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Blog del Servicio de Oftalmología del Hospital Rey Juan Carlos

  • Hablemos del estrabismo

    El estrabismo es uno de los principales grupos de patologías oftalmológicas que podemos ver en nuestras consultas. A pesar de la creencia habitual de que es un problema ligado a la población infantil, existen formas de estrabismo que también pueden verse en adultos, o bien porque lo presenten desde la edad infantil, o bien porque aparezcan en esta etapa de la vida. En la presente entrada al blog comentaremos algunas de las principales formas de estrabismo y sus consecuencias para la visión, así como alguna forma de detectarlo en casa para poder acudir a una revisión oftalmológica en caso de que alguien de tu familia pudiera presentarlo.

    2022 05 04 Hablemos del estrabismoImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 05 04 Hablemos del estrabismo

    ¿Qué es el estrabismo?

    Consiste en una falta de alineamiento normal de los dos ojos, lo cual puede suceder de forma continua, o desencadenarse en alguna posición de la mirada o presentarse de forma latente y ponerse de manifiesto cuando se está más cansado. Según la edad de aparición y sus causas, puede o no generar visión doble, y en niños es una de las principales causas de ojo vago, de lo que ya habíamos hablado previamente en otro post de nuestro blog.

    ¿Cómo se manifiesta el estrabismo en la infancia?

    En los primeros meses de vida el desarrollo oculomotor todavía no está adecuadamente desarrollado, por lo que nos puede dar la sensación de que un recién nacido o lactante de hasta 6 meses tuerce un ojo, siendo realmente normal. A partir de esa edad, hay estrabismos que ya se manifiestan de una forma continua (estrabismos congénitos, sobre todo "hacia dentro"), y otros empiezan a ponerse de manifiesto con el crecimiento, sobre todo aquellos asociados a defectos de graduación altos como la hipermetropía. Estos últimos, pueden responder al uso de gafa correctora (estrabismos acomodativos) para poder alinear los ojos durante su uso, y que la visión se desarrolle en ambos ojos por igual. Un problema fundamental en los estrabismos de la infancia es que típicamente el cerebro suele anular (supresión) la visión del ojo que se tuerce, lo que puede generar un ojo vago si no se corrige a tiempo, y la visión estereoscópica o en 3D se suele ver comprometida. Dicha corrección será de menos a más invasiva, o bien con gafa si se asocia a un defecto refractivo importante, o bien con cirugía o toxina botulínica en casos más complejos. Es importante en niños diferenciar un estrabismo real de un falso estrabismo o pseudoestrabismo, generalmente producido por alteraciones en la forma del párpado que hace dar la sensación de que el niño "esconde" o tuerce el ojo en determinadas posiciones de la mirada.

    ¿Cómo se manifiesta el estrabismo en el adulto?

    El en adulto existen un grupo de estrabismos que suceden de forma más o menos brusca y aguda, relacionados con las llamadas "parálisis oculomotoras". En estas patologías, el "cable" (nervio o par craneal) que activa un determinado músculo ocular puede dejar de transmitir el impulso nervioso a dicho músculo, que pierde fuerza, haciendo que el músculo contrario se contraiga "de más" y desvíe el ojo. En estos casos, la desviación ocular no es igual en las diferentes posiciones de la mirada, por lo que el paciente que las sufre suele girar la cabeza o el cuello para evitar la posición de desviación máxima (tortícolis de causa ocular). Dado que estos estrabismos aparecen de repente, es típica la presencia de visión doble binocular, esto es, con los dos ojos abiertos, pero que desaparece al tapar un ojo. Este tipo de estrabismo por parálisis oculomotora puede tener un origen vascular, parecido a los ictus o accidentes cerebrovasculares, por lo que de sospecharse su presencia es importante llevar a cabo una exploración neurológica completa. Otros estrabismos que pueden ponerse de manifiesto en el adulto corresponden a descompensaciones de estrabismos latentes que no habían dado la cara hasta ese momento, y debutan en la edad adulta, pudiendo o no ocasionar visión doble. Por último, cuando un ojo no ve por alguna patología sobrevenida como un desprendimiento de retina no resuelto o un traumatismo ocular grave, o cuando no ha visto nunca (ambliopía), la tendencia natural es a que se desvíe (típicamente hacia afuera), y en estos casos no se ve doble

    ¿Tiene tratamiento el estrabismo?

    Como hemos comentado, depende del tipo de estrabismo y su edad de aparición. Hay estrabismos en los que los ojos pueden alinearse gracias al simple uso de gafas correctoras. Otros mejoran con ejercicios o terapia visual (por ejemplo, los estrabismos divergentes de algunos niños con insuficiencia de convergencia), y algunas paresias o parálisis oculomotoras pueden resolverse de forma espontánea. Para casos más graves, pueden realizarse cirugías que alinean los dos ojos, aunque no en todos los casos se consigue que ambos ojos funcionen de forma coordinada a pesar de estar "rectos".

    ¿Cómo puedo saber si alguien de mi familia tiene estrabismo?

    En niños una forma de ver si hay alguna forma de estrabismo infantil es comprobando los reflejos que hace una luz sobre las pupilas, por ejemplo, el flash de una cámara de fotos. Si en una foto con el niño mirando de frente vemos que ambos reflejos caen más o menos en el mismo punto de la pupila, los ojos probablemente estén rectos, mientras que, si en uno está en la pupila y el otro aparece desviado hacia el iris o la esclera (la parte blanca del ojo), debemos sospechar estrabismo. Dado que en los estrabismos infantiles típicamente el cerebro "anula" la visión del ojo desviado, otra forma de sospecharlo es tapar alternativamente un ojo y otro (como con un "parche de pirata") y ver si con uno de los dos ojos no protesta nada, ya que en ese caso podría implicar que con ese ojo no ve como debería, y es el orto ojo el director. En adultos, dado que el principal síntoma es la visión doble, si tu familiar se queja de este síntoma, y desaparece al ocluir uno u otro ojo, deberá solicitar atención oftalmológica.

  • Sobre el color de los ojos

    Querido lector,

    Seguro que alguna vez te has preguntado el motivo por el que cada persona tiene los ojos de un color diferente, y te hubiera gustado tenerlos de otro color para parecer más atractivo o atractiva. Es cierto que el color de los ojos es un rasgo fenotípico que influye de una manera bastante significativa en los rasgos faciales de una persona, pero ¿sabías que en realidad todos tenemos los ojos azules? y también ¿sabes que existen estudios científicos serios para plantear escalas de color de ojos? Te contamos algunas de estas curiosidades en nuestro post de este mes.

    2022 01 17 Sobre el color de los ojosImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 01 17 Sobre el color de los ojos

    El color de los ojos está determinado por el color del iris, que es una estructura interna de nuestro ojo, el cual divide al segmento anterior del globo en cámara posterior y anterior, y cuya apertura central o pupila regula la mayor o menor entrada de luz al mismo, así como nos permite una mayor profundidad de foco cuando se hace muy pequeña (como en las cámaras de fotos profesionales). Su nombre proviene del griego Iris, que significa "arco iris" y responde a las variaciones de color que presenta, entre un azul muy claro y un marrón pardo muy oscuro. Estas variaciones en el tono dependen del diferente contenido de pigmento que está presente en el tejido conectivo del iris, consecuencia de la distinta variedad de melanocitos en el mismo. Como sabrás, los melanocitos son las células de no solo la piel sino también otras estructuras como el iris, que fabrican y contienen el pigmento marrón o melanina. Casi todos los humanos nacemos con un iris azulado al nacimiento a consecuencia de que la úvea o capa media del ojo aún no está pigmentada, y no es hasta los 3 a 6 meses de edad cuando el iris alcanza la pigmentación definitiva. Se ha visto que, aunque las células del epitelio pigmentario del iris estén adecuadamente pigmentadas, si el estroma iridiano carece de melanocitos, el iris adulto será azul; mientras que, en individuos albinos, dado que el epitelio iridiano no se pigmenta, éste aparece rosáceo, a consecuencia del reflejo rojizo del fondo de ojo.

    El rasgo de color de ojos viene determinado genéticamente, pero la idea de que se trata de una simple mezcla entre el color del progenitor paterno y materno es un error. Son varios los genes implicados en este rasgo, y aunque se ha querido buscar un patrón mendeliano "dominante-recesivo" en este factor, quizás sea un abordaje demasiado simplificado. Parece que en torno a un 75 por ciento de la variabilidad de color de ojos está explicado por los genes OCA2, en el cromosoma 15. Otros genes implicados pueden ser el MITF o el PAX6, sin que se sepa aún a ciencia cierta cuánto influye cada uno de ellos. Por este motivo, sigue siendo muy difícil predecir a priori si el nuevo pequeño de la familia sacará los ojos de mamá o de papá.

    Por último, y como curiosidad os diré que existen múltiples escalas científicas para clasificar el color de ojos. La primera de ellas data de 1843, desarrollada por Petrequin, y se basaba en 5 categorías: gris, azul, castaño (hazel en inglés), marrón y negro. Posteriormente se han publicado otras escalas, con hasta 24 categorías, basadas en por ejemplo la comparación de fotografías estandarizadas (Fraser, 2008), o con ojos de cristal pintados a mano con tintes desde el marrón más oscuro al azul más claro (clasificación de Rudolph Martin, antropólogo de 1903). La más reciente de las clasificaciones que he podido encontrar es de 2014, por Simionescu, que determina el color del iris basándose en 3 parámetros: el tono de la periferia, el del collarete (la parte del iris más próxima al reborde pupilar) y la presencia o ausencia de pecas o depósitos de pigmento (flecks en inglés). Actualmente los métodos más sofisticados para valorar el color de ojos se basan en sistemas computarizados automáticos, lo cual permite un estudio muy detallado en ambiente experimental, aunque son imposibles de utilizar en la práctica clínica diaria por sus elevados costes.

    La principal utilidad clínica de este sistema de escalas en el color de los ojos viene dada por los numerosos estudios en que se ha tratado de correlacionar el color del iris con la mayor predisposición para el desarrollo de determinadas enfermedades, tanto oculares (glaucoma, maculopatías, cataratas…) como sistémicas (diabetes, endometriosis o melanoma). Asimismo, y no menos importante, y dada la determinación genética del color de ojos, estas clasificaciones resultan especialmente útiles a los antropólogos e historiadores para conocer el origen de una población y las corrientes migratorias a lo largo de los siglos que llevaron a un determinado lugar a nuestros ascendentes

  • Alteraciones en la visión de los colores

    Probablemente te hayas preguntado alguna vez si ves los colores de la misma forma que lo hacen otras personas. La visión de los colores está determinada por un tipo de fotorreceptor (una célula nerviosa) presente en nuestra retina, conocida con el nombre de cono. Existen tres tipos de cono en función de la longitud de onda para la que son sensibles, concretamente los conos sensibles al rojo (65%), al verde (33%), y al azul (2%). Un adecuado número y distribución de estos conos en la retina permiten ver los colores de una forma normal (los sujetos que así lo hacen se conocen como tricrómatas), mientras que una alteración en los mismos puede hacer que una persona experimente una visión deficiente de los colores. La mayoría de estos defectos se encuentran en el eje rojo-verde, conociéndose como dicrómatas a los pacientes que no distinguen bien un tipo de color: protanopes aquellos que no reconocen bien el rojo, y deuteranopes, aquellos que no reconocen bien el verde. Un caso más raro es el de los tritanopes, cuyo problema con la percepción del color se haya en el eje azul-amarillo.

    2021 09 27 Alteraciones en la visión de los coloresImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 27 Alteraciones en la visión de los colores

    Sin embargo, un sujeto con deficiencia en la visión cromática puede no ser completamente ciego a un color, sino presentar dificultades para la percepción de algunos de sus tonos, hablándose entonces de protanomalías, deuteranomalías o tritanomalías respectivamente. Un tipo excepcional de alteración en la visión de los colores es la ceguera completa para los mismos, o acromatopsia.

    Los defectos congénitos en la visión del color son más prevalentes en el sexo masculino, afectando hasta un 8% de la población de este género, contrastando sin embargo con tan solo un 0,5% de las mujeres afectadas. Esto se debe a que los genes que influyen en la visión del color se encuentran en el cromosoma X, del que las mujeres tienen dos copias y los varones, solo una. También existen causas adquiridas para las discromatopsias, como puede ser la patología del nervio óptico, alteraciones degenerativas de la retina, o las propias cataratas.

    El principal problema de los sujetos que presentan alteraciones en la percepción de los colores radica en sus experiencias con el medio que les rodea. En niños puede generar problemas con el aprendizaje, y en adultos puede influir en cómo desempeñan ciertos trabajos, por ello en muchas pruebas físicas de acceso a diferentes empleos, como el de policía o piloto de avión, se evalúan específicamente estas capacidades. Algunas de las principales pruebas que pueden efectuarse en un paciente sospechoso de presentar una discromatopsia son las siguientes:

    • Test de láminas pseudoisocromáticas de Isihara. Es uno de los test más conocidos, en el que se presentan letras, números o formas sobre un fondo con la misma luminancia, descomponiendo el estímulo en un mosaico de manchas o puntos, isocromáticos con respecto al fondo, por lo que si el paciente lo detecta es únicamente por discriminación cromática. Tiene un gran potencial para la detección de defectos en el eje rojo-verde, pero su principal inconveniente es no detectar las anomalías del eje tritán, y la dificultad para determinar una mayor o menor gravedad de la discromatopsia detectada. Suele utilizarse como prueba de screening por su facilidad de aplicación en la práctica clínica
    • Test de ordenación de colores Farnsworth-Munsell. El test original consta de 85 fichas de colores separados en 4 gamas, capaz de evaluar la percepción del color en los 3 ejes. Se pide al paciente que coloque las fichas en orden cromático entre las fichas de referencia. Tiene la ventaja de ser muy sensible para la detección de defectos incluso leves, y poderlos ordenar según su eje, pero es una prueba bastante lenta de realizar y que precisa gran colaboración y comprensión por el paciente por lo que no se recomienda en niños menores de 10 años. Existen dos variantes, de 15 fichas y de 28, más rápidas, aunque menos sensibles para la detección de casos leves.

    En la actualidad no existen tratamientos médicos o quirúrgicos para tratar las deficiencias en la visión de los colores, si bien se han desarrollado algunas lentes oftálmicas a las que se les aplica un determinado filtro cromático que aproxima discretamente la percepción de los colores en dicrómatas a la de los sujetos sin patología, aunque su uso no está ampliamente extendido ni reconocido por la comunidad científica.

  • Novedades en el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

    En este post comentaremos un interesante artículo publicado en la prestigiosa revista Ophthalmology, una de las referencias más importantes en el ámbito de las Ciencias de la Visión.

    2021 03 25 Novedades en el tratamiento de la DMAEImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 25 Novedades en el tratamiento de la DMAE

    El trabajo que vamos a comentar versa sobre el tratamiento de una de las enfermedades oftalmológicas más prevalentes, como es la degeneración macular asociada a la edad, de la que ya hemos hablado previamente en este blog. Se trata de una patología degenerativa de la mácula (la parte central de la retina), con un alto índice de discapacidad visual en nuestros mayores (es una enfermedad que típicamente aparece en pacientes mayores de 60 años). Es bien conocido que en esta enfermedad existen dos variantes, la "forma seca" y la "forma húmeda". Es esta última la que produce una mayor devastación en el órgano visual, y mayor repercusión puede tener sobre la visión de nuestros pacientes. Es por ello que una gran parte de la investigación oftalmológica actual se centra en el tratamiento de la citada patología, y el desarrollo de nuevos fármacos y regímenes de tratamiento, que permitan alcanzar la hasta ahora utopía de la curación de nuestros enfermos.

    En este contexto, el grupo investigador de la Dra. Spooner de la Universidad de Sidney en Australia ha publicado un reciente artículo en la revista OphthalmologyEste enlace se abrirá en una ventana nueva, en el que compara los resultados de los dos principales regímenes de tratamiento empleados en la actualidad para la degeneración macular asociada a la edad, el régimen pro-re-nata (o "a demanda"), y el treat and extend ("tratar y alargar"), con terapia intravítrea con fármacos antiangiogénicos. En los últimos 20 años la oftalmología se ha reinventado con el uso de estos fármacos, una suerte de moléculas diseñadas y desarrolladas según los últimos desarrollos en bio-ingeniería que, administrados en el interior del globo ocular mediante una sencilla inyección prácticamente indolora, permiten bloquear el desarrollo de las conocidas membranas neovasculares (la lesión retiniana típica de la degeneración macular húmeda), y "secar" la mácula para permitir devolverle su funcionalidad. El problema de estos medicamentos es que su efecto es temporal, y los pacientes precisan de inyecciones repetidas a lo largo del tiempo, lo cual supone un aumento exponencial de las visitas hospitalarias tanto de revisión, como para el procedimiento de la inyección. Es por eso que se han establecido los diferentes regímenes de tratamiento, siendo los dos mencionados anteriormente los más empleados en la actualidad. El régimen "a demanda" supone que, si en una de las revisiones oftalmológicas se detecta nueva actividad o "líquido en la mácula", se programa al paciente para una nueva inyección hasta conseguir su "secado", mientras que en el régimen de "tratar y extender" se programa al paciente para inyecciones periódicas, con una periodicidad progresivamente superior en el tiempo, independientemente de si existe o no nuevo líquido en la mácula. Los investigadores que publicaron el estudio al que hacemos mención en este post, detectaron que ninguno de los dos regímenes (en pacientes tratados durante 4 años) influyeron en el desarrollo de atrofia macular (pérdida total de la anatomía, y por tanto de la función visual de la región central de la retina), y que, si bien los pacientes que se sometieron al régimen de "tratar y extender" recibieron un mayor número de inyecciones en dicho periodo, los resultados visuales fueron superiores que los que recibieron el régimen "a demanda".

    Es conocido que el régimen de "tratar y extender" disminuye la carga asistencial, al precisar de un menor número de revisiones oftalmológicas en consulta, lo cual en la situación epidemiológica actual podría tratarse de un punto a favor, al reducir el número de veces que el paciente acude de forma presencial al hospital; por lo que asociado a los resultados del citado estudio en el que se detectaron resultados más favorables respecto a la agudeza visual, podría hacer que el paradigma futuro del tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad húmeda, pasara por adoptar este protocolo de administración, junto con el desarrollo de fármacos con un mayor tiempo de duración de acción.

  • Avances en el manejo postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía periocular

    ¿Conoces a alguien a quien hayan operado recientemente de los párpados? Quizás incluso tú, lector, te has sometido recientemente a una cirugía palpebral o periocular. Algunos oftalmólogos nos dedicamos de una forma más o menos monográfica a la cirugía palpebral, orbitaria y de la vía lagrimal. Es lo que se conoce como Cirugía Oculoplástica, una subespecialidad oftalmológica que comparte área de actuación y conocimientos con otros especialistas, como los cirujanos maxilofaciales, cirujanos plásticos y otorrinolaringólogos, con el plus de partir de un amplio conocimiento del propio ojo y sistema visual, por lo que en nuestras intervenciones siempre vamos a proteger el más preciado de los sentidos de una forma muy exquisita.

    2021 02 25 Avances en el manejo postoperatorio de la cirugía periocularImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 02 25 Avances en el manejo postoperatorio de la cirugía periocular

    En la actualidad se realizan multitud de cirugías en este ámbito de actuación, desde la escisión de lesiones tumorales tanto benignas (quistes, nevus...), como malignas (carcinomas, melanomas...); cirugía correctora de la posición palpebral como realizamos ante la caída del párpado (ptosis palpebral), exceso de piel del párpado superior (dermatocalasia), o cuando las pestañas se dirigen hacia el globo ocular (triquiasis o entropión); o bien la cirugía clásica de derivación lagrimal o dacriocistorrinostomía externa.

    Habitualmente, para llevar a cabo este tipo de cirugías, se realiza una incisión en la piel palpebral o periocular, que solemos suturar al finalizar la cirugía, y que deja una pequeña cicatriz, que en la mayoría de los casos es casi imperceptible. Hace algún tiempo, nuestro grupo de trabajo demostró que el instrumental que utilizamos para realizar dicha incisión tiene escasa influencia en el aspecto final de la cicatriz, teniendo en general unos muy buenos resultados estéticos tanto a los ojos del paciente como del cirujanoEste enlace se abrirá en una ventana nueva.

    Sin embargo, existen dos posibles complicaciones de la herida quirúrgica que pueden hacer que el aspecto final de la cicatriz no sea tan estético como sería deseable. Estas complicaciones son la infección de la herida quirúrgica y la dehiscencia de la sutura ("que se suelten los puntos"). Por suerte, estas complicaciones son muy poco frecuentes, y respecto a la infección de la herida quirúrgica, existe controversia entre la comunidad de cirujanos oculoplásticos entre si es preciso aplicar un antibiótico tópico en el postoperatorio con fines preventivos, o si simplemente, en caso de aparecer tal complicación, aplicar el antibiótico que corresponda como tratamiento.

    A este respecto, la última aportación de la comunidad científica es la del grupo de Ashraf y colaboradores, de la Universidad de California, que han publicado este mes en la prestigiosa revista Ophthalmology, un trabajo en el que aleatorizaron a 401 pacientes sometidos a cirugía periocular a la administración de un ungüento antibiótico o una formulación de tipo vaselina sobre la herida en los días siguientes a la cirugía. Los investigadores observaron que, si bien la dehiscencia de la herida o la dermatitis de contacto fue similar entre ambos grupos de pacientes, tan solo hubo infecciones de la herida quirúrgica en el grupo de control con placebo, mientras que en el grupo de tratamiento no existió ninguna infecciónEste enlace se abrirá en una ventana nueva. A pesar de que estos hallazgos aportarían evidencia a favor de usar antibiótico tópico de forma generalizada, la tasa de infección fue tan baja (tan solo de un 2,7%), que probablemente no se trate más que de un nuevo granito de arena para la discusión científica y la controversia, a la que incluso los propios editores de la revista hacen mención en un comentarioEste enlace se abrirá en una ventana nueva en el mismo número de la publicación.

    Probablemente no está todo dicho en el manejo peri y postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía palpebral al respecto del uso de antibióticos profilácticos, si bien, dado que la tasa de infección postquirúrgica permanece muy baja (y en general responde bien al tratamiento en caso de suceder), y el riesgo de resistencias a antibióticos podría generar problemas a largo plazo, es lógico pensar en que la tendencia a futuro será la de usar este tipo de terapia de forma muy marginal.

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Sobre este blog

La oftalmología es la especialidad médica que se dedica a una de las partes más pequeñas, pero a la vez más complejas del cuerpo humano. Con este blog pretendemos ayudarte a conocer más sobre esta apasionante especialidad. Te queremos mostrar las patologías más frecuentes que amenazan a nuestro sistema visual, y los increíbles avances que día a día nos sorprenden. No dudes en seguirnos, aprenderás "en un abrir y cerrar de ojos".

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