Un aneurisma de aorta es una dilatación de la arteria aorta, la arteria más importante del organismo. La localización más frecuente de los aneurismas en la aorta es en la zona inmediatamente por debajo de la salida de las arterias que llevan sangre a los riñones, en estos casos hablamos de aneurismas de aorta abdominal (AAA), si la dilatación ocurre en la zona superior de la aorta ( próxima al corazón) se denominan aneurismas de aorta toràcica (AAT).
Causas y factores de riesgo
Aunque no se conoce la causa exacta por la que se producen los aneurismas existen varios factores que favorecen su desarrollo: el tabaquismo, la arterioesclerosis y en algunas ocasiones las infecciones que afectan a la pared aórtica.
Los factores de riesgo que influyen de forma importante en esta enfermedad son la edad, el género masculino y el tabaquismo. Los aneurismas ocurren con mayor frecuencia en los pacientes varones mayores de 65 años y fumadores. Una historia familiar de AAA, especialmente en parientes de primer grado también se asocia con mayor riesgo. Y adicionalmente los siguientes factores se pueden relacionar con el desarrollo de un AAA: historia de aneurismas en otros territorios, historia de enfermedad coronaria, arterioesclerosis de otros territorios, hipercolesterolemia e hipertensión.
En los pacientes varones, mayores de 65 años y fumadores de aconseja realizar un estudio dirigido a la detección precoz de un AAA, esta prueba es habitualmente una Ecografía abdominal. Así mismo, en personas con historia familiar de AAA se aconseja realizar la misma prueba dada la asociación entre la historia familiar y la presencia de esta enfermedad.
Síntomas
Los aneurismas de la aorta rara vez presentan síntomas si no están complicados por lo que su diagnóstico suele ser casual, es decir, a raiz del estudio de otras enfermedades. La palpación de una masa pulsátil en el abdomen es en muchas ocasiones el único signo que puede orientar sobre la presencia de esta enfermedad. La complicación más frecuente y grave de los AAA es la rotura de la pared de la aorta lo que conlleva una hemorragia masiva que en muchos casos es mortal. La perdida de conocimiento asociada a dolor lumbar o abdominal intenso son síntomas indicativos de esta complicación y el tratamiento de la misma debe ser considerada una emergencia y tratada por un Cirujano Vascular con amplia experiencia en esta patología. En general, a mayor tamaño del aneurisma existe mayor riesgo de rotura. Otra posible complicación es la embolización de material trombótico a otras arterias del organismo: dentro del aneurisma se desarrollan trombos que pueden desprenderse e ir a arterias generalmente las de las piernas causando lo que se denomina una isquemia aguda, pérdida del flujo arterial en las extremidades y que también es una complicación que requiere tratamiento, en general, urgente.
Diagnóstico
El diagnóstico de un AAA es muchas veces resultado de examenes médicos solicitados por otro motivo ( Radiografías de abdomen, Ecocardiogramas para el estudio del corazón, ecografías para el estudio de la próstata, TAC para estudio de enfermedades abdominales, enfermedades lumbares, etc). Para realizar el diagnostico correcto es necesario realizar un TAC abdominal con contraste que nos dará información en cuanto al diámetro( muy importante porque en función del tamaño estará indicado hacer un seguimiento o la reparación del aneurisma) y en cuanto a la relación entre el aneurisma y las arterias vecinas fundamentalmente las arterias renales y las arterias iliacas que llevan sangre a las piernas. Además si hay indicación de repara el AAA el TAC con contraste es la prueba que permite planificar mejor el tratamiento más adecuado. Dado que hasta un 50 % de los pacientes que presentan un aneurisma de aorta presentan también aneurismas en las arterias popliteas ( arterias de las piernas situadas en la cara posterior de la rodilla ) debe realizarse un estudio a este nivel con Ecodoppler arterial para descartar la presencia de aneurismas a este nivel o bien para proceder a la reparación de los mismos en caso de estar presentes.

Historia natural
Los AAA van creciendo durante un largo periodo de tiempo, se estima que de 1-6 mm por año y está sujeto a variabilidades individuales. Se sabe que seguir fumando es el factor más potente para un rápido crecimiento. El riesgo de rotura crece exponencialmente con el tamaño del AAA: los aneurismas de aorta abdominal con diámetros comprendidos entre 50 y 59 mm tienen un riesgo de rotura que va del 1 al 11 % a los 12 meses, los que presentan un diámetro de 60 a 69 mm presentan un riesgo de rotura que oscila entre el 10 y el 22 % y aquellos con diámetro mayor de 70 mm tienen un riesgo de romper del 30 al 33 % a los 12 meses.
Tratamiento de los AAA
El manejo de un AAA depende sobre todo, del diámetro del mismo, pero no es el único criterio a tener en cuenta en la decisión de intervenir: el balance entre el riesgo de rotura de éste y los riesgos relacionados con la reparación juegan un papel también importante en la decisión final. Así mismo un rápido ritmo de crecimiento puede determinar la indicación de reparación del AAA. En general, se considera que los aneurismas de aorta abdominal deben ser tratados cuando el diámetro alcanza los 50-55 mm o cuando un aneurisma de menor diámetro crece más de 10 mm por año. Por debajo de este tamaño está indicado el seguimiento periódico con Ecografía abdominal o TAC y el control de factores de riesgo, el abandono del tabaco y el uso de estatinas y fármacos antiagregantes, como la aspirina a dosis bajas, han demostrado disminución de las complicaciones relacionadas con el aneurisma. Existen dos formas de reparar un AAA la cirugía abierta y la cirugía endovascular. La elección de una técnica u otra depende de varios factores que incluyen la localización y anatomía del aneurisma, la edad del paciente y la función renal, cardiaca y respiratoria que podrían aumentar el riesgo en la cirugía endovascular en unos casos y en la cirugía abierta en otros. El conocimiento de ambas técnicas permite al Cirujano Vascular elegir la más adecuada en cada caso.
Cirugía abierta de los AAA
Esta técnica comenzó a implantarse en los años cincuenta (Dubost) y consiste en sustituir el segmento de aorta dilatado por un tubo sintético ( prótesis de Dacron habitualmente) a través de una laparotomía, es decir, abriendo el abdomen. En todos los pacientes sometidos a una reparación abierta de un AAA se debe estratificar el riesgo de la misma mediante un estudio de riesgo cardiológico y valorar la función repiratoria. La mortalidad de esta cirugía realizada por cirujanos con amplia experiencia es del 1 %. Aunque el postoperatorio suele ser algo más molesto que en la cirugía endovascular los resultados a medio y largo plazo de esta técnica son muy buenos y están contrastados ampliamente en la literatura médica.


Aneurisma de aorta abdominal : segmento de aorta dilatada con trombo en su interior.


Aneurisma de aorta abdominal: segmento de aorta dilatada con trombo en su interior

Sustitución del segmento dilatado por una prótesis de Dacron.

Sustitución del segmento dilatado por una prótesis de Dacron.



Cirugía endovascular de los AAA

Esta técnica comenzó a utilizarse en la década de los noventa (Parodi) y supone un gran avance en el tratamiento de los aneurismas de aorta, sobre todo, en aquellos casos donde el riesgo general del paciente desaconseja la cirugía abierta. Consiste en el implante de una prótesis a través de cateteres insertados en las arterias femorales. La principal limitación de esta técnica es la anatomía del aneurisma y el estado de las arterias femorales dado que para asegurar una correcta exclusión del AAA deben cumplirse una serie de requisitos anatómicos que se valoran mediante programas de ordenador diseñados con tal propósito. El postoperatorio con esta técnica es más corto que con la cirugía abierta, sin embargo los controles se deben realizar con más frecuencia dado que la posibilidad de complicaciones a medio plazo es superior. La principal complicación es la fuga( sangre que circula en el saco aneurismático entre la pared de la aorta y la endoprótesis ) y que podría condicionar el crecimiento del aneurisma, la mayoría de las fugas presentan una evolución favorable y se resuleven espontáneamente al cabo de poco tiempo.
En casos excepcionales, en los que la anatomía y localización del aneurisma no son los habituales ( por debajo de las arterias renales) si no que también están afectadas las arterias renales o las arterias mesentérica superior y tronco celíaco ( que llevan sangre a los intestinos, higado y bazo) se confeccionan prótesis a medida tras un estudio minucioso de la anatomía del aneurisma que permiten excluir el aneurisma manteniendo el correcto funcionamiento de las arterias citadas más arriba, son las endoprótesis fenestradas.


Imagen de TAC con contraste que muestra la dilatación de la aorta infrarrenal


Imagen de TAC con contraste que muestra la dilatación de la aorta infrarrenal.

Reparación endovascular del AAA mediante la colocación de una endoprótesis a través de las arterias femorales


Reparación endovascular del AAA mediante la colocación de una endoprótesis a través de las arterias femorales.


Bibliografía

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Imagen de TAC con contraste que muestra la dilatación de la aorta infrarrenal.