La isquemia crónica de extremidades inferiores o enfermedad arterial periférica es una forma de presentación de la arteriosclerosis que consiste en el depósito de placas de ateroma en la pared de las arterias de las piernas lo que condiciona un estrechamiento de las mismas y en consecuencia un déficit en el aporte de sangre a los grupos musculares de las extremidades inferiores.
Factores de riesgo
Es más frecuente en varones mayores de 70 años y los factores de riesgo de esta enfermedad son los de la arterioesclerosis. Ser fumador es el factor más importante para su desarrollo de tal manera que el abandono de este hábito se asocia con una rápida disminución de los síntomas iniciales y de la progresión de la enfermedad. También son factores de riesgo la Diabetes Mellitus, la hipertensión arterial y el aumento de colesterol. La concurrencia de varios de estos factores aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad.
Síntomas
Aunque en etapas iniciales los pacientes están asintomáticos a pesar de tener lesiones en las arterias, el síntoma más conocido es la claudicación intermitente (clásicamente la enfermedad de los escaparates) : el ejercicio condiciona un aporte deficiente de oxigeno a los músculos, aparece dolor ( en pantorrillas o glúteos dependiendo de la localización de la lesión arterial) y obliga a detenerse. El dolor aparece ante una distancia determinada siendo ésta inferior cuando se trata de caminar en subida. Cuando la obstrucción se hace más grave o afecta a varios niveles se entra en una isquemia crítica que inicialmente se manifiesta como dolor en reposo ( dolor que aparece cuando el paciente está tumbado y mejora cuando el paciente se sienta) y en la siguiente fase aparecen lesiones isquémicas: heridas que no cicatrizan o necrosis de los dedos, ante esta situación es necesario realizar un tratamiento de revascularización porque hay una amenaza importante de pérdida de extremidad.
Diagnóstico
Para el diagnóstico una historia clínica detallada y un examen físico vascular pueden orientar de manera muy fiable sobre la localización de la obstrucción arterial. Entre las pruebas diagnósticas a realizar están el índice tobillo/brazo(I T/B) que se realiza mediante un Doppler arterial y mide la posible diferencia entre la presión de la sangre en los brazos y las piernas. En caso de que haya obstrucciones arteriales en las piernas el I T/B es inferior a 0.9. Otra prueba que localiza de manera fiable las lesiones es el Ecodoppler arterial y la prueba indicada cuando es necesario revascularizar la extremidad es la arteriografía que consiste en pinchar una arteria e inyectar contraste con lo que se obtiene una fotografía de todas las arterias de la pierna y se localizan las obstrucciones lo que permite planificar la mejor técnica para restablecer el flujo sanguíneo en la extremidad. En estos pacientes también se ha de descartar estenosis carotídea mediante la realización de un Ecodoppler de troncos supraórticos.

Tratamiento
En general todos los pacientes con isquemia arterial de extremidades inferiores deben tener un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y recibir tratamiento con fármacos antiagregantes. El tratamiento específico de la obstrucción arterial depende de los síntomas que presente el paciente: si está en fase de claudicación intermitente el control de factores de riesgo, fundamentalmente dejar de fumar y caminar cada día, en general son suficientes para frenar la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas. Si los síntomas son el dolor en reposo o las lesiones isquémicas es necesario restablecer el flujo arterial lo que se puede realizar dependiendo de la localización y características de las lesiones mediante técnicas endovasculares a través de una dilatación de las lesiones y la colocación de un stent en el segmento arterial afectado o bien mediante la realización de un bypass que consiste en llevar sangre mediante un conducto( que puede ser de material protésico o una vena del paciente, generalmente la vena safena interna) desde una arteria sana por encima de la lesión hasta una arteria por debajo de las lesiones arteriales.


Imagen de arteriografía que muestra bypass con vena safena a arteria tibial anterior.

Imagen de arteriografía que muestra bypass con vena safena a arteria tibial anterior.