Lesions del maneguet rotador
La inflamació i el trencament dels tendons del maneguet rotador són la causa més freqüent de muscle dolorós, especialment a partir de pacients de mitjana edat.
"Per damunt dels 60 anys, un 15-20% de la població tindran un trencament del tendó supraespinós"
El maneguet Rotador (manguito rotador) és un grup format per quatre músculs que envolten el cap de l'húmer; aquests són el Supraespinós, Infraespinós, Redó Menor i Subescapular i assisteixen en la funció d'elevar el braç i en les rotacions.
Les lesions del maneguet rotador es produeixen fonamentalment de dues formes, de manera traumàtica després d'una caiguda o un esforç, o bé, el més habitual, amb el pas dels anys per deterioració progressiva. Especial atenció cal prestar als pacients majors que pateixen una luxació de muscle perquè en més de la meitat dels casos es produeix una avulsió o esquinçament dels tendons que exigirà procedir a la seua reparació amb major probabilitat.
En pacients joves, els problemes del maneguet són més prevalent en esports de llançament com el tennis, beisbol i algunes disciplines de l'atletisme; igualment poden donar-se en esports d'alçament o derivat de l'entrenament amb pesos i per descomptat en cas de traumatismes d'alta energia o tracció brusca. Les professions d'esforç, sobretot en el sector serveis, desencadenen amb més freqüència problemes de maneguet rotador de manera prematura.
Els símptomes del maneguet rotador són molt característics, sol ocasionar un dolor amb l'activitat irradiat a la cara lateral o anterior del muscle, i que desperta a la nit; en el cas dels trencaments, es pot acompanyar de crepitació i pèrdua de força.
Cal distingir entre la simple inflamació i el trencament del tendó. La inflamació, denominada Tendinopatía, generalment es resoldrà amb tractament conservador, el trencament no obstant això no sol comportar-se tan favorablement; Respecte als trencaments, aquestes poden ser de grossària parcial o de grossària completa; aquestes últimes tenen més risc de progressió. Curiosament el grau de dolor i incapacitat no està en relació directa amb el tipus o grandària de la lesió en tots els casos; així doncs, podem trobar-nos pacients amb trencaments complets asimptomàtics, i viceversa, pacients amb lesions parcials amb gran dolor i dificultat.
Una pregunta habitual és si la lesió prevaldrà o té possibilitats de cicatritzar de manera espontània. La veritat és que una vegada es danya el tendó, aquest ja no cicatritza, encara que si podem fer millorar els símptomes en molts casos. L'altra gran pregunta per part dels més esportistes és si poden empitjorar la grandària del trencament. La veritat és que no hi ha una evidència concreta sobre aquest tema, però sí que s'ha observat que més del 50% dels pacients amb trencaments complets de maneguet rotador, aquestes progressaran en els següents dos anys i també augmenta la probabilitat d'acompanyar-se de dolor i limitació. Per tant, sembla prudent vigilar la progressió d'aquestes lesions i fins i tot tractar-les quirúrgicament abans que hi haja una major retracció que dificulti posteriorment la seva reparació.
L'especialista és qui ha de determinar mitjançant l'examen físic i les proves d'imatge, en particular ressonància nuclear magnètica (RNM) o Ecografia, el tipus i abast de la lesió, així com descartar el mal d'altres estructures del muscle que poden simular els mateixos símptomes.
La base del tractament conservador inclou repòs actiu, discontinuïtat en els esforços que van originar els símptomes i un programa d'exercicis de re-centralització del cap humeral, enfocat a treballar els músculs del maneguet rotador i l'escàpula. Les infiltracions poden ser eficaces també a disminuir el nivell de dolor i millorar la tolerància al programa d'exercicis, però no produiran regeneració de la lesió.
"Si el maneig conservador no funciona el tractament quirúrgic és especialment eficaç en aquesta patologia"
Cada situació ha d'analitzar-se de manera individual, però s'admet que davant un trencament d'un o més tendons del maneguet per davall dels 50-60 anys hi ha indicació de reparació. Per damunt dels 70 anys el tractament quirúrgic està més discutit, però es poden obtenir igualment excel·lents resultats, encara que en una lleugera menor proporció. Un recent estudi amb 1600 pacients que va analitzar el percentatge de curació per grups d'edat en trencaments de grandària mitjana va determinar que les probabilitats d'èxit de la reparació eren del 95% en pacients de 50 a 60 anys, però fins i tot en majors de 80 anys la taxa de curació era pròxima al 65%; és a dir, quan el tractament conservador fracassa, la intervenció en mans especialitzades té una elevada taxa de curació.
El tipus de cirurgia es pot fer via artroscòpica, utilitzant una cambra i xicotets accessos de menys d'1 cm denominats portals; s'introdueixen ancoratges reabsorbibles en os que porten uns fils que en passar-los pel teixit retornen el tendó a la seva posició original cobrint el cap humeral. A vegades el tendó pot estar molt retret i no és possible retornar-lo a la seva petjada; aquestes situacions són especialment delicades i requereixen de major experiència i de l'ús de tècniques més complexes com les transposicions o empelts, d'ací la importància de no tractar els trencaments massa tard quan ja s'ha instaurat atròfia grassa a nivell del múscul.
Respecte a la rehabilitació postoperatòria en general es manté el braç immobilitzat en cabestrell, aproximadament de 4 a 6 setmanes. A partir d'aqueix moment es va progressant en la mobilitat i en la força, aconseguint un nivell d'activitat pròxim a la normalitat entre els 4 i 6 mesos en funció del pacient.
