Quirónsalud
Blog del Servicio de Oftalmología del Hospital Rey Juan Carlos
- 202022ene
¿Se puede frenar la miopía?
La miopía es un defecto refractivo consistente en que el ojo no tiene la capacidad para enfocar objetos lejanos y supone un emborronamiento de la visión en distancia lejana, conservando sin embargo la visión próxima (con una distancia focal en función del número de dioptrías). La miopía se considera ya en foros de profesionales de la salud visual como una de las "pandemias" del siglo XXI, llegándose a afirmar que en el año 2050 aproximadamente la mitad de la población mundial será miope, hecho especialmente evidente entre los más jóvenes, como ya viene sucediendo entre la población joven de China, Singapur y otros países asiáticos.
¿Por qué aumenta la miopía?
Podría decirse que nuestros ojos no están preparados para las necesidades visuales que actualmente requerimos en visión próxima. Los estudios nos hacen pensar que el uso de móviles y tablets desde muy jóvenes podría provocar un aumento de miopía. En general en la época que nos ha tocado vivir, pasamos más horas realizando esfuerzos acomodativos para ver por ejemplo una pantalla a corta distancia, que tiempo pasamos realizando actividades al aire libre.
Al detectar un inicio más precoz de la miopía parecen además aumentar las posibilidades de que progrese hasta estadios finales tras la adolescencia y etapa de adulto joven a más de 4 y 5 dioptrías.
Hasta hace poco tiempo, ante un sujeto miope, la mayoría de los profesionales de la salud visual exclusivamente pautaban una corrección óptica ajustada (gafas, lentes de contacto, cirugía refractiva...) e iban vigilando la progresión en el tiempo, sin poder hacer nada por frenarla. Dados los datos actuales de incidencia y progresión de miopía en nuestros jóvenes (y los mayores riesgos de patología asociada a la miopía en función del número de dioptrías creciente), cada vez más se están realizando estudios y buscando posibilidades terapéuticas para no solo corregir el defecto refractivo, sino para frenar su progresión.
Medidas para el control de la miopía
Las principales medidas de control de la progresión de la miopía, avaladas por estudios de calidad científica relevante y publicados en revistas médicas de impacto, son los siguientes:
Pasar más tiempo al aire libre
Parece ser que no solo la herencia genética influye en el desarrollo de miopía, sino también las condiciones ambientales, viéndose en algunos estudios como hasta 6 de cada 10 niños cuyos padres son miopes desarrollarán miopía si no realizan 5 horas mínimas de actividades al aire libre. La causa por la que esto sucede aún no está claramente establecida. Parece que existe una relación directa con la exposición a la luz del sol, aunque también podría deberse a que en un ambiente al aire libre hacemos un menor esfuerzo acomodativo que estimule estos cambios en el sistema de "enfoque" del ojo. Es recomendable realizar al menos 15 horas de actividades al aire libre semanalmente en la edad infantil.
Medidas farmacológicas
Se ha visto en estudios con evidencia científica alta, que el uso de la atropina (fármaco anticolinérgico de aplicación tópica ocular) controla la progresión de la miopía. Este fármaco o sus derivados los utilizamos los oftalmólogos para "dilatar la pupila" y ver el fondo de ojo de nuestros pacientes, además de para objetivar defectos refractivos reales. El problema es que a las dosis habituales impiden la visión de cerca y suponen una molestia incapacitante en la visión durante su periodo de efecto. Se ha comprobado que la atropina a dosis hasta 100 veces inferior a la utilizada en consulta es efectiva en el control de la progresión de la miopía, sin generar estos incómodos efectos adversos. No está claro el posible efecto rebote tras suspender su uso con el tiempo, pero parece que, a concentraciones tan bajas, la posibilidad de rebote en el aumento de miopía parece despreciable.
Es una opción válida, que requiere ser pautado y supervisado por parte de un oftalmólogo.
Medidas ópticas
1. Ortoqueratología (Orto-K). Se trata del uso de lentes de contacto rígidas permeables al gas de uso nocturno. Su uso supone un doble efecto:
- Su tecnología induce un moldeo corneal durante el sueño que hace que al retirarse la lente de contacto al levantarse, el paciente pueda ver bien sin gafas ni lentillas durante al menos las siguientes 12-15 horas (en función de la graduación previa).
- Está demostrado que se puede conseguir que la miopía progrese entre un 40% y un 50% menos que si se usan gafas o lentillas "normales" (es decir, si lo esperable es que la miopía se incrementara en un caso concreto en torno a 1 dioptría al año, podríamos conseguir que solo aumentara 0,50 dioptrías en el mismo periodo).
Para conseguir este efecto, la adaptación de la lente de contacto idónea debe realizarse de una forma exquisita en base a los parámetros oculares del paciente (graduación, topografía corneal...), y se debe dormir con la lente de contacto todas las noches al menos 6-7 horas.
2. Lentes de contacto blandas de desenfoque periférico. Estas lentes sin embargo son lentes blandas, desechables de uso diario, basadas en el principio del desenfoque periférico (que es el diseño que ha mostrado cambiar las características de la percepción de la imagen en el sistema óptico del ojo y frenar el crecimiento del ojo e incremento de la miopía). Existen ya estudios publicados que afirman que, usando este tipo de lentes, la progresión de la miopía resultó un 59% menor que en el grupo de control que no las utilizaba. Así mismo estas lentes de contacto tienen aprobación por la agencia americana de medicamentos (FDA) para su uso en el control de la progresión miópica. Para conseguir el efecto de control de la miopía, estas lentes deben ser utilizadas de forma diaria (6-7 días a la semana) con al menos 10 horas de porte de estas.
Como resumen: la miopía es un problema de salud global al que podemos enfrentarnos con herramientas que hace unos años eran impensables, aunque aún queda mucho trabajo por hacer.
1 comentario - 201918jul
Hablemos del queratocono
El queratocono es una patología corneal con inicio clínico habitualmente en la adolescencia y que evoluciona con el tiempo, aproximadamente hasta los cuarenta años, cuando habitualmente logra estabilizarse.
Se caracteriza por una reducción anormal del grosor o espesor corneal, lo cuál hace a esta estructura más fina y menos resistente de lo normal, lo que le impide soportar la presión intraocular y se "ectasia", protuyendo hacia el exterior en forma de cono. Dicha ectasia suele generar una alteración refractiva, con un frecuente astigmatismo irregular que afecta de forma significativa a la calidad visual.
¿Existe alguna causa conocida?
- · Origen Genético
Un porcentaje de los casos parece tener relación con factores genéticos con predisposición intrafamiliar.
- · Factores adquiridos
Pequeños traumatismos persistentes en el tiempo. Típico en pacientes muy "frotadores" (atópicos o con frecuentes conjuntivitis alérgicas)
- · Enfermedades sistémicas asociadas
- Ciertas patologías del colágeno como el síndrome de Ehlers-Danlos o Marfá.
- Se ve con frecuencia en pacientes con síndrome de Down o la osteogénesis imperfecta.
Síntomas y signos del queratocono
La detección temprana es un factor importante a la hora de evitar la progresión de la enfermedad y para ello es fundamental conocer los síntomas:
- · Evolución brusca y más rápida de lo habitual de defectos de graduación como miopía y astigmatismo, y que además son difícilmente corregibles con corrección óptica, sea en gafas o lentes de contacto. Es la forma más frecuente de manifestarse.
- · Visión doble o diplopía monocular (si la visión doble desaparece al tapar uno u otro ojo, el origen de la misma no suele ser por un problema de la cornea o el cristalino).
Los signos del queratocono pueden ser perceptibles desde el exterior cuando el queratocono está muy avanzado mediante exploración oftalmológica con lámpara de hendidura (se aprecia una forma cónica de la cornea y un adelgazamiento corneal en su vértice). Lo ideal es no detectar el queratocono en esta fase, sino en fases más precoces, en las que el pronóstico es mejor.
Diagnóstico del queratocono
Habitualmente el paciente acude a consulta oftalmológica por los síntomas comentados o referido por su óptico-optometrista o médico de atención primaria, y es en consulta donde se emite el diagnóstico en base a una serie de pruebas oculares:
- · Exploración en lámpara de hendidura
En los casos más severos se puede apreciar la protusión corneal, además de otros signos clásicos como estrías corneales o depósitos férricos.
- · Topografía corneal y queratometría
Se trata de instrumentos ópticos que miden con exactitud la curvatura de la córnea o que generan mapas topográficos de la superficie corneal y su grosor. Permite el diagnóstico de los casos más precoces.
Tratamiento del queratocono
El grado de patología en el que llevemos a cabo el diagnóstico nos ayudará a establecer uno u otro tratamiento en función del mismo. Sea cual sea el abordaje terapéutico seleccionado, el paciente deberá seguir un control oftalmológico exhaustivo de cara a vigilar la posible progresión y valorar alternativas terapéuticas en tal caso. Desde menor a mayor gravedad de afectación, disponemos de los siguientes tratamientos:
- · Medidas ópticas:
Los casos más leves pueden simplemente graduarse y adaptar gafas o lentes de contacto. Suelen alcanzarse mejores agudezas visuales con lentes de contacto, y específicamente los materiales rígidos, o las lentes de apoyo escleral tienen un grado de adaptación y aceptación muy alto incluso en estadios más avanzados.
- · Segmentos o anillos intracorneales:
Se trata de una intervención quirúrgica en la que se implantan unos anillos o segmentos de un material plástico biocompatible entre las capas de la cornea que mejoran la deformación corneal y con ello la visión.
- · Cross-Linking corneal:
Es un tratamiento quirúrgico que frena la progresión de la ectasia al fortalecer los enlaces de colágeno de la cornea. Para ello se emplea una sustancia conocida como Riboflavina que se activa en la superficie corneal mediante la aplicación de luz ultravioleta.
- · Trasplante de córnea o queratoplastia:
Es la única solución en casos de queratocono muy avanzado, en el que los tratamientos anteriores han fracasado.
27 comentarios - 201923abr
¿Qué son estas molestas “moscas volantes”?
Los cuerpos flotantes o moscas volantes (técnicamente "miodesopsias") son unas pequeñas manchas (a veces en forma de puntos negros, otras veces pequeñas pavesas o telarañas) que muchas personas ven moviéndose en su campo visual, sobre todo al mirar a un fondo claro como un papel blanco, la pared o el cielo.
Se trata de las sombras producidas por diminutos acúmulos de colágeno en el interior de la sustancia gelatinosa que llena el interior del ojo, el humor vítreo, proyectadas en la retina.
Generalmente son de poca importancia y no se relacionan con patología, ni hacen perder visión, por lo que en general no tienen mayor importancia, salvo en determinadas situaciones que comentaremos posteriormente en este post.
¿Qué es el humor vítreo?
El humor vítreo es una gelatina compuesto por agua, además de pequeñas cantidades de electrolitos, proteínas, colágeno y ácido hialurónico. Rellena la cavidad vítrea del globo ocular, el espacio entre la superficie interna de la retina y la cara posterior del cristalino. Tiene una función esencial al proporcionar estabilidad al ojo y evitar que se transmitan a la retina, un tejido muy delicado, las vibraciones producidas por ejemplo por traumatismos o cambios bruscos de postura
Miopes y mayores de 50
Las miodesopsias afectan a todo tipo de personas en mayor o menor medida, aunque los miopes y los mayores de 50 años suelen notar más su presencia. En la mayoría de los casos, uno se acaba acostumbrando a vivir con ellas, pero en ocasiones pueden llegar a alterar moderadamente la calidad de vida de los pacientes (dependiendo de la cantidad o la densidad de los restos, aunque también de la percepción de cada individuo y su tolerancia).
Causas de las miodesopsias
El humor vítreo no sigue un proceso de renovación o reciclaje, por lo que al envejecer se pueden ir acumulando partículas en su interior que ocasionan las conocidas como ‘moscas volantes’. Es la forma más habitual de aparición de las miodesopsias, y no debemos preocuparnos, pues con el tiempo únicamente las apreciaremos en momentos puntuales, y no de manera continua.
La aparición brusca de miodesopsias (sobre todo en pacientes mayores o miopes moderados-altos más jóvenes), suele corresponderse con lo que se conoce como un desprendimiento del vítreo posterior.
El humor vítreo está adherido a la retina. En el proceso de envejecimiento (que nos ocurrirá a todos tarde o temprano), el vítreo va perdiendo consistencia y se va licuando, de tal manera que en algún momento se colapsará y se separará de la retina a la que estaba adherida y quedará flotando en un plano más anterior.
En la mayor parte de las veces, este proceso no tiene ninguna consecuencia perjudicial para el ojo. Sin embargo, ante esta sintomatología se debe revisar de forma preferente el fondo del ojo bajo midriasis farmacológica por un oftalmólogo, ya que, en un pequeño porcentaje de pacientes, al separarse el vítreo, éste tracciona de la retina y la rompe produciendo un desgarro retiniano que, en caso de detectarse de forma precoz, se puede sellar con láser, sin más repercusiones. En los casos en que esta detección precoz no se realiza, y no se instaura dicho tratamiento, puede fluir líquido a través del desgarro que desprenda la retina, situación de mayor gravedad y con posibles repercusiones muy negativas para la visión. Habitualmente, estos casos más graves el paciente suele detectarlos porque, asociado al aumento brusco de moscas volantes, aparecen fotopsias (fogonazos o destellos en el campo visual), así como una "cortina o telón negro" que ocupa parte del campo visual.
Otras causas infrecuentes de miodesopsias son las uveítis intermedias o posteriores (inflamación intraocular, de causas infecciosas, autoinmunes…) o los sangrados vítreos.
¿Tienen tratamiento las miodesopsias?
Como hemos comentado con anterioridad, las moscas volantes, en la mayoría de los casos, son un síntoma al que uno se acostumbra, y salvo en un número escaso de pacientes, no inducen una merma significativa en la visión o en la calidad de vida. En casos muy severos algunos oftalmólogos optan por medidas invasivas como la vitrectomía o la vitreolisis con láser, aunque en la mayoría de los casos las posibles complicaciones de tales procedimientos no compensan el beneficio. En los casos en los que las miodesopsias se deben a una patología concreta (como las uveítis o los sangrados vítreos), el manejo de tales patologías generalmente hace desaparecer las molestas "moscas volantes" que inducen.
56 comentarios - 201912feb
Consideraciones respecto a los párpados caídos
La ptosis palpebral o blefaroptosis, es problema médico manifestado con la caída o descenso del párpado superior de al menos un ojo, ocluyendo así una parte del globo ocular. Esta caída de los párpados puede tener múltiples causas, siendo una de las más frecuentes la que tiene lugar por un funcionamiento anormal o incompleto del músculo que se encarga de elevar el párpado, aunque veremos que existen otras causas. La ptosis palpebral puede aparecer a cualquier edad, pudiendo presentarla tanto niños como adultos.
¿Cuáles son las principales causas de blefaroptosis?
Existen causas tanto congénitas como adquiridas:
- La ptosis palpebral congénita se presenta desde el nacimiento del afectado y generalmente es debida a un anormal desarrollo embrionario del músculo elevador del párpado.
- La ptosis palpebral adquirida puede aparecer en cualquier momento de la vida del paciente, siendo lo más frecuente que lo haga a edades avanzadas. Dentro de este grupo se incluyen causas mecánicas, musculares (miogénicas o degenerativas) y neurológicas.
- Ptosis mecánicas: el párpado se cae porque "pesa más". Por ejemplo, la dermatocalasia o exceso de piel palpebral produce un tipo de pseudoptosis palpebral. Así mismo patologías como tumores palpebrales o chalazión-orzuelos pueden inducir ptosis mecánicas.
- Ptosis musculares: Incluyen aquellos casos en los que el músculo elevador del párpado no funciona bien por una desinserción de su punto de anclaje (ptosis aponeurótica o senil, de las más frecuentes), o aquellas en las que existe una patología muscular adquirida que dificulta su funcionalidad (por ejemplo, miopatías mitocondriales).
- Ptosis neurogénicas o neuromusculares: Determinadas patologías que suponen una denervación de los músculos que elevan el párpado pueden inducir una ptosis palpebral, como es el caso de la parálisis o paresia del III par craneal (el en contexto de un ictus, por ejemplo) o el síndrome de Horner, en el que se altera la inervación del músculo de Müller y a veces puede asociarse con patología sistémica grave.
Debido a que el párpado caído puede deberse a multitud de posibles causas, y a que alguna de estas puede ser grave, se recomienda siempre realizar una valoración oftalmológica completa para un diagnóstico certero.
La ptosis palpebral en niños
Cuando la ptosis palpebral tiene lugar antes de los 8 años, se habla de ptosis infantil (incluyendo no solo los casos congénitos sino también adquiridos antes de esta edad).
Además de cómo afecta esta patología al plano estético, hay que tener en cuenta que el ojo o los ojos afectados dejan de percibir en su totalidad los estímulos visuales necesarios, algo que provoca que no terminen de desarrollar todo su potencial, llegando en el caso de los niños a generar problemas, tales como ojo vago (ambliopía), tortícolis (el niño eleva el mentón para poder ver mejor a través de los párpados caídos), visión borrosa o incluso estrabismo, por lo que en todos los casos de ptosis infantil, es obligado realizar un estudio detallado de la función visual de los pacientes.
Tratamiento de la blefaroptosis
La blefaroptosis no puede prevenirse aunque puede detectarse en fases iniciales, al ser habitualmente perceptible a simple vista. Esta detección precoz favorece la realización del adecuado tratamiento, con el que podrá lograrse la corrección del defecto incluso desde estadios muy iniciales. Aunque el tratamiento suele ser quirúrgico, la técnica variará en función de la causa de la misma. El objetivo de esta clase de cirugía es favorecer la elevación del párpado y "despejar" de esta manera el campo visual afectado. Para determinar el procedimiento más adecuado, el oftalmólogo deberá tener en cuenta una serie de factores, (edad, afectación uni o bilateral, altura del párpado y fuerza muscular).
Como conclusiones, debes recordar que la caída del párpado, aún siendo leve puede tener multitud de posibles causas que sólo tu médico oftalmólogo puede determinar y de esa manera poderte someter a tratamiento en caso de ser necesario.
48 comentarios - 201821dic
Preguntas y respuestas sobre el glaucoma
Hablamos de glaucoma cuando existe un daño en las fibras del nervio óptico producido por un aumento de la presión intraocular, situación esta última que suele suceder a consecuencia de una falta de drenaje del humor acuoso (el líquido que se encuentra en la cámara anterior del ojo).
El nervio óptico transmite como un "cable de fibra óptica" las imágenes desde ojo al cerebro, y el aumento de la presión intraocular va afectando de manera lenta y progresiva a sus fibras nerviosas, produciendo una lesión que es irreversible (siguiendo con el símil de la fibra óptica, imagina que el cable se va "pelando"). Dependiendo del grado de destrucción del nervio óptico la afectación visual es mayor o menor.
El glaucoma es una enfermedad que afecta a un 2% de la población mayor de 40 años y a un 14 % de los mayores de 60 años. El problema es que se calcula que sólo la mitad de los pacientes con glaucoma saben que padecen esta enfermedad y esto se debe a que, en un principio, el glaucoma no produce síntomas. La pérdida de visión periférica que ocurre en estadios precoces hace que a los pacientes le resulte muy difícil de detectar.
Si tengo elevada la presión del ojo, ¿significa que tengo glaucoma?
Existe bastante confusión con esto en la población general; no podemos decir que un paciente tenga glaucoma solo por tener una presión intraocular alta en el ojo. El especialista debe realizar un diagnóstico personalizado de cada paciente y examinar no solo la presión intraocular ("la tensión del ojo") que se tiene, sino evaluar también la anatomía y función del nervio óptico con un examen de fondo de ojo y pruebas especiales como la campimetría computarizada y la tomografía de coherencia óptica (OCT).
¿Qué tipos de glaucoma existen?
La clasificación según la apertura del ángulo iridocorneal establece dos tipos de glaucoma: glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado.
Otra clasificación de esta patología se determina según su origen: glaucoma primario y secundario.
Sin embargo, los tipos de glaucoma más comunes son: glaucoma de ángulo abierto, de ángulo cerrado, de tensión normal y congénito.
Glaucoma de ángulo abierto
Es el más común. La estructura a través de la que se elimina el humor acuoso se encuentra dañada estructuralmente, lo que produce un aumento en la presión del ojo que lesiona el nervio óptico de forma progresiva, lo cual produce una pérdida progresiva de la visión. Al principio se ve afectada la visión periférica, y con el tiempo también la visión central.
Glaucoma de ángulo cerrado
Se trata de una patología producida por un aumento brusco y muy importante de la presión ocular. Causa enrojecimiento y dolor en el ojo, así como dolores de cabeza, y en ocasiones náuseas y vómitos.
Un episodio aislado de aumento de presión ocular, puede que no tenga consecuencias graves, pero cuando se producen episodios repetidos, las consecuencias sí pueden ser graves, llegando incluso a la ceguera, ya que el aumento de presión mantenido provoca daños en el nervio óptico.
Glaucoma de tensión normal o tensión baja
Se trata de un tipo de glaucoma que se produce cuando la presión intraocular está en los niveles normales (por debajo de los 21 mmHg), pero aun así las fibras del nervio óptico manifiestan daños, y se produce pérdida del campo visual.
Glaucoma congénito y/o infantil
Este tipo de glaucoma tiene uno de los pronósticos más graves por su inicio a edades más tempranas. La frecuencia de este tipo de glaucoma es baja, ya que se debe a defectos anatómicos congénitos con base genética.
Glaucoma secundario
Son aquellos glaucomas que han sido originados por otra enfermedad como, por ejemplo, una retinopatía diabética proliferativa (glaucoma neovascular), una catarata hipermadura de larga evolución (glaucoma facomórfico/facolítico) o un traumatismo contuso severo sobre el globo (glaucoma traumático).
¿Tiene tratamiento el glaucoma?
El glaucoma es una enfermedad que no tiene un tratamiento curativo; el tratamiento y seguimiento de los pacientes con glaucoma sirve para evitar su progresión, y evitar el desarrollo de complicaciones visuales severas e irreversibles.
El primer escalón terapéutico consiste en controlar la tensión con colirios hipotensores. Hay cuatro grandes grupos de fármacos y varias combinaciones de fármacos en el mismo colirio, por lo que incluso tratamientos médicos "agresivos" pueden resultar fáciles de realizar con solo instilar 2 o 3 gotas al día. Si con ello no se logra bajar la tensión se puede intervenir quirúrgicamente para controlarla con técnicas modernas mínimamente invasivas e incluso dispositivos reguladores de la tensión.
¿El tratamiento es para siempre?
Como decíamos previamente, el daño por glaucoma es permanente y por tanto no tiene cura. No obstante, sí se puede detener su progresión con medicamentos o cirugía. El mayor o menor éxito del intervencionismo terapéutico dependerá en gran medida del adecuado cumplimiento terapéutico por parte del paciente, y la colaboración con su oftalmólogo tras el tratamiento recibido. Un paciente de glaucoma debe ser muy riguroso con estas indicaciones para estar bien controlado y conseguir una buena calidad visual pese a tener esta enfermedad.
165 comentarios
Sobre este blog
La oftalmología es la especialidad médica que se dedica a una de las partes más pequeñas, pero a la vez más complejas del cuerpo humano. Con este blog pretendemos ayudarte a conocer más sobre esta apasionante especialidad. Te queremos mostrar las patologías más frecuentes que amenazan a nuestro sistema visual, y los increíbles avances que día a día nos sorprenden. No dudes en seguirnos, aprenderás "en un abrir y cerrar de ojos".
Perfil profesional
La finalidad de este blog es proporcionar información de salud que, en ningún caso sustituye la consulta con su médico. Este blog está sujeto a moderación, de manera que se excluyen de él los comentarios ofensivos, publicitarios, o que no se consideren oportunos en relación con el tema que trata cada uno de los artículos.
Quirónsalud no se hace responsable de los contenidos, opiniones e imágenes que aparezcan en los "blogs". En cualquier caso, si Quirónsalud es informado de que existe cualquier contenido inapropiado o ilícito, procederá a su eliminación de forma inmediata.
Los textos, artículos y contenidos de este BLOG están sujetos y protegidos por derechos de propiedad intelectual e industrial, disponiendo Quirónsalud de los permisos necesarios para la utilización de las imágenes, fotografías, textos, diseños, animaciones y demás contenido o elementos del blog. El acceso y utilización de este Blog no confiere al Visitante ningún tipo de licencia o derecho de uso o explotación alguno, por lo que el uso, reproducción, distribución, comunicación pública, transformación o cualquier otra actividad similar o análoga, queda totalmente prohibida salvo que medie expresa autorización por escrito de Quirónsalud.
Quirónsalud se reserva la facultad de retirar o suspender temporal o definitivamente, en cualquier momento y sin necesidad de aviso previo, el acceso al Blog y/o a los contenidos del mismo a aquellos Visitantes, internautas o usuarios de internet que incumplan lo establecido en el presente Aviso, todo ello sin perjuicio del ejercicio de las acciones contra los mismos que procedan conforme a la Ley y al Derecho.
© 2024 Quirónsalud - Todos los derechos reservados
