• Cirugía hepática. Ablación de tumores por radiofrecuencia.

  • Perfusión de extremidades con TNF y Melfalan en el tratamiento de Melanomas en transitoy Sarcomas de extremidades.

La perfusión aislada de la extremidad (ILP) provee un excelente control local y previene la amputación en tumores avanzados de las extremidades, usada en forma paliativa disminuye significativamente las complicaciones locales de la enfermedad no controlada (dolor, sangrado, sobreinfección) con impacto positivo en la calidad de vida.

Material y Métodos: El procedimiento consiste en la disección de los vasos principales de la extremidad, seguido de la canulación de los mismos y conexión a un aparato de perfusión. Todas las perfusiones se desarrollaron en hipertermia, a una temperatura de 39 º C, con TNFα (90') y melfalán (60').

Conclusiones: La ILP con TNF, melfalán e hipertermia es un procedimiento muy eficaz para conseguir el control local y prevenir la amputación del miembro afecto, con el impacto curativo o paliativo consiguientes.

Introducción.
Los sarcomas de partes blandas constituyen un grupo heterogéneo de tumores malignos con origen en los tejidos mesenquimales. Su incidencia es relativamente baja (1,8 casos por 100000 personas/año).

El grado tumoral, la profundidad y el tamaño son los factores pronósticos más importantes, tumores > 5cm y grado III tienen un alto índice de fracaso terapéutico (>60%). El tratamiento inicial se basa en extirpación quirúrgica con márgenes amplios y/o radioterapia. Los factores pronósticos desfavorables son márgenes positivos, recurrencia local y localización en extremidades inferiores [1-3]. Las tasas de respuesta a la quimioterapia sistémica son bajas, oscilando entre el 20 y 40%. Los agentes más activos en primera línea son adriamicina e ifosfamida.

El melanoma es un tumor maligno originado de los melanocitos, células derivadas de la cresta neural, con un comportamiento muy agresivo. Después de un tratamiento quirúrgico con márgenes apropiados, entre el 5 y el 18% de los melanomas de alto riesgo (Breslow > 2 mm, presencia de ulceración, ganglios positivos o recurrentes) desarrollarán lesiones en tránsito durante su evolución [4]. La tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 5 años en pacientes afectos de melanoma estadio III tratados con amputación oscila entre el 25 y el 33% [5,6].

Actualmente existen diferentes terapias para el tratamiento de las lesiones en tránsito del melanoma: electroquimioterapia, radioterapia, ablación con láser de dióxido de carbono, terapias intralesionales (BCG, interleukina-2, interferón, TNFerade....).

En un intento de controlar la enfermedad locorregional se desarrolló en los EEUU la técnica de perfusión de extremidades. Fue utilizada por primera vez por Creech y cols. en 1958 [5,7].

La ILP está indicada en el melanoma localmente avanzado (metástasis en tránsito, tumores voluminosos, multicéntricos e irresecables) y en sarcomas de partes blandas, como tratamiento único o asociado a otras modalidades [8-12]. Permite utilizar concentraciones de quimioterapia o agentes biológicos 15-25 veces mayor de las que se pudieran usar por vía sistémica [10,13].

La hipertermia por sí misma produce citotoxicidad sobre las células tumorales [5,13]. En los vasos tumorales neoformados ocasiona estasis y disminución del flujo, provocando daños intrínsecos en los tejidos tumorales [5,10]. Su empleo concomitante en la ILP aumenta la eficacia de los agentes antitumorales, aumentando la tasa de respuestas.

Método.
Tras el diagnóstico histológico, a todos los pacientes se les completa la estadificación con PET-CT, RMN cerebral y angioTAC o angiografía, para tener una mayor información del estado del miembro afecto. A los motivos de exclusión habituales en cirugía de alto riesgo, se añade la presencia de enfermedad cerebral no controlada por la necesidad de anticoagulación sistémica.

Tras el diagnóstico histológico, a todos los pacientes se les completa la estadificación con PET-CT, RMN cerebral y angioTAC o angiografía, para tener una mayor información del estado del miembro afecto. A los motivos de exclusión habituales en cirugía de alto riesgo, se añade la presencia de enfermedad cerebral no controlada por la necesidad de anticoagulación sistémica.

La ILP se realiza en quirófano. Se inicia con la disección de los vasos iliacos, femorales o poplíteos en el caso de que la lesión se localice en los miembros inferiores, dependiendo la altura del abordaje de la ubicación de las lesiones en el caso de los sarcomas; y en los vasos axilares cuando se localizan en miembro superior. Se ligan los vasos colaterales y se insertan cánulas dentro de la arteria (Bardic 16-18 F) y en la vena (Portex 6-8 mm). Ambas cánulas son conectadas al circuito extracorpóreo con oxigenador (Performer; Medtronic®).. Se coloca un torniquete alrededor de la base de la extremidad para el completo aislamiento de la circulación sistémica [11,14] y se inyecta 99Tc-albúmina micro-coloide (Vasculocis®) [15] en el circuito de perfusión para la monitorización de fugas.

Una vez comprobada la ausencia de fugas desde el circuito de la extremidad hacia la circulación sistémica mediante una sonda de detección gamma colocada en el precordio [15] y conseguida la hipertermia moderada (38.5ºC), controlada mediante los termómetros subcutáneos e intramuscular, se administran los fármacos. La dosis de TNF-α utilizada es de 3 mg para la extremidad superior y 4 mg para la extremidad inferior durante 30 minutos. Transcurridos los mismos se administra melfalán (13 mg /L de volumen del miembro superior y 10 mg/L de volumen del miembro inferior). Se mantiene la perfusión durante 60 minutos adicionales, salvo incidencias que obliguen a la interrupción del procedimiento.

La secuencia de administración descrita potencia el efecto conjunto de ambos fármacos, aumentando la eficacia del melfalán por los cambios en la microcirculación de las lesiones tumorales inducidos por el TNF y la hipertermia [5].

Finalizada la perfusión, se infunde la extremidad con abundante suero fisiológico, se retiran el torniquete y las cánulas, se comprueba la hemostasia y los vasos sanguíneos son reparados.

Discusión.
El tratamiento actual del melanoma localmente avanzado presenta diferentes posibilidades. La radioterapia se ha usado como tratamiento adyuvante después de la resección de la lesión primaria o nódulos metastásicos regionales, para el control de la enfermedad y prolongación de la supervivencia a pacientes que no son candidatos a cirugía o quimioterapia regional. Utilizada en forma paliativa se ha demostrado un porcentaje de respuesta entre el 60-79% en estadio III. Los regimenes de hipofraccionamiento con altas dosis presentan mejores resultados, con supervivencias entre 2 y 8 meses [16-17].

En pacientes con melanoma y sarcoma se han utilizado otras terapias locales. La electroquimioterapia consiste en la aplicación de impulsos eléctricos de alta intensidad que generan poros en la membrana celular y permiten que puedan entrar selectivamente citostáticos previamente administrados. Produce vasoconstricción local (<24 h) que permite que el fármaco permanezca mayor tiempo dentro del tejido. Puede ser usado en áreas previamente irradiadas o prefundidas (figura 3) Permite mejorar la calidad de vida en pacientes con lesiones sangrantes y dolorosas. Las molestias más comunes son irritación en el sitio de la inyección y sensación de electroshock [17].

Para lesiones pequeñas y numerosas, se ha utilizado la ablación con láser de dióxido de carbono. Se puede realizar en forma ambulatoria con anestesia local y puede repetirse el procedimiento. Las heridas curan en 6 semanas aproximadamente. Se puede combinar con otras terapias regionales [17].

En cuanto a las diferentes terapias intralesionales, el uso de BCG (Bacilo de Calmette-Guérin) se ha abandonado por elevada morbilidad y sin beneficios en la supervivencia; la interleukina 2 y el interferón han inducido respuestas, de intensidad y duración variables [18]. El TNFerade es un gen de TNFα insertado en un adenovirus mitigado por radiación y quimioterapia. Se utiliza por vía intralesional para disminuir su toxicidad. Tiene sinergismo con la radiación aumentando sus efectos, sin aumentar el daño tisular [19,20].

La quimioterapia sistémica presenta bajos porcentajes de respuesta (entre el 11 y 17% para metástasis a distancia). Es una opción a considerar en pacientes que no sean candidatos a ILP [17].

La ILP permite el tratamiento selectivo de la extremidad afecta con altas dosis de citostáticos y/o agentes biológicos, favoreciendo la respuesta y evitando la aparición de efectos sistémicos. La hipertermia es citotoxica per se y produce una dilatación capilar en tejido tumoral que aumenta hasta 6 veces el flujo. La utilización del TNF en combinación con melfalán ha sido extensamente estudiada en melanoma y sarcoma de las extremidades localmente avanzado o irresecable [21-23]. Su uso fue aprobado en Europa en el año 1998 gracias a un estudio multicéntrico [11,24]. El TNF actúa sinérgicamente con el melfalán produciendo una mayor respuesta inflamatoria peritumoral, incrementando la permeabilidad vascular tumoral y prolongando los efectos del quimioterápico [5,25]. El control de la enfermedad loco-regional puede convertir un tumor irresecable en resecable y reduce el porcentaje de recidiva local; permite la conservación de la extremidad en programas curativos o paliativos (figura 5); disminuye significativamente las complicaciones locales de la enfermedad no controlada, como el sangrado o la sobreinfección, con un marcado impacto en la calidad de vida [26,27].

En aquellos pacientes en los que ha fallado la primera perfusión, es factible repetir el procedimiento con un alto porcentaje de respuestas y prolongación del intervalo libre de enfermedad, con una toxicidad moderada [5,28,29].

Actualmente se está analizando la expresión de EMAP II en las biopsias de melanoma para predecir las respuestas completas a la ILP [30].

Al tratarse de una terapia local no se observa un impacto en la supervivencia global del paciente que depende de los factores pronósticos de su enfermedad.
La morbilidad está relacionada con los efectos locales de la quimioterapia y la hipertermia que va desde el eritema leve a la epidermiolisis o la amputación. Una toxicidad mayor que el grado II no está relacionada con una mayor respuesta [31].

La ILP con TNF y melfalán en la experiencia de los diferentes centros que la realizan consigue unas respuestas globales superiores al 80% y se evita la amputación de alrededor del 87% de los miembros perfundidos [10,32,33]. Los resultados aquí referidos (93.4% de respuestas globales, 86.7% de amputaciones evitadas) son equiparables a los de la literatura.

Conclusiones.
La ILP con TNF, melfalán e hipertermia en melanoma y sarcomas en extremidades es una opción de tratamiento de probada eficacia, no sólo en términos de respuesta sino en mejor calidad de vida y conservación de la extremidad.

Requiere un equipo interdisciplinar que tenga a su alcance la infraestructura adecuada y haya superado el proceso de acreditación.

La experiencia de la Plataforma de Oncologia reproduce los resultados de la literatura, siendo un programa de aplicación habitual en pacientes candidatos, propios o referidos.


  • Electroquimioterapia para el tratamiento de tumores cutáneos no operables.

  • Radioterapia intraoperatoria en el tratamiento del cáncer de mama, tumores retroperitoneales, recto, páncreas, grástricos, etc.

  • Terapia 'ONE STEP' en cáncer de mama temprano.

El objetivo primario del abordaje quirúrgico inicial del cáncer de mama temprano es en general común, y debe ser la extirpación de la enfermedad macroscópica con márgenes libres (R0) y la adecuada estadificación axilar.

Es conveniente revisar en forma permanente las estrategias en el abordaje inicial del cáncer de mama temprano que comprenden la llamada 'terapia ONE STEP'. Protocolos que buscan optimizar los procesos de coordinación multidisciplinaria para un mejor resultado, anticipando dificultades y posibles complicaciones. La Unidad de Mama del Hospital Quirónsalud Torrevieja se esfuerza por estar al día con los adelantos científicos y tecnológicos y por poner a disposición de los pacientes todos los elementos necesarios para un adecuado control de la enfermedad.

Nuestro objetivo es lograr que la paciente que se interviene por un cáncer de mama temprano salga del quirófano con su enfermedad controlada, adecuadamente estadificada y con el mejor resultado estético posible.

Toda paciente diagnosticada con patología mamaria es derivada a la Consulta de la Unidad de Mama.

La experiencia actual de la Unidad de Mama del Hospital Quirónsalud de Torrevieja y Hospital Quirónsalud San Carlos de Murcia es de más de 400 pacientes valorados. En la mujer con cáncer de mama temprano (estadios 0-IIA) toda la enfermedad se limita a la mama o a la mama y a los ganglios linfáticos regionales y el proceso resulta potencialmente curable.

Gracias a este camino recorrido podemos afirmar que la revolución del desarrollo tecnológico en histopatología, inmuno-histoquímica y biología molecular diferencia tantos cánceres de mama como pacientes y en consecuencia el tratamiento del cáncer de mama tiene que individualizarse y debe diseñarse 'a la medida'.

Valoraciones iniciales.
1. Consulta senológica inicial por Cirujano Mastólogo. Elaboración de la Historia Clínica senológica. Anamnesis y examen físico completo complementada según el caso por Medico Nuclear, Radioterapeuta y Psico-oncólogo
2. Fotografías mamarias de frente - oblicuas laterales
3. Mamografía digital en proyecciones craneo-caudal y oblicuas
4. Ecografía mamaria y axilar de alta resolución bilateral
5. Biopsia con aguja gruesa del nódulo sospechoso y PAAF de cualquier ganglio axilar sospechoso con presencia del patólogo.
6. Análisis preoperatorios (Radiografía de tórax, electrocardiograma, Analítica completa, marcadores tumorales)
7. Valoración por anestesia
8. Estudio de bloques de parafina o de placas histológicas por nuestros patólogos cuando la paciente procede de otro hospital.
9. Biopsia estereotáxica de las micro-calcificaciones. Marcaje con clips de área de micro-calcificaciones biopsiadas
10. Caracterización biológica del tipo de tumor con análisis inmuno-histoquimico (RE, RPg, Ki67, HER2, FISH, LVI, grado.
11. Resonancia magnética con coil de mama y análisis de curvas biodinámicas, medición del volumen tumoral y del volumen mamario. Valoración del compromiso por segmentos mamarios
12. TAC toraco-abdominal para estadificación.
13. Reunión multidisciplinaria y propuesta de intervención quirúrgica
14. Firma de consentimientos informados para los procedimientos quirúrgicos oncológicos y reconstructivos
15. Indicación de los test BRCA1 y BRCA2 en pacientes con sospecha de enfermedad genética o alto componente familiar (previa valoración por consulta de consejo genético).

De esta forma nos aseguramos de que la paciente debe llegar a la cirugía perfectamente estadificada. Conociendo exactamente que tipo de extirpación se le va a realizar y que tipo de reconstrucción se empleará.

Técnicas preoperatorias.
1.Mapeo linfático del ganglio centinela con técnicas de Medicina Nuclear
2.ROLL y SNOLL ecográficos en tumores no palpables visibles por ecografía
3.Colocación de arpón por estereotaxia en microcalcificaciones agrupadas
4.Mapeo linfático de la cadena mamaria interna en pacientes con tumores de cuadrantes internos

Técnicas Quirúrgicas.
1. Filmación de los procedimientos
2. Utilización de ecografía intra-operatoria y de alternativas técnicas para la prevención de deformidades originadas en cada segmento mamario:

  • Segmento I (lateral) : remodelación del defecto mediante la movilización del tejido del polo superior ; movilización medial del CAP con patrón circular o Mamoplastia lateral.
  • Segmento II (superior): Incisión periareolar, remodelación del defecto con tejido local o Round Block, mamoplastia horizontal o mamoplastia vertical.
  • Segmento III ( infraclavicular): Incisión periareolar, Incisión no visible en segmento II, acceso axilar en tumores próximos a la axila, o mamoplastia vertical con movilización de tejido al segmento III.
  • Segmento IV (medial superior): Incisión periareolar o inframamaria, remodelación del defecto mediante la movilización de tejido del polo superior o mamoplastia vertical con movilización de tejido al segmento IV.
  • Segmento V (medial inferior): Incisión infra-mamaria, remodelación con colgajo adipofascial o mamoplastia de rotación inferior o mamoplastia vertical.
  • Segmento VI ( inferior) : mamoplastia vertical, remodelación con colgajo adipofascial.
  • Segmento VII ( infra-mamario): Incisión Infra-mamaria o colgajo adipofascial o mamoplastia vertical.
  • Segmento VIII (central): Cuadrantectomia central y remodelación local o mamoplastia vertical con o sin reimplantación del CAP.

3. Mastectomía cuando procede en tumores multi-centricos o con extenso componente intraductal. Preferimos abordajes conservadores de piel o de piel y CAP.
4. Envío de piezas debidamente marcadas y orientadas al patólogo para valoración intraoperatoria de márgenes.
5. Radiografía del espécimen quirúrgico ante la presencia de microcalcificaciones o ecografía del espécimen en tumores no palpables.
6. Incisión axilar, identificación con la ayuda de la sonda gamagrafica y con la presencia en el quirófano del Medico Nuclear y escisión de los ganglios centinelas señalados en la gamagrafia preoperatoria
7. Analisis intra-operatorio del ganglio centinela por parte de Anatomía Patologica.
8. Respuestas de estudios intraoperatorios por escrito (ganglio centinela, tamaño tumoral y valoración de márgenes). Si el ganglio es positivo nuestra conducta es el vaciamiento axilar completo de los 3 niveles de Berg con conservación del músculo pectoral menor, el paquete vasculo-nervioso toracodorsal y el nervio toracico largo de Bell.
9. Radiografía del espécimen de vaciamiento axilar (axilograma). Útil en la valoración de adenopatías sospechosas y en el conteo del número de ganglios axilares extirpados
10. Con la confirmación de márgenes negativos y ganglio centinela negativo en los casos indicados procedemos a Radioterapia intraoperatoria con los protocolos de Milan y de Salzburgo utilizando nuestro acelerador lineal de electrones Mobetron Intraop
11. En los casos que harán radioterapia externa: marcación de márgenes quirúrgicos con clips de titanio que servirán como guías para la administración del boost de radioterapia en el lecho tumoral
12. En casos de mastectomía recomendamos la reconstrucción inmediata con expansor/prótesis, o con colgajos gran dorsal + prótesis, TRAM o DIEP
13. Según el caso puede o no proponerse alguna técnica de simetrización mamaria que puede realizarse durante el mismo procedimiento quirúrgico.

Duración de la Hospitalización.
La duración de la hospitalización es generalmente de 24 a 48 horas dependiendo del tipo de intervención que se haya realizado (mas corta en tumorectomias y cuadrantectomias con ganglio centinela, mas larga en mastectomía y en vaciamientos axilares) y de la necesidad o no del uso de drenajes.

Recomendaciones postoperatorias.
Al alta hospitalaria se entrega un informe detallado que incluye las pruebas realizadas, el tipo de intervención y las recomendaciones de tratamiento que en general se refieren a las curas diarias de la herida quirúrgica con antiséptico, el uso de un sujetador deportivo ajustado sin aros o de la faja torácica superior de mastectomía, el empleo de analgésicos y la recomendación de solicitar una cita de control por consultas externas.

Controles postoperatorios.
Normalmente se realiza la primera cura una semana después de la intervención, se revisan las heridas, se retiran drenajes y se drenan colecciones de suero (seromas) cuando están presentes. Se discutirán también en los controles los informes de anatomía patológica y la posible necesidad de tratamiento oncológico adyuvante. En pacientes que han realizado vaciamiento axilar es necesario empezar en este periodo una terapia de linfo-drenaje y de rehabilitación del hombro.

Una vez la herida ha cicatrizado la paciente continua su tratamiento adyuvante por parte de Oncología y/o Radioterapia según las características biológicas del tumor, la edad de la paciente y la estatificación patológica de la enfermedad.