genial, que son los problemas complicados/complejos, o mixtos, y pongo como ejemplo ilustrativo la práctica de la medicina.

    Entonces, la medicina no es solo un arte y una ciencia, si no también, de acuerdo al reconocido autor citado, un problema mixto, nada más. Y nada menos.

    ¿Y cómo se certifica entonces la calidad de semejante engendro? ¿Cómo se consigue que los médicos se crean una certificación de calidad? Pues la misma Biblia lo dice: "Por sus frutos los conoceréis" (Mateo, 7:16-20). La certificación de la calidad tiene que valorar la existencia y la probidad de los procedimientos tanto como comprobar de manera objetiva sus resultados. Y no sé si esa certificación irá o no a misa, pero les aseguro que ningún profesional pondrá sus resultados en tela de juicio.

  • Si PC no R

    Si-PC-no-REste mensaje críptico aparecía encabezando las historias clínicas de mi juventud, cuando estudiaba medicina en un hospital madrileño. Todo el mundo, menos el paciente y su familia, sabía lo que aquello significaba: Si parada cardíaca, no recuperar.

    Y esa decisión que cualquiera entiende tan trascendente recuerdo que se tomaba de forma unilateral. O sea, el médico que llevaba el caso lo decidía, lo escribía en la carpeta de la historia y el asunto quedaba cerrado.

    Ahora, tantos años después, cuando en cualquier foro de gestión se oye hablar de la medicina centrada en el paciente, del empoderamiento, de la información necesaria, de la toma de decisiones compartidas, etc., etc., las cosas se siguen haciendo de manera similar, imagino o espero que con honrosas excepciones.

    Los médicos de los hospitales siguen decidiendo sobre algo tan crítico sin hablar, en un sentido u otro con el paciente y/o su familia. Cuando he preguntado a algunos compañeros internistas que por qué, la reacción más habitual es de sorpresa y confusión: "¿Que por qué? ¿Tú has visto los pacientes que nos ingresan?" Lo que quieren decir con esa contra-pregunta es que entienden que toman la decisión sobre pacientes que son claramente irrecuperables y que no hay nada que hablar con nadie, ni con el paciente ni con su familia.

    Sintiendo como sienten este argumento como verdad, evidentemente las cosas son más complicadas. A los médicos en general nos cuesta mucho hablar de las postrimerías, nos han hecho creer que estamos en el mundo solo para sanar, y pocas conversaciones se me ocurren más desagradables para un médico con su paciente que preguntarle lo que quiere que se haga en caso de que las cosas evolucionen mal, y más todavía informarle de cuál es su opinión en caso de que el paciente se la pida y ésta fuera que sería mejor no hacer nada.

    Y malo como es esto, las consecuencias son a veces peores. La ausencia de la conversación se acompaña muchas veces de falta de decisión. Y está en la experiencia de cualquier enfermera de planta de hospitalización o de cualquier médico que haya hecho guardia en planta, el caos que se produce cuando un paciente se para de manera más o menos insospechada, y la decisión sobre si se intenta recuperar o no se toma de la peor manera posible: a la carrera y por parte de un médico que conoce poco o nada al paciente.

    En la Comunidad en la que vivo existe un procedimiento administrativo, documental, burocrático, con una oficina y todo, que se encarga de gestionar, aunque no sé si es la palabra adecuada, las últimas voluntades del ciudadano que así lo desee. Hasta donde yo sé, por ahora no es muy útil, al menos desde el punto de vista del médico hospitalario. Hasta que la funcionalidad de este servicio mejore, y aunque lo haga, creo que a todo paciente que ingresa habría que hacerle dos preguntas. La primera, si quiere que en caso de parada querría que se le intentara reanimar. Y la segunda, si una vez reanimado/a querría que se limitara el esfuerzo terapéutico en alguna de sus prestaciones: ventilación invasiva, diálisis, alimentación parenteral, etc. Y lo que sea, hacerlo evidente y aparente en la historia clínica. La decisión sobre la recuperabilidad o no habría que actualizarla durante el ingreso, y en cada ingreso. Y todo ello independientemente de que exista o no el documento oficial.

    Este es un cambio que preveo muy difícil de realizar. Precisa de un cambio cultural, que el médico disponga de tiempo, y de conocimiento. Y estas necesidades se multiplican si ocurriera que el médico tuviera una opinión distinta que el paciente y/o en su caso la familia sobre la pertinencia o futilidad de la reanimación.

  • Muda

    Muda - Blog doctor AzofraComo repite el reconocido bloguero Dr. Azofra siempre que viene al caso, no hay nada más caro que un médico malo. ¿Y cómo de caro? Si nos fijamos en la sanidad USA, allí se considera que un tercio del gasto en Sanidad, o sea, un trillón (norteamericano) de dólares, es desperdicio. Por otro lado, se calcula y asume que las decisiones de los médicos (en USA y aquí) son responsables del 70% del gasto sanitario. Así que si asumimos empíricamente (o de forma gratuita) que las proporciones se mantienen, multipliquen...

    No será para tanto, desde luego, y menos en nuestro medio. Una parte nada despreciable de ese trillón norteamericano se lo llevan la hipertrofiada maquinaria administrativa, los seguros que se hacen los médicos contra la malpraxis, los gastos producidos en los pleitos incluyendo los honorarios de los abogados, y las indemnizaciones correspondientes. En el NHS británico se calcula que el desperdicio es de un 20%, y en nuestro país si no recuerdo mal un artículo que leí hace unos años se hablaba de un 14%. En cualquier caso, estaremos de acuerdo, estamos hablando de muchísimo dinero.

    ¿Y qué tiene que ver el título de este blog con toda esta historia? Bien, "muda" es el término que usan los japoneses, los que hablan japonés, y los expertos en gestión "Lean" cuando hablan de desperdicio. Y aunque yo no pertenezco a ninguno de los tres grupos señalados más arriba, he de reconocer que siempre me ha fascinado la cantidad de cosas que hacemos los médicos ( y el resto del universo asistencial) que no sirven para nada. O que hacemos mal y tenemos que repetir... o intentar enmendar... o desgraciadamente paliar.

    "Lean", como más o menos todo el mundo sabe, se puede traducir (esta vez del inglés) como delgado, aunque a mí, hablando de lo que estamos hablando, me gusta más el concepto de "magro", o sea, sin grasa. Esta cuasi filosofía de gestión industrial originaria del sistema de producción de Toyota se basa en conseguir la máxima eficiencia fijando el objetivo en lo que de verdad le importa al cliente (paciente en nuestro caso), y "adelgazando" los procedimientos de todo aquello que no da valor al producto final.

    Lean dispone de una serie de instrumentos, casi todos ellos nombrados en florido japonés como kaizen, o gemba, o jidoka, etc. Pero lo que realmente interesa no es tanto implantar estos procedimientos o instrumentos, sino que cada asistencial del hospital se pregunte en su día a día qué aspecto de su rutina diaria es susceptible de hacerse mejor, con mejores resultados para el cliente final, y ahorrando tiempo y dinero. Esto si uno se fija bien, no se diferencia mucho de lo que suele decirse de que el médico en su día a día tiene dos trabajos, y uno de ellos es preguntarse de qué manera lo puede hacer mejor.

    Esto del "Lean" da mucho juego, volverá a aparecer por este blog.


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Sobre este blog

Me llamo Jose Azofra y soy médico internista. Mi idea es compartir y discutir con vosotros algunas de las novedades que van surgiendo en el mundo de la gestión y política sanitaria, y que entiendo pueden tener una repercusión más directa e inmediata sobre la relación del mundo sanitario con los pacientes.

El cambio de cantidad por calidad, el rol central del paciente en las decisiones que le afectan, el cambiante papel del médico en el mundo asistencial, la relación entre primaria y especializada... Todos estos puntos y muchos más se están revisando en el mundo de la salud, empujados por los cambios en la política sanitaria que se están dando en los países de nuestro entorno.

Perfil profesional

Dr. José AzofraDr. José AzofraMedicina Interna, Dirección de Sistemas

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