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El neuropediatra

Blog del Dr. Daniel Martín Fernández-Mayoralas. Neurología. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • El ABC de los trastornos del lenguaje

    En colaboración con Ana Alás, especialista en Lenguaje y Coordinadora de la Unidad de Logopedia y Foniatría de Hospital Quirónsalud Madrid.

    Trastornos del lenguajeEl trastorno del lenguaje (TEL) es un trastorno del desarrollo neurológico codificado en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) bajo el epígrafe de los trastornos de la comunicación. Éstos además incluyen el trastorno fonológico, el tartamudeo, el trastorno de la comunicación social (pragmático) y el trastorno de la comunicación no especificado. El trastorno del lenguaje se basaría en la presencia de dificultades para la adquisición y el uso del lenguaje debido a deficiencias de la compresión o la producción del vocabulario, las estructuras gramaticales y el discurso.

    El TEL debe diferenciarse de las variaciones normales del desarrollo. Puede ser difícil hacer esta distinción antes de los 4 años de edad. Algunos profesionales utilizan el término "retraso simple del lenguaje" (RSL), para diferenciar el diagnóstico estable (TEL) de uno "transitorio" o "madurativo" (RSL), pero éste último no se contempla actualmente en el DSM-5 como una entidad diferenciada. Como otras alteraciones del neurodesarrollo, los trastornos del lenguaje comienzan precozmente y pueden producir deficiencias funcionales durante toda la vida, aunque esto no es la norma y la mayoría de los casos pueden recuperase.

    La "etiqueta" diagnóstica que se ha venido utilizando en los últimos años, "trastorno específico del lenguaje" (SLI: Specific Languaje Impairmet), ha avivado la falsa impresión de que es una afectación exclusiva ("específica") de la forma, la función y el uso de un sistema de símbolos convencional como forma reglada de comunicación (esto es, el "lenguaje") cuando es obvio que existen otros procesos neurocognitivos complejos implicados en los pacientes con TEL que modulan no sólo en la comunicación hablada, sino otras dimensiones del lenguaje como la comunicación escrita y el lenguaje de señas. Los procesos cognitivos involucrados son variados, siendo las funciones ejecutivas (capacidad de atención y concentración, inhibición de respuesta, planificación, flexibilidad cognitiva y memoria de trabajo) las más frecuentes. La presencia de un verdadero diagnóstico comórbido de trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) durante la edad escolar precoz es frecuente. El hecho de padecer un TEL no solo no exime, sino que es un factor de riesgo para desarrollar diferentes comorbilidades del neurodesarrollo.

    La evaluación debe tener en cuenta el momento en que evaluamos y el diferente proceder en relación con la edad del paciente. El TEL es difícil diagnosticar en niños muy pequeños. Por ejemplo, a los 3 años es muy difícil determinar la permanencia del problema y es compleja su diferenciación con respecto a otros trastornos (por ejemplo, el "temido" trastorno del espectro autista). Muchos niños con diagnóstico de autismo no lo son evolutivamente si se hace demasiado precozmente el diagnóstico. Por regla general, a los 4 años ya se podría hablar de posible TEL, para confirmar el diagnóstico a los 5 años. Por lo tanto, mucho cuidado con diagnósticos "definitivos" a edades precoces, que condicionan a veces una gran tristeza y desesperanza en las familias. Sin embargo si es importante detectar que el niño precozmente tiene un trastorno de la comunicación, ver cuáles son los déficits más relevantes que padece el niño para empezar con el proceso diagnóstico médico y el tratamiento y la estimulación del lenguaje y la comunicación lo antes posible. Todo ellos es perfectamente compatible con poner el "apellido" definitivo (si es posible) cuando el niño tenga al menos 4 o 5 años. Como el tratamiento es muy similar a esas edades tempranas sea cual sea el futuro "apellido" definitivo del trastorno del niño, lo ideal es planificar con un especialista en lenguaje las terapias más adecuadas para el paciente y explotar su máximo potencial. Así los avances pueden ser espectaculares.

    En próximas publicaciones iremos ampliando información sobre los trastornos del lenguaje y añadiremos también información sobre otros trastornos de la comunicación como los trastornos del espectro autista y el trastorno de la comunicación social.

  • El papel de la genética en la práctica clínica de los trastornos del neurodesarrollo (TND)

    Los trastornos del neurodesarrollo (TND) son alteraciones o retrasos en el desarrollo del sistema nervioso central, que se manifiestan por disfunciones cerebrales que afectan a la capacidad para el aprendizaje y la competencia social, entre otras aptitudes, impidiendo el normal desarrollo del niño y adolescente.

    Su propia terminología describe tres características relevantes: su origen en la disfunción del sistema nervioso, el componente evolutivo o madurativo y la presencia de manifestaciones clínicas en la infancia (que no exclusiva de esta edad). Entre las características básicas de los TND debemos señalar, dada su gran heterogeneidad, la ausencia de un único biomarcador para cada uno de los trastornos, la presencia de síntomas a veces compartidos entre diferentes TND y la elevada frecuencia de trastornos comórbidos (esto es, asociados) a cualquier TND específico. Por ejemplo: un niño con trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) que también padece un trastorno oposicionista desafiante o un trastorno de ansiedad.

    Con frecuencia la disfunción que produce el TND es evidente, pero a veces el límite entre el TND y la normalidad es más complicado de determinar. Esta última circunstancia está condicionada por la presencia de los síntomas que caracterizan los diferentes TND en la población ‘normal’; son el número y la gravedad de estos síntomas, la aparición en edades inapropiadas, la presencia de comorbilidades, la persistencia en el tiempo o la pobre compensación de éstos los que van a vincularse a la discapacidad adaptativa del paciente y a su tipificación como trastorno.

    Trastornos del neurodesarrollo

    El término TND aparece explícitamente en la última edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), publicada en 2013; se describe un grupo de condiciones -discapacidad intelectual, trastornos de la comunicación, trastornos del espectro autista (TEA), TDAH, trastorno específico del aprendizaje (como el trastorno específico de la lectura), trastornos motores u otros TND con inicio en el periodo de desarrollo, que se manifiestan de forma temprana –generalmente antes de la entrada en la escuela– y se caracterizan por déficits del desarrollo que producen alteraciones en el adecuado funcionamiento personal, social, académico u ocupacional.

    La totalidad de los TND pueden tener un origen ambiental, genético o, más probablemente, multifactorial con un mayor peso de la carga genética. En el primer apartado, podemos observar por ejemplo que numerosos TND pueden vincularse a la exposición al alcohol o drogas durante la gestación. Sin embargo, tanto la estructura como el funcionamiento cerebral, asociados o no a la influencia de los factores ambientales, están codificados en la arquitectura genética del individuo: alteraciones genéticas que afecten genes necesarios para un correcto funcionamiento del sistema nervioso central pueden manifestarse a través de diferentes TND; en otras ocasiones, la suma de diferentes factores ambientales a una mutación genética patológica (habitualmente en trastornos graves) o a una combinación de variantes genéticas habituales en la población (más habitual en trastornos leves) pueden producir un TND o bien predisponer al individuo a padecer un TND.

    Las evidencias científicas sobre la contribución genética en la manifestación de los TND son incuestionables. Se ha comprobado que diferentes variantes o alteraciones genéticas pueden predisponer a distintos TND; en estudios poblacionales se ha podido demostrar que diferentes regiones o 'loci' genéticos estaban relacionados con una mayor predisposición a TEA –sobre todo de alto rendimiento-, trastorno específico de la lectura o TDAH. Aunque la heredabilidad de los TND es elevada (trastorno específico de la lectura, TDAH, etcétera) la mayoría (hay excepciones) de los TND graves (autistas no verbales o discapacitados con malformaciones congénitas sin otros casos en la familia) se deben a mutaciones de novo.

    Es importante comprender que el diagnóstico "sindrómico", por ejemplo: TEA no es un diagnóstico etiológico (esto es, de causa, genética en la inmensa mayoría de los casos). El diagnóstico de TEA permite indicar unas pruebas complementarias que pueden (o no) dar con el diagnóstico etiológico y por otro lado, concomitantemente, servir para que el paciente reciba los servicios que necesita, tengamos o no el resultado del diagnóstico genético exacto o no lo tengamos, sea conocido o esté pendiente.

    El conocimiento de los factores genéticos en los TND es cada vez más amplio. Dada la complejidad y elevada heterogeneidad de los genes asociados a trastornos "leves" (entendidos socialmente como ‘menos graves’) como el TDAH o los trastornos del aprendizaje, la protocolización de los estudios genéticos en el abordaje diagnóstico queda relegada generalmente a los TEA (sobre todo a aquellos que NO son de alto rendimiento) y la discapacidad intelectual con / sin epilepsia asociada. En estos últimos casos las nuevas técnicas realizan el diagnóstico exacto de la alteración subyacente con una razonable frecuencia. A mayor gravedad del TND, mayor número de malformaciones o "defectos" físicos o de neuroimagen, presencia de epilepsia u otra condición neurológica, entre otros factores, los test genéticos tipifican el origen genético en más del 50% de los casos. En pacientes leves (trastornos del lenguaje expresivo, trastornos de conducta, TDAH, algunos TEA de alto rendimiento leves, entre muchos otros), sobre todo si no existen otros datos añadidos, el rendimiento diagnóstico baja a menos de un 20%. Una conversación detenida del profesional con la familia es la que nos debe aconsejar realizar estas pruebas o no, CUALES y en qué orden, pues aunque inocuas (solo requieren un análisis de sangre) son costosas y algunas de ellas no financiadas.

    Podemos concluir que los análisis genéticos y el consejo adecuado en los TND van a permitir un mayor y mejor conocimiento de estos problemas, permitiendo un asesoramiento individualizado y la posible anticipación y abordaje de enfermedades multisistémicas, algunas de ellas de particular gravedad. A veces el hallazgo permite dar un consejo genético, pues con frecuencia los padres no trasmiten la enfermedad (se trata de una mutación de novo en el sujeto afectado) y los resultados de las pruebas pueden dar tranquilidad a aquellas familias que desean más descendencia. A veces el gen identificado permite un tratamiento y/o seguimiento específico. En otras ocasiones el gen identificado no permite un tratamiento o seguimiento específico, pero puede hacerlo a lo largo del tiempo una vez identificados otros pacientes. En otras ocasiones el diagnóstico genético no permite una intervención específica. Otros pacientes quedan sin diagnóstico a pesar de hacer todas las pruebas disponibles.

    La formación de los especialistas que atienden estos problemas es absolutamente necesaria en este sentido. El diagnóstico etiológico genético, además de poder ofrecer explicaciones al problema del paciente y evitar teorías de pobre sustento científico, pueden aportar una información vital para el paciente y su familia. Una vez perfeccionada la fase de diagnóstico de enfermedades entendidas socialmente como ‘más graves’, se insinúa relevante para el futuro a medio plazo el abordaje genético de los TND ‘menos graves’. Y es que la genética está revolucionando el mundo de los TND y esto no ha hecho más que empezar.

    Autores: Daniel Martín Fernández-Mayoralas y Alberto Fernández-Jaén.

  • Tics y trastorno de Tourette. Perspectiva del neuropediatra (Segunda parte)

    Diagnóstico y tratamiento

    El diagnóstico de los tics y del ST es clínico, a través su propia definición (en negrita más arriba).

    Uno de los aspectos más importantes en la evaluación y diagnóstico del ST es la detección de otros trastornos (comorbilidades) asociados. Los más frecuentes son el TDAH con o sin hiperactividad (50-80% de los casos) y el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), presente en un 20% de los casos. A veces se asocian otros problemas (ansiedad, autoestima baja, trastornos de aprendizaje, etcétera) pero suelen ser niños inteligentes y creativos, con grandes virtudes humanas.

    Síndrome de Tourette

    Se debe realizar una exploración física y neurológica rutinaria en todos los casos. Con frecuencia hay un infradiagnóstico de los tics y ST en los trastornos del neurodesarrollo e incluso en lesiones cerebrales adquiridas. Ante la sospecha de trastornos de aprendizaje y/o TDAH asociado es útil conocer la capacidad intelectual y funcionamiento ejecutivo y lector mediante test neuropsicológicos.

    Las causas médicas de tics y ST son raras y el especialista realizará las pruebas complementarias pertinentes cuando sea necesario para descartarlas (electroencefalograma, analítica, entre otras).

    Es importante tener en cuenta los antecedentes familiares de tics, ST, Trastorno del Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), TOC u otros trastornos neurológicos o psiquiátricos. También los tipos de tics, su persistencia en el tiempo, la repercusión que producen (social, funcional, etcétera).

    Respecto del tratamiento, el aspecto más importante consiste en determinar qué aspectos del trastorno merecen tratarse y cuál es la prioridad. El abordaje del tratamiento puede entrañar poca o una gran dificultad en función de cada paciente. La mayor parte de los trastornos de tics y de ST son LEVES (pese a la falsa creencia popular). En bastantes casos la mejor actitud es abstenerse de instaurar un tratamiento para los tics. Sin embargo, si la cantidad de tics es importante, debe usarse algún tratamiento suave que los controle, teniendo en cuenta los trastornos asociados, casi siempre sin efectos secundarios ni otros problemas. NO es raro que la preocupación de los padres sea mayor por el TDAH que por los tics en bastantes niños con ST. La elección del fármaco teniendo en cuenta el perfil del niño es esencial para un buen resultado terapéutico.

    El tratamiento cognitivo-conductual es básico en todos los casos en los que se presente trastorno de conducta y/o trastorno de ansiedad, incluyendo el TOC. Además, se están desarrollando técnicas de "entrenamiento en la reversión del hábito" como tratamiento no farmacológico de los tics, pero debe ser realizado por un experto, la familia debe estar motivada y la efectividad del tratamiento es solo moderada, por lo que el especialista debe dirimir junto a padres y niño que pacientes pueden y deben realizar este tratamiento.

    Por lo que se refiere a los tratamientos farmacológicos, deben instaurarse tras un detenido balance entre los pros y contras del mismo de forma juiciosa. EN ocasiones los padres tenemos miedo a los fármacos, y más con la presión desde determinados medios de comunicación, pero un niño no debe estar "plagado" de tics, si es así contamos con tratamientos suaves y sin apenas efectos secundarios para usar: la atomoxetina, especialmente si hay TDAH asociado, es un fármaco suave y muy útil. La clonidina de corta duración es un fármaco útil aunque la guanfacina de liberación retardada (un producto que mejora a la clonidina, de inminente aparición en España) será uno de los agentes de primera línea dada la larga experiencia con ella en países anglosajones (nuestro equipo lo ha usado frecuentemente como medicación extranjera, por lo que tenemos bastante experiencia); los neurolépticos (también llamados "antipsicóticos") son fármacos muy efectivos. Los más usados son risperdal y aripiprazol seguidos por pimocide. A pesar de que pueden parecer fuertes "por su nombre" (dado que se usan a dosis ALTAS en pacientes con enfermedades graves) en tics y ST se usan a dosis muy bajas y son casi siempre excelentemente tolerados. Raras veces, en ese 10% de ST graves, debemos de combinar más de uno.

    En resumen, los tics y el ST deben ser evaluados por un neuropediatra asumiendo que no se trata de un "trastorno psicológico" y que el niño "no los hace porque quiere". Una buena evaluación es esencial para determinar si es necesario o no un tratamiento adecuado al perfil del niño.

  • Tics y trastorno de Tourette. Perspectiva del neuropediatra (Primera parte)

    El trastorno o síndrome de Gilles de la Tourette o de Tourette (en adelante ST) es un trastorno del neurodesarrollo muy frecuente, con una carga genética alta, que tiende a manifestarse en el 1% de la población infantil y que se caracteriza por un curso crónico pero fluctuante de tics. Los tics son movimientos (tics motores) o vocalizaciones (tics fónicos). Son no-voluntarios, súbitos, no propositivos, rápidos, arrítmicos y estereotipados, recurrentes e irresistibles, aunque a veces suprimibles durante un corto periodo de tiempo. El ST se caracteriza por una presencia de uno o más tics fónicos y varios motores durante más de un año (sin intervalos de 3 meses libres de tics). La inmensa mayoría de los casos son leves y unos pocos pueden ser graves.

    Suelen ir precedidos de una sensación mental o corporal que impulsa al paciente a realizar el movimiento. Sobre los tics solo se puede ejercer un control parcial, habitualmente de unos minutos. Además de motores y fónicos, los tics pueden ser, según lo complicado del movimiento o el sonido, simples (parpadeos, elevación de hombros, carraspeo o inspiración nasal, por ejemplo) o complejos (extensión simultánea de brazos y piernas, movimientos obscenos, ecolalia -repetición de las últimas sílabas o palabras escuchadas- o palilalia -repetición estereotipada, espontánea e involuntaria de una misma palabra o frase, de forma acelerada y cada vez más rápida-, por ejemplo). La coprolalia -tendencia patológica a decir obscenidades-, a pesar de ser un tic fónico complejo espectacular y muy "popular", es muy poco frecuente en el ST (menos del 5% de los pacientes lo presentan).

    Síndrome de Torette

    Un poco de historia

    Arateus de Capadocia los describió por primera vez en el año 200 d. C. El alumno de Charcot, Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tourette, en 1884 presentó 9 pacientes con un trastorno que aparecía en la niñez y que se caracterizaba por la presencia de muchos tics. El cuadro, no obstante, ya lo había descrito Itard en 1825 al referirse a movimientos involuntarios motores y fónicos. A pesar de que tanto Charcot como Gilles de la Tourette consideraron los tics y el ST como una enfermedad claramente orgánica, durante un siglo permaneció la visión psicoanalítica, considerándose como una enfermedad "de la voluntad".

    A partir de los años 60, y sobre todo los 70 se ha ido evidenciando su clara base orgánica y genética, basada, sobre todo, en una mala regulación de un neurotransmisor llamado dopamina en regiones cerebrales tales como el lóbulo frontal y los ganglios de la base.

    Algunos datos sobre el ST

    El ST suele estar presente a los 7 años, pero puede manifestarse mucho tiempo antes en algunos pacientes. Por su parte, los tics transitorios pueden darse en más del 10% de la población infantil. Estos últimos son aquellos cuadros de tics que no cumplen los criterios de ST (esto es, menos de un año, sin tics fónicos, etcétera) y son frecuentísimos. Ambos diagnósticos son más frecuentes en el sexo masculino (entre 3 y 10 varones por cada mujer).

    Los tics generalmente tienen una apariencia coordinada y, aunque ocurren en momentos inapropiados, con frecuencia parecen movimientos (sin serlo) realizados a propósito. Los tics van cambiando a lo largo de los meses, son fluctuantes a lo largo del día, de los días y de las semanas, tienden a agravarse en situaciones de estrés, excitación o ansiedad y pueden atenuarse durante actividades relajantes o absorbentes o por aquellas que requieren de una agradable concentración. Por este motivo, podemos afirmar que los tics del ST siguen un patrón de alzas y bajas, de manera que hay períodos de días o semanas durante los cuales los tics empeoran, seguidos por otro período en el que los tics son menos intensos o prácticamente desaparecen.

    También pueden ocurrir en oleadas, con una combinación de tipos de tics, para eventualmente desaparecer y ser reemplazados por otro grupo de tics. En muy raras ocasiones pueden persistir ligeramente durante el sueño (pero suelen desaparecer durante el mismo). Algunos pacientes refieren que sus tics ocurren en respuesta a una manifestación sensorial involuntaria (hormigueo, molestia dolorosa, comezón, presión, calor), que les induce a llevar a cabo cierto movimiento o un determinado ruido a raíz de una sensación en la laringe o en la garganta. Algunas sensaciones físicas pueden actuar como desencadenante o potenciador de tics, por ejemplo, usar una camisa o corbata que apriete el cuello, rinitis o llevar el flequillo largo. Puede ser un desencadenante de tics el hecho de estar junto a otra persona que los tenga.

  • Los miedos en los niños (Segunda parte)

    Miedo en niños y adolescentes

    Pautas para la familia


    La familia es un entorno protector, que ayuda a resolver las situaciones angustiosas. Con su apoyo, los menores aprenden a encarar el miedo, experimentar lo que es y persuadirse de que nunca deja de ser pasajero.

    Si un niño nos confiesa que tiene miedo, no lo trivialicemos. Averigüemos qué es lo que le da miedo, cómo se siente exactamente y animémosle diciendo que juntos pensaremos en cómo enfrentarlo.

    Es muy positivo que los niños sientan que les tomamos en serio, que captamos sus problemas como algo real, que no los consideramos tonterías. No olvidemos la importancia de validar los sentimientos infantiles y de demostrarles nuestro cariño y aceptación cualesquiera que sean estos sentimientos.

    Aunque, a veces, los menores no son capaces de explicarse, de explicar cómo se sienten y menos aún el porqué, demostremos que estamos dispuestos a escucharles y asegurémosles que les vamos a ayudar.

    Los niños pequeños necesitan la presencia de un adulto para restablecer las sensaciones de protección y seguridad. Es importante, para ello, que esté localizable y que responda con una caricia o una palabra, haciéndole saber que está presente.

    Teniendo en cuenta los distintos tipos de miedos evolutivos, antes mencionados, algunas recomendaciones serían:

    • Respecto al miedo a la oscuridad, puede usarse una lucecita en la habitación del pequeño, que proyecte una luz indirecta. Lo que no debemos de hacer es reforzar ese miedo. Conviene tranquilizarle y ponerle la luz, pero sin dejarle venir con nosotros a nuestra cama, porque lo que ocurriría es que la ganancia secundaria de ese miedo se haría tan fuerte que conseguiríamos que se prorrogase durante el tiempo y aumentase incluso su intensidad. El niño necesita esa seguridad para seguir independizándose.
    • En torno a los seis años, aparecen ciertos temores o inseguridades a que pueda entrar alguien en casa… En estos casos, de nuevo, es necesario tranquilizar a nuestro hijo y convencerle de que no hay peligro. Así, si conseguimos que se ría, utilizando el sentido del humor, conseguiríamos tener un arma buenísima para desmontar las creencias que les llevan a temer por lo que pueda ocurrir.
    • Con los miedos a los sueños, nos puede ayudar darles un poquito de agua, besitos, decirles que no van a volver a tener miedo, que no se preocupen, y dejarlos durmiendo en su cama. Recordemos que, si les pasamos a la nuestra, se puede generar un problema mayor. La mayoría de las ocasiones, más que tener miedo, el niño no ha aprendido a estar solo y la sensación de soledad en medio de la noche le produce inseguridad, así que llaman a papá o a mamá.
    • Miedo a los animales. Los más mayores suelen tener miedo a los perros y otros animales, aunque a veces es sólo prudencia. Sería diferente que el niño quedase tan bloqueado por ver a un perro, que la respuesta de ansiedad y angustia fuese completamente desproporcionada; entonces, hablaríamos de un problema. Para el resto de casos, conviene que los niños se expongan a la situación temida, conociendo al animal de forma progresiva y pasando el suficiente tiempo a su lado como para acostumbrarse a su compañía.
    • Ante el miedo a los monstruos, propio del momento evolutivo en que la imaginación del niño se dispara, es preciso buscar a estos seres sobrenaturales junto a él, para que compruebe que no están. Podemos también ofrecerle un muñeco protector y contarle cuentos sobre esta temática.
    • Los miedos sociales, a la muerte, las heridas, enfermedades… Merecen un capítulo aparte que abordaremos en otro momento.

    Algunos consejos prácticos a nivel más general, serían:

    - Si nuestro hijo pide la luz encendida o la puerta abierta es mejor atender a su demanda, ya que lo pide porque se siente amenazado. Mejor no hacer de esta petición un asunto de madurez porque le asustaría aún más. Y cuando consigan superarlo le diremos que ha conseguido un logro muy importante.

    - El niño debe tener la seguridad de que el miedo pasará cuando se haya superado la situación.

    - Aunque retroceda un poco y se muestre dependiente, no debemos temer porque no se volverá dependiente permanentemente.

    - En los momentos que notemos que está sin miedo, hemos de reforzarle por su valentía y hacerle sentir un niño grande.

    - Qué hacer cuando aparece el miedo:

    • Como venimos repitiendo, escuchar al pequeño cuando explica su miedo y asegurarle que le vamos a ayuda.
    • Mostrarse tranquilo y darle confianza, no trasmitir inseguridad. Al mismo tiempo, aceptar que nosotros también tenemos miedo y servirle de ejemplo de autosuperación, verbalizando lo que nos asusta y afrontándolo.
    • Enseñarle a acercarse a lo temido y hablar directamente de ello; animarle a que dibuje "esos monstruos".
    • Ayudarle, por tanto, a prepararse poco a poco y dotarle de estrategias.
    • Evitar el visionado de películas, o la realización de juegos o actividades que comporten violencia o terror.
    • Es importante afrontar los miedos de forma lúdica, escenificándolos, ya que de esta manera proporcionamos una válvula de seguridad que permite confesarlos sin necesidad de pasar vergüenza.

    - Qué NO hacer:

    • Mostrarse excesivamente preocupado o sin respuesta.
    • Reírse de los miedos del niño; decirle que son tonterías y relativizar con el tema, sin darle importancia.
    • Amenazarle con castigos o forzarle a afrontar directamente la situación temida sin tener recursos para ello.
    • Lanzarle (nosotros o nuestro entorno) mensajes amenazadores, del tipo: "si no comes, llamaré al coco".
    • No hacer caso a nuestro hijo, esperando que se le pase o que deje de prestarle atención, pensando que el tiempo lo soluciona todo y que los miedos remitirán. Podrían convertirse en fobias.

    Es cierto que, muchas veces, los temores desaparecen, aunque cueste creerlo cuando uno los está padeciendo. Por lo que es conveniente, no obsesionarnos con ellos y afrontarlos con paciencia y tranquilidad.

    Otras veces, a los niños les cuesta entender que una determinada situación sea demasiado peligrosa. En estos casos, en vez de promulgar una prohibición, es mejor comentar con ellos qué destrezas o facultades creen tener para superar el trance. Ser valiente está bien, pero es necesario, además, aprender a distinguir entre valentía y temeridad.

    * Post realizado con la colaboración de Charo Campos, especialista en neuropsicólogía infanto-juvenil, directora del Centro Cogniciona

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