Dr. Juan Carlos Meneu

Introducción

La hernia incisional (eventración), representa una complicación bien conocida de la laparotomía.

De forma clásica, su incidencia se ha estimado en un 20%, alcanzando el 35% en los pacientes denominados de alto riesgo.

No obstante, en estudios recientemente realizados, se refiere una incidencia de 3,7%; pero si se amplía el seguimiento más allá de los 6 meses tras la cirugía, puede alcanzar el 11,2%.

El 60% de las eventraciones, ocurren en el primer año de seguimiento tras la cirugía.

Hernias de pared

Hernias de pared

Hernias de pared

Factores que influyen en la aparición de una eventración

• Tipo de incisión.

Las incisiones verticales son más eventrógenas que las horizontales (transversales), según se demuestra en la literatura medica actual (11% vs 5,7%; p=0.006)

• Laparoscopia y eventración.

Aún en presencia de cirugía laparoscópica, (mínimamente invasiva) se puede presentar una eventración. La incidencia global en el abordaje laparoscópico, es 0,7% (0,4% para los puertos de entrada y 0,3% para las incisiones de extracción de pieza quirúrgica). La cirugía colorrectal y la cirugia vascular por aneurismas de aorta, son las que más incidencia presentan.

Además, las incisiones de extracción verticales, son nuevamente, más eventrógenas que las horizontales (Pfannenstiel) (17.6% vs. 0%; P = 0.0002).

• Tipo de sutura para el cierre aponeurótico.

Se han publicado diecisiete artículos entre 1982 y 2010, comparando suturas irreabsoribles (NA), reabsorbibles lentamente (SA: 6 meses) y reabsorbibles (RA:3 meses).

Las tasas de eventración definidas son: NA 11.2%, RA 10.2%, y SA 11% (p>0,05) . Sin embargo, la tasas de infección es menor con el uso de SA (SA 3.5% vs. NA 7%).

No se han demostrado diferencias en función de la sutura continua vs entrecortada.

Reparación de eventración gigante.

Se define como hernia ventral gigante aquella que presenta un diámetro mayor de 10 cm en cualquiera de las dimensiones (o una superficie de al menos 100 cm2).

La reparación es compleja, con una incidencia de recidiva de la misma del 67%, apareciendo con frecuencia (75%) complicaciones en relación con la reparación, incluyendo: seromas superficiales o profundos, hematomas, infecciones de sitio quirúrgico y dehiscencia de sutura cutánea.

• Reparación sin malla (Operación de Ramirez, Separación de Componentes).

La mortalidad postoperatoria es de 1,3%, con un índice de complicaciones del 50% (infección o necrosis de la herida en 20%, hematoma en el 8% y seroma en el 9%, con complicaciones pulmonares en el 7%)

• Reparación con malla.

Se estima que en el 90% de los casos, la reparación de una hernia ventral gigante se realiza mediante la interposición de una malla de material sintético. que puede ubicarse en las siguientes localizaciones:

1. «inlay», que denota que la malla es suturada directamente al borde de la fascia y directamente en el defecto;
2. «overlay», que indica que la malla es suturada directamente sobre la fascia aponeurótica anterior en ambos bordes sobre el defecto fascial, y
3. «underlay», que indica la sutura de la malla debajo de los bordes fasciales del defecto herniario sobre la aponeurosis posterior

La tasa de recurrencia documentada para la reparación de la hernia utilizando estas diferentes posiciones de la malla son:

• «inlay» 20-30%,
• 20-40% «overlay»,
• menos de 4% para «underlay»

En suma:

• Sublay riesgo de recidiva anual 0.5%
• Aponeuroplastia riesgo de recidiva anual 0.5%
• Overlay (Onlay) riesgo de recidiva anual 3.4%

Nuestra recomendación:

1. Las hernias ventrales gigantes (10 cm o más) deben ser operadas en centros con experiencia.
2. El uso de mallas ofrece ventajas respecto a la reparación primaria.
3. La ubicación sublay, ofrece menosres tasas de recidiva anual y a largo plazo.

Dr. Juan Carlos Meneu Díaz

Seguridad del paciente quirúrgico

Aproximadamente el 40% de las complicaciones intrahospitalarias se relacionan con procedimientos quirúrgicos, y al mismo tiempo, la tasa de complicaciones es entre 2-4,5 veces mayor en la cirugía que en la medicina general.

Las complicaciones quirúrgicas a menudo son prevenibles, y en general, sus consecuencias son más graves. Por ello supone una enorme responsabilidad profesional moral y ética, que debemos atender poniendo todos los medios para minimizar su frecuencia y para incrementar la seguridad del paciente.

Seguridad del paciente quirúrgico

Listado de verificación quirúrgica (OMS)

Por ello, es importante desarrollar actitudes encaminadas a la disminución de este riesgo. El cálculo es sencillo 234 millones de personas se operan cada año, y >1 millón muere a causa de las complicaciones. Al menos la ½ son evitables, con el uso, entre otras herramientas, del Listado de verificación (500.000 vidas en el límite cada año), segun datos de la OMS.

Seguridad del paciente quirúrgico

Factores predictores de morbimortalidad operatoria

Recientemente se han identificado los siguientes factores predictores de morbilidad y mortalidad operatoria. Por ello debemos entender el concepto de Seguridad.

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Otros conceptos a tener en cuenta en el manejo de la seguridad del paciente quirúrgico:

• Incidente (near miss): acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la mitigación de la misma no lo dañó.
• Evento Adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles.
• Evento Adverso Prevenible : daño atribuible a un error por acción u omisión, por fallo en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel individual o de sistema (guía clinica, protocolo, lex artis).

Factores asociados a la cirugía

1. Cirugía de urgencias.
2. Transfusión intraoperatoria.
3. Tiempo operatorio.

Datos de laboratorio

1. Creatinina plasmática; incremento de complicaciones asociado a cifras de Cr > 1,5, prediciendo en general complicaciones cardíacas. Tambien se ha asociado a riesgo incrementado de mortalidad.
2. Hipoalbulinemia preoperatoria.
3. Leucocitosis.
4. Hiponatremia.

Comorbilidades

1. ASA, se ha definido como factor predictor de riesgo postoperatorio, tanto de complicaciones como de mortalidad.
2. Disnea, se ha identificado como factor de riesgo independiente de morbilidad, y de mortalidad.
3. Eventos cardíacos previos (o cirugia cardíaca).
4. Sepsis preoperatoria.
5. EPOC.
6. Ascitis.
7. ACVA.
8. Diabetes.
9. HTA.
10. Diálisis.

Relacionados con el paciente

1. Edad; la edad avanzada se relaciona con un incremento en las complicaciones y en la mortalidad de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos. En la mayoria de los estudios realizados, se establece un punto de corte a los 65 años, a partir de esta edad, el riesgo aumenta.
2. El indice de masa corporal; la obesidad (definida como IMC > 30 ó 35 segun los estudios) se relaciona con mayor tasa de complicaciones (morbilidad). EL IMC < de 18.5 tambien es predictor de complicaciones. La obesidad, no ha sido identificada en algunos estudios como factor predictor de mortalidad, mientras que el peso < 18,5, si se ha realacionado con incremento de mortalidad.
3. Es estado funcional.
4. Uso prolongado de esteroides.
5. Tabaquismo activo.
6. Abuso de alcohol.
7. Pérdida ponderal reciente.