QUE ES EL REFLUJO GASTROESOFAGICO Y LA IMPORTANCIA DE DIAGNOSTICARLO

Dr. Néstor Taboada

El término «enfermedad por reflujo gastroesofágico» (en adelante, ERGE) se utiliza para describir la enfermedad producida por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, que da lugar a síntomas molestos y complicaciones. Constituye la afección más frecuente del tracto digestivo superior.

La ERGE se considera una enfermedad de carácter crónico con síntomas episódicos de intensidad variable y periodos intermitentes de remisión. Se trata de una enfermedad benigna, aunque en ocasiones la persistencia e intensidad de los síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar una importante morbilidad.

La ERGE supone un problema de salud pública que afecta a un gran porcentaje de la población, ha experimentado un aumento en los últimos años y se ha convertido en una patología frecuente en el mundo occidental; en Europa3 se estima una prevalencia de entre el 15 % y el 25 %, con un incremento anual próximo al 27 %. En España, la prevalencia de ERGE se estima entre el 10 % y el 15 %, cifra que se sitúa algo por debajo de la media de los países de Europa y de América del Norte y por encima de los de Asia.

Reflujo gastroesofágico

La ERGE conlleva un impacto personal y social notable. Desde el punto de vista individual, la ERGE deteriora la calidad de vida, e influye sobre la vida laboral y el desarrollo personal. Desde el punto de vista social, supone un considerable consumo de recursos.

Diversos estudios realizados a nivel nacional mediante el uso de cuestionarios validados confirman que los síntomas de reflujo tienen un considerable impacto sobre la calidad de vida y afectan a todas las esferas de la salud.

El coste medio anual de la pérdida de productividad fue de 5 316 euros en el mismo periodo, y en pacientes con síntomas clínicamente relevantes de ERGE, este coste fue cuatro veces superior al de pacientes sin sintomatología relevante: 15 188 euros frente a 3 926 euros.

En las dos últimas décadas, los avances en métodos diagnósticos han permitido conocer más detalladamente la fisiopatología de esta enfermedad y poder definir adecuadamente la finalidad del tratamiento: aliviar los síntomas, curar la esofagitis, evitar la recidiva y prevenir las complicaciones.

QUE ES LA PH METRIA DE 24 HRS

La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el método más adecuado para determinar la exposición ácida del esófago y establecer si los síntomas están relacionados con el reflujo gastroesofágico. Ayuda a identificar pacientes sin lesiones mucosas en el examen endoscópico55. Indicaciones (British Society of Gastroenterology, 2006):

• Pacientes con síntomas de ERGE que no responden a dosis altas de IBP.
• Pacientes con síntomas de ERGE, pero sin signos endoscópicos de esofagitis.
• Pacientes con sintomatología atípica de RGE: estudio del dolor torácico no cardíaco y con sintomatología pulmonar.

• Valoración preoperatoria de los pacientes con ERGE.
• Control de los resultados de la cirugía antirreflujo.

Se localiza el EEI por manometría y se introduce vía transnasal un electrodo que se sitúa 5 cm por encima del borde superior del EEI. Se inicia el registro continuo

mediante un sistema Holter que registra los valores del pH con intervalos de 4 segundos durante 24 horas, mientras el sujeto estudiado realiza sus actividades diarias habituales. El pH fisiológico de la luz esofágica varía entre 6-7, aunque puede haber pequeñas oscilaciones transitorias consideradas fisiológicas. Cuando el pH es inferior a 4 se considera patológico. La pH-metría de 24 horas cuantifica la cantidad de tiempo en el que el pH esofágico se sitúa en cifras patológicas

En 1986, Johnson y DeMeester definieron una serie de valores y criterios para elaborar un sistema que permitiera interpretar la pH-metría de 24 horas, analizando los siguientes parámetros57 (criterios de Johnson y DeMeester, J Clin Gastroenterol., 1986):

1. Porcentaje de tiempo total con pH < 4.

2. Porcentaje de tiempo con pH < 4 estando de pie.

3. Porcentaje de tiempo con pH < 4 estando en decúbito.

4. Número total de episodios de reflujo.

5. Número total de episodios de reflujo que duran más de cinco minutos.

6. Registro del episodio más largo de duración de reflujo (en minutos).

Los tres primeros parámetros son los más utilizados, y tienen una sensibilidad del 85 % y una especificidad de 95 % para el diagnóstico del reflujo patológico. Cuando el porcentaje de tiempo en el que el pH es menor de 4 sobrepasa el 4 %, se considera reflujo patológico.

LA IMPORTANCIA LA MANOMETRIA ESOFAGICA DE ALTA RESOLUCION

La manometría se emplea para el estudio de la competencia del EEI y la evaluación de la función peristáltica del esófago. No se realiza de forma sistemática, ya que no es un buen método para objetivar la presencia de RGE. Existen dos tipos de sistemas de registro manométrico: los basados en un sistema de perfusión de agua, que utilizan una bomba de infusión neumohidráulica, y los basados en transductores de estado sólido, de tecnología más avanzada. El objetivo principal es identificar los tres componentes que intervienen de forma directa en la competencia del EEI: presión media de reposo, longitud total y longitud abdominal.

Las indicaciones establecidas son las siguientes (American Gastroenterological Association, 2005)

1. En pacientes con disfagia, para evaluar trastornos motores esofágicos primarios (achalasia, espasmo esofágico difuso, EEI hipertónico, esófago en cascanueces y trastornos motores inespecíficos), así como trastornos motores esofágicos secundarios (esclerodermia, dermatomiositis, conectivopatías, diabetes, neuropatía alcohólica, hipotiroidismo).

2. En la ERGE, para identificar peristalsis inefectiva o EEI hipotónico previo a una cirugía antirreflujo y en la evaluación de la localización del EEI para colocación del electrodo en la pH-metría.

3. En pacientes con dolor torácico no cardíaco, en los cuales se pueden realizar pruebas de provocación del dolor.

4. Diagnosticar disfagia tras cirugía antirreflujo.

El hallazgo de un trastorno motor esofágico en un paciente con ERGE subsidiario de cirugía puede condicionar el tipo de técnica antirreflujo que debe realizarse. La manometría puede cambiar el tratamiento quirúrgico ofertado a los pacientes, o incluso suponer una contraindicación relativa, por lo tanto, algunos autores consideran este método diagnóstico imprescindible para la elección de una correcta técnica quirúrgica.