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La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que puede presentar diversas complicaciones (micro y macrovasculares)que pueden prevenirse a través de un buen control de la enfermedad requiriendo un abordaje multidisciplinar a lo largo de toda su evolución.

¿Cuáles son las complicaciones metadiabéticas que pueden aparecer?

- Retinopatía diabética

- Neuropatía diabética

- Nefropatía diabética

- Enfermedad coronaria

- Ictus

- Enfermedad arterial periférica

COMPLICACIONES MICROVASCULARES:

Retinopatía diabética:

La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de ceguera en población en edad laboral en los países industrializados.

La principal causa de ceguera en las personas que sufren DM tipo 1 es la retinopatía diabética proliferativa (RDP) que puede aparecer hasta en el 33% tras 15 años de enfermedad mientras que el porcentaje de aparición en los diabéticos tipo 2 ronda el 17%.

En el caso de los diabéticos tipo 2 es más frecuente la aparición de edema macular (EM) que de RDP. La incidencia del EM en un plazo de 10 años puede llegar a casi el 40%.

Dada la mayor prevalencia de la DM tipo 2, el EM es la causa más frecuente de ceguera en el paciente diabético.

Se recomienda un examen ocular completo con dilatación de la pupila en el momento del diagnóstico, en caso de DM tipo 2, y a los 3-5 años desde el diagnóstico en la DM tipo 1.

El cribado posterior debería ser bianual y, en caso de detectarse lesiones, la revisiones serían más frecuentes.

En las mujeres diabéticas que desean gestación, debería realizarse el examen antes del embarazo y, como mínimo, durante el primer trimestre de la gestación

Neuropatía diabética:

La neuropatía diabética (ND) es la forma de neuropatía más frecuente en los países desarrollados y la polineuropatía distal, predominantemente sensitiva o sensitivomotora, es la más frecuente de todas.

Entre el 10% y el 100% de pacientes presentan neuropatía clínica o subclínica, dependiendo del criterio utilizado y de la sensibilidad de los métodos empleados para su diagnóstico.

La ND puede clasificarse en varios síndromes:

• Polineuropatía simétrica distal.
• Mononeuropatía focal con afectación de nervios periféricos o craneales.
• Mononeuropatía múltiple con afectación asimétrica de varios nervios periféricos.
• Polirradiculopatía.
• Neuropatía autonómica.

De acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas, el cribado de a ND debe hacerse anualmente en el paciente con DM tipo 1 a partir de los 5 años desde el diagnóstico y, en DM tipo 2, desde el diagnóstico.

Nefropatía diabética:

La nefropatía diabética (ND) es una complicación microvascular grave que puede llevar al fracaso renal y se asocia a enfermedad cardiovascular, con una alta tasa de mortalidad.

La ND se define como la presencia de proteínas en la orina (microalbuminuria si se elimina 20-200 μg/min o macroalbuminuria/proteinuria si > 300 μg/min) en ausencia de otras causas de enfermedad renal con disminución del filtrado glomerular.

La DM a día de hoy es la principal causa de enfermedad renal crónica avanzada y de insuficiencia renal terminal.

En el estudio EURODIAB la prevalencia de proteinuria en el paciente con DM tipo 1es del 9%.

En el estudio UKPDS se mostró que el 6,5% de los pacientes con DM tipo 2 presentaban microalbuminuria ya en el diagnóstico, mientras que a los 10 años de evolución el riesgo de presentar microalbuminuria era del 25%, el de presentar proteinuria del 5% y el de requerir trasplante renal del 0,8%.

Además, la presencia de enfermedad renal de cualquier causa se asocia a un aumento del riesgo de eventos y de la mortalidad cardiovascular. Los pacientes con ND deben ser valorados para descartar enfermedad coronaria aunque estén asintomáticos.

En los pacientes con DM tipo 2 se aconseja un cribado para microalbuminuria en el momento del diagnóstico, ya que el 7% de ellos ya la presentarán en el momento del diagnóstico.

En los pacientes con DM tipo 1 se recomienda la determinación de microalbuminuria a partir de los 5 años del diagnóstico

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

El desarrollo de complicaciones en las arterias de gran tamaño se define como enfermedad macroangiopática y supone la causa más frecuente de morbi-mortalidad en el paciente diabético.

La afectación macrovascular con mayor morbimortalidad es la de las arterias coronarias, la arteria carótida y la de las arterias de miembros inferiores.

Además, cuando una persona con DM sufre un eventos macrovascular, la gravedad de éste es mayor y su pronóstico peor que si sucediera en una persona sin DM.

Cardiopatía isquémica:

La mortalidad por cardiopatía isquémica es de 2 a 4 veces mayor en las personas con DM, y por enfermedad cerebrovascular es 3 veces mayor.

Ictus:

La DM aumenta el riesgo de ictus cerebral tromboembólico entre 1,8 y 3 veces respecto a la población sin DM.

Enfermedad arterial periférica:

La frecuencia de enfermedad vascular periférica en la DM es del 20% y es causada por la ateroesclerosis del territorio aortoilíaco femoral y a sus ramas que provoca una reducción de la luz vascular y, por tanto, del flujo sanguíneo generando una hipoperfusión inicialmente durante el ejercicio y posteriormente también en reposo.

Si la oclusión es ligera puede ser completamente asintomática hasta que progresa y aparecen la claudicación intermitente, el dolor en reposo y la ulceración vascular.

En los diabéticos la enfermedad arterial periférica se suele diagnosticar con una frecuencia no desdeñable en un estadio más avanzado que en la población sin diabetes debido a la polineuropatía diabética concomitante que reduce la sensibilidad dolorosa

El riesgo relativo de amputación de la extremidad inferior es 40 veces mayor en presencia de DM2.

La prevalencia es mucho mayor en la DM2 que en la DM1,sobre todo en hombres y asociada también a la edad y al tabaco.

Más de la mitad de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores ocurren en DM.

CREACIÓN DEL "CIRCUITO DE DIABETES" EN EL HOSPITAL LA LUZ

Dada la importancia del diagnóstico precoz y el adecuado manejo de las complicaciones metadiabéticas, siguiendo los protocolos establecidos para el screening de dichas complicaciones, en el hospital La Luz se ha creado un circuito de citas preferentes denominado "Circuito de Diabetes" cuyo objetivo es la derivación desde las consultas del Servicio de Endocrinología a un equipo multidisciplinar al que dan soporte los Servicios de Cardiología, Neurología, Nefrología, Cirugía vascular y Oftalmología.

Durante el recorrido del paciente por los diferentes servicios médicos se realizarán una batería de pruebas complementarias que comprenden, entre otras, un electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, ecodoppler de troncos supraaórticos y miembros inferiores y fondo de ojo.

En función de las alteraciones encontradas se amplían los estudios de una forma personalizada lo que permite el inicio de tratamientos y medidas de una forma precoz que repercutirán en la calidad de vida del paciente.

Las múltiples citas que se generan para el programa de cribado pueden realizarse en un mismo día o en varios según la preferencia del paciente.

Se ha establecido para la opción de citas en el mismo día un orden adecuado de valoración médica, dejando la atención en el Servicio de Oftalmología en último lugar para evitar la incomodidad derivada de la dilatación pupilar que su exploración necesita.

En el caso del screening de la nefropatía diabética, es el propio Servicio de Endocrinología quien solicita las pruebas de cribado que cuando son positivas (alteración de creatinina, filtrado glomerular o aparición de microalbuminuria) suponen la derivación preferente al Servicio de Nefrología.

Dra. María Luisa de Mingo

Especialista en endocrinología y nutrición