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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Conceptos básicos sobre la migraña

    Los dolores de cabeza los llamamos cefaleas. Es decir, son todos los dolores de cabeza.

    Las cefaleas son la tercera causa de años vividos con discapacidad de todas las enfermedades que existen. Por lo tanto, banalizar un dolor de cabeza es, como mínimo, de estar poco informado.

    La migraña, también llamada jaqueca (de origen árabe), es un tipo de dolor de cabeza. Las cefaleas las dividimos en primarias (la enfermedad y su causa son las mismas) y secundarias (hay alguna causa conocida que produce el dolor de cabeza). La migraña es una cefalea primaria, seguramente, la más frecuente de estas. Esta división es confusa, pero la entendemos cuando estudiamos las secundarias (por meningitis, por un traumatismo, por un ictus… etc).

    2023 10 11 Conceptos básicos sobre la migrañaImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 10 11 Conceptos básicos sobre la migraña

    La migraña, cuyos conceptos básicos explicamos en este vídeoEste enlace se abrirá en una ventana nueva, es la segunda causa de discapacidad en todo el mundo. La primera en las mujeres trabajadoras. Esto es no solo por su frecuencia entre la población (18% de las mujeres), sino por la enorme incapacidad que produce en la vida diaria. ¡¡Basta ya de pensar que se trata de una enfermedad leve!! No solo lo piensa nuestro entorno, incluso la mayoría de los médicos… también lo asumen los pacientes, y esto es mucho más grave.

    La migraña es una enfermedad con base genética. Más de 180 genes descritos en 2023. Esto hace que, si tenemos familiares con migraña, sea mucho más probable que la tengamos. También explica la enorme variabilidad de este cuadro clínico entre personas y en la misma persona a lo largo del tiempo. Son muchos genes, y afectan sistemas muy diferentes. La mayoría relacionados la regulación del dolor y los vasos sanguíneos… pero también las hormonas, el sistema digestivo, etc…

    Heredamos estos genes de nuestros padres. Lo que hace más complicada aún la migraña es que estos genes no se expresan igual a lo largo de la vida. La importancia de los factores desencadenantes como el estrés, la falta de sueño, la dieta, los fármacos, etc; influyen en la expresión de estos genes. Esto explica de cada migraña es diferente en cada paciente y en el mismo paciente a lo largo de su vida. cambian los factores desencadenantes y/o la expresión de estos genes.

    La migraña se diagnostica por los síntomas. No hacen falta pruebas. Solo hace falta que el médico que vea al paciente conozca los criterios diagnósticos y sepa diferenciarlos. Una Resonancia, y mucho menos un Electroencefalograma, sirve para el diagnóstico.

    La migraña es una cefalea en general hemicraneal (no siempre), de intensidad variable (aunque se clasifican como intensas), de características pulsátiles (opresivas, punzantes), que duran más de cuatro horas sin tratamiento y que empeoran con la actividad normal (preferimos estar quietos). Suele acompañarse de nauseas/vómitos y molesta la luz, el sonido o los olores.

    Otros síntomas muy frecuentes que no vienen en los criterios diagnósticos (muy específicos, pero poco sensibles), son el mareo vegetativo, el vértigo, alteraciones cognitivas como falta de concentración y problemas de lectura, alteraciones digestivas, alteración trigémino autonómicas (lagrimeo, ojo rojo, rinorrea, etc

  • Migraña y trastornos cognitivos

    Ya sabemos que la migraña es un trastorno neurológico muy frecuente con una prevalencia del 20 por ciento en mujeres y un 10 por ciento en hombres. Se trata de la tercera patología más frecuente y la sexta causa de discapacidad a nivel mundial. Las quejas cognitivas en nuestros pacientes con migraña son frecuentes. Quejas como falta de atención, dificultad para leer, buscar palabras, recordar imágenes, nombres o palabras. Hasta ahora no se les había prestado suficiente atención, priorizando el síntoma rey de la migraña que es el dolor de cabeza.

    2023 01 23 Migraña y trastornos cognitivosImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2023 01 23 Migraña y trastornos cognitivos

    Se sabe ya que las alteraciones cognitivas son la segunda causa de discapacidad en la migraña por detrás de dolor. Son muy frecuentes, aunque los estudios que se han realizado evaluando distintas alteraciones cognitivas en pacientes con migraña son contradictorios. Hay unanimidad en que las crisis de dolor alteran la cognición. Hay discrepancia en si ocurren fuera de la fase de dolor. Los estudios clínicos, más específicos, sí las encuentran. Los poblacionales, muchos longitudinales y con gran número de pacientes, no lo encuentran. La experiencia clínica en nuestra Unidad de Cefaleas, sobre todo en pacientes con migraña crónica, es que existe en todas las fases (todo el tiempo), siendo más marcadas durante las crisis de dolor (en las que interviene también los fármacos que se usan para bajar el dolor como los triptanes, que podrían aumentar estos síntomas cognitivos).

    Las alteraciones cognitivas que se ven con más frecuencia son alteraciones de la atención y de la velocidad de procesamiento. También son frecuentes alteraciones del lenguaje y de la memoria verbal. Los que producen más incapacidad son los trastornos disejecutivos, esto es, alteración de la memoria de trabajo, planificación y atención mantenida.

    Este tipo de alteraciones no se han encontrado hasta la fecha en otro tipo de cefaleas como la tensional o la cefalea en racimos.

    La intensidad del dolor, su frecuencia y duración, empeoran estos síntomas cognitivos, aunque en muchos estudios no son dependientes.

    Las principales comorbilidades que pueden empeorar estos síntomas pero que por sí solas no explican las alteraciones cognitivas, son la depresión y la ansiedad, muy frecuentes en pacientes con migraña.

    Los fármacos que usamos para tratar la migraña también pueden empeorar los síntomas cognitivos. El que más problemas da con diferencia es el topiramato, pero no es el único. Es muy importante revisar bien la mediación y ajustar el tratamiento a cada paciente de manera individualizada.

    Este tipo de alteraciones cognitivas que ocurren con frecuencia en los pacientes con migraña, pueden explicar en parte la gran discapacidad que produce este síndrome aun no siendo muy frecuentes el número de cefaleas al mes. Está claro que, si además añadimos una elevada frecuencia, se trata de una muerte en vida.

  • Tratamiento con toxina botulínica en pacientes con migraña crónica

    La toxina botulínica se recomienda como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en los adultos con migraña crónica (definida como dolores de cabeza un mínimo de 15 días por mes, durante tres meses, de los cuales al menos ocho días tienen características de migraña) y que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos preventivos orales de la migraña.

    2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 1

    Ensayos clínicos (Preempt I y Preempt II) cuyos resultados demostraron disminución del número de días con cefalea, duración de las cefaleas y aumento en la actividad diaria de los pacientes condujeron a la aprobación de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento preventivo de la migraña crónica.

    OnabotulinumtoxinA (OnabotA) es un complejo proteico producido por la bacteria Gram+ anaerobia clostridium botulinum. Su uso se aprobó en nuestro país en 2012 como tratamiento preventivo de la migraña crónica. La toxina bloquea la liberación de neurotransmisores relevantes en la transducción del dolor como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, glutamato y sustancia P. Esto produce una inhibición de la inflamación neurogénica y, secundariamente, de la sensibilización periférica, con lo que se reducen las señales dolorosas periféricas al sistema nervioso central y, de esta forma, se reduce la sensibilización central, que es lo que finalmente explica la cronificación de la migraña.

    OnabotA se presenta en forma de polvo blanco para solución inyectable y sólo se debe reconstituir con solución salina normal sin conservantes estéril (cloruro sódico 0,9% solución inyectable):

    • Dosis recomendada: De 155 a 195 unidades, administradas por vía intramuscular (IM), en inyecciones de 0,1 ml (5 Unidades), en 31 y hasta 39 puntos.
    • La aplicación se realizará con una aguja de calibre 30 gauge y 1,25 cm de largo, aunque puede ser necesaria una aguja de 2,5 cm de longitud, en la región del cuello, para los pacientes con músculos del cuello sumamente gruesos.
    • El proceso de inyección es de unos 10-15 minutos, y después los pacientes pueden volver a casa y reanudar sus actividades normales. Ejercicios del cuello vigorosos y tintes para el cabello están contraindicados hasta 24 horas después del procedimiento.
    • Con la excepción del músculo prócer, que debe inyectarse en un punto (línea media), se debe inyectar todos los músculos en ambos lados, administrándose la mitad del número de inyecciones en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y la otra mitad, en el derecho. Si existe una o varias localizaciones predominantes del dolor, pueden administrarse más inyecciones en uno o ambos lados, hasta en tres grupos específicos de músculos (occipital, temporal y trapecio), hasta la dosis máxima por músculo (en la imagen se muestran los sitios de inyección del protocolo PREEMPT):

    2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 2

    - Frontal 20 Unidades (4 puntos)

    - Superciliar o corrugador de las cejas 10 U (2 puntos)

    - Prócer 5 U (1 punto)

    - Occipital 30 U (6 puntos), hasta 40 U (hasta 8 puntos)

    - Temporal 40 U (8 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)

    - Trapecio 30 U (6 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)

    - Grupo músculos paravertebrales cervicales 20 U (4 puntos)

    - Rango total de dosis (puntos) 155 a 195 U (31 a 39 puntos)


    • El calendario de repetición recomendado es cada 12 semanas, ya que la eficacia va disminuyendo a los tres meses, aunque a veces ocurre más pronto, por lo que es importante mantener un diario de cefaleas para adaptar la dosis.
    • Se puede tardar hasta cuatro semanas en notar los beneficios.
    • Los efectos secundarios son leves y transitorios: dolor cervical, debilidad muscular, sensación de rigidez muscular, elevación de cejas y ptosis palpebral (caída temporal del párpado). En cualquier caso, son poco frecuentes. Los pacientes generalmente notan que no pueden arrugar la frente, y cuando pueden hacerlo nuevamente, puede ser una señal de que el efecto de la toxina se está desvaneciendo.

    Numerosos estudios en la practica clínica han confirmado la eficacia de este tratamiento que, además, es bien tolerado, por lo que se mantiene a largo plazo en la mayoría de los pacientes ayudando a mejorar su calidad de vida.


    Olga Pajares Pascual

    Enfermera

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Cefalea en trueno

    Afortunadamente, la inmensa mayoría de dolores de cabeza son benignos, en el sentido en que no esconden ninguna enfermedad que pueda ser peligrosa para la vida o pueda producir secuelas. Son escasas las situaciones en que, sin embargo, el dolor de cabeza debe hacernos buscar atención médica urgente por su potencial gravedad. Una de ellas, posiblemente la más importante, es la llamada "cefalea en trueno".

    2021 06 15 Cefalea en truenoImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 06 15 Cefalea en trueno

    Este concepto hace referencia a un dolor de aparición súbita (casi instantánea) y con un ascenso muy rápido en su intensidad, alcanzando un pico máximo en menos de un minuto. Las personas que lo sufren suelen definirlo como "una pedrada en la cabeza", "una explosión en la cabeza" o "el dolor más agudo e intenso de mi vida". Especialmente si aparece en contexto de algún esfuerzo importante, este patrón de cefalea requiere una atención médica inmediata porque pueden subyacer diferentes causas de especial gravedad. La más frecuente e importante es la hemorragia subaracnoidea.

    2021 06 15 Cefalea en trueno 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 06 15 Cefalea en trueno 1

    La hemorragia subaracnoidea es un sangrado que se produce en una región de la meninge, es decir, la envuelta que recubre el cerebro (se localiza entre el cerebro y el hueso del cráneo). En la mayoría de los casos este tipo de hemorragias se produce por rotura de dilataciones en las arterias cerebrales, llamadas aneurismas. Los aneurismas se generan de forma esporádica y en general, salvo casos poco frecuentes, no suelen ser hereditarios. Existen varios factores de riesgo que pueden contribuir a crear y aumentar el tamaño del aneurisma, entre los cuales se encuentran la edad avanzada, la hipertensión arterial mal controlada, el tabaquismo y el consumo de drogas de recreo, especialmente la cocaína. Cuando la pared del aneurisma se debilita y aumenta su presión interna puede llegar a romperse y producir el sangrado. Además del fuerte dolor de cabeza, puede haber otros síntomas acompañantes, como sensación de rigidez en el cuello, alteración de la fuerza o sensibilidad de una parte del cuerpo, visión doble o pérdida de visión, alteración del lenguaje e incluso somnolencia y bajo nivel de conciencia.

    En general con una atención urgente se puede conseguir cerrar el aneurisma mediante un cateterismo arterial, y en muchas menos ocasiones se requiere una cirugía abierta del cráneo. Posteriormente es preciso un ingreso y vigilancia en todos los casos para detectar precozmente posibles complicaciones a corto y medio plazo. Si la atención es rápida y el sangrado no es masivo normalmente el pronóstico suele ser bueno. La figura 1 muestra una imagen de TAC cerebral (o escáner) de una hemorragia subaracnoidea aguda y la figura 2 un estudio de arteriografía que muestra un aneurisma cerebral cerrado mediante material metálico (coil).

    2021 06 15 Cefalea en trueno 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 06 15 Cefalea en trueno 2

    Aunque la hemorragia subaracnoidea es la entidad más importante y la que más nos preocupa ante una cefalea en trueno, no siempre es la responsable del dolor y existen otras posibles causas, entre las que destacan:

    ·Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. Se produce una vasoconstricción transitoria de algunas arterias cerebrales en relación a diferentes estímulos ambientales o tóxicos, como los cambios bruscos de temperatura, el puerperio (semanas postparto), fármacos con actividad vasoconstrictora o el consumo de drogas como la cocaína. Los síntomas, aunque pueden recurrir durante unos días, son transitorios y, si no se produce infarto cerebral, el pronóstico suele ser bueno.

    ·Angeítis del sistema nervioso central. Se trata de una entidad infrecuente, de teórica base autoinmune, en la que se produce una inflamación de vasos sanguíneos cerebrales. El diagnóstico suele ser complicado requiriendo resonancia magnética cerebral, punción lumbar e incluso pruebas más invasivas como arteriografía cerebral o biopsia. El tratamiento se realiza en base a la modulación o disminución de la actividad del sistema inmunitario.

    ·Encefalopatía posterior reversible. En este proceso se produce una alteración en la permeabilidad e la pared vascular de territorios cerebrales posteriores dando lugar a paso de líquido o edema desde la sangre al cerebro en estas regiones. Se caracteriza por problemas visuales, dolor de cabeza que ocasionalmente puede aparecer en trueno, confusión o alteración del nivel de conciencia, déficits focales o crisis epilépticas. Causas como la hipertensión aguda y la exposición a quimioterápicos o inmunosupresores pueden producirla, y su control y retirada es condición para la mejoría del cuadro.

    ·Otras causas infrecuentes. Raramente entidades como la disección arterial (despegamiento de la pared interna de las arterias), la trombosis venosa cerebral o la pérdida de presión intracraneal (síndrome de hipopresión de líquido cefalorraquídeo) pueden manifestarse como cefalea en trueno.

    ·Cefaleas primarias. Algunas cefaleas primarias (sin causa identificable), como las cefaleas de esfuerzo en relación a la actividad sexual, el ejercicio físico o la tos, o más raramente la propia migraña, pueden manifestarse con este tipo de cefalea.

    Como conclusión, la cefalea en trueno supone una situación de urgencia para la persona que la sufre. La hemorragia subaracnoidea es el primer diagnóstico que debemos tener en mente y descartar, sin olvidar que otras causas potencialmente importantes pueden manifestarse con este tipo de dolor. En algunos casos la entidad puede ser benigna, para lo cual debemos asegurarnos de haber descartado las causas graves mediante diversas pruebas. La identificación de este patrón de cefalea, en cualquier caso, debe hacernos buscar atención médica inmediata.

    Dr. Carlos Ordás

    Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles)

  • Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas

    El dolor de cabeza o cefalea es un síntoma muy frecuente en la población y, salvo episodios leves y aislados en el tiempo, suele producir una importante repercusión en la calidad de vida de la persona que lo padece.

    En la inmensa mayoría de los casos, las cefaleas no obedecen a una causa grave que comprometa la vida ni presentan alteraciones en las pruebas de imagen cerebral (TAC craneal -o escáner- y/o resonancia magnética). Por tanto, su tratamiento se basa en conseguir la desaparición del dolor, o bien mitigarlo todo lo posible, tanto en su frecuencia como en su intensidad.

    En los casos de cefaleas muy esporádicas es suficiente con el tratamiento aislado de cada uno de los ataques de dolor mediante analgésicos o calmantes (tratamiento sintomático).

    Sin embargo, cuando la cefalea se hace relativamente frecuente de forma mantenida el cerebro comienza a experimentar una serie de pequeñas modificaciones en las regiones que controlan la percepción y modulación del dolor que favorecen su mantenimiento en el tiempo, motivo por el cual es necesario instaurar además del tratamiento sintomático, un tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo, que puede ser en forma de medicación oral diaria, infiltraciones pericraneales de toxina botulínica o bien de una inyección mensual de los modernos fármacos monoclonales (anti-CGRP), persigue precisamente disminuir o revertir estos cambios cerebrales para mejorar la frecuencia e intensidad del dolor y además disminuir el uso de medicación sintomática.

    Este último punto es de vital importancia porque desde hace décadas es conocido que la utilización excesiva de medicación analgésica puede tener un efecto perpetuador sobre el dolor de cabeza. Según la última Clasificación Internacional de Cefaleas (ICH-3), editada en 2018, la cefalea por abuso de medicación se define como aquella que tiene lugar más de 15 días al mes durante al menos 3 meses consecutivos en presencia de abuso de medicación sintomática. En el caso de los fármacos específicos para migraña (triptanes y ergóticos, o bien combinaciones de analgésicos) y opioides se considera que deben consumirse durante al menos 10 días al mes, mientras que para analgésicos simples (paracetamol, aspirina) y antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno y similares) el consumo debe superar los 15 días mensuales.

    2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (1)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (1)

    Imagen: Tipos de analgésicos empleados en cefaleas (tratamiento sintomático) A. Analgésicos simples: paracetamol (A1) y metamizol (Nolotil) (A2). B Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (Naproxeno). C Triptanes (rizatriptan o Maxalt).

    La mayoría de los pacientes sufre previamente migraña (en menor medida cefalea tensional u otros tipos de cefalea) y, al aumentar el número de días de dolor de cabeza, con el consiguiente uso de analgésicos sin utilizar un tratamiento preventivo eficaz, ocurre finalmente el llamado "efecto rebote" de la medicación sintomática.

    La prevalencia de la cefalea por abuso de medicación oscila en torno al 1-7% de la población general. Es mucho más habitual en edades medias de la vida (40-60 años) y hasta 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Se han identificado una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar esta cefalea:

    • Factores en relación a la propia cefalea. Mayor frecuencia del dolor y dolor más intenso, así como la presencia de alodinia (percepción de estímulos habitualmente no dolorosos como dolorosos).
    • Factores demográficos. Menor nivel socioeconómico.
    • Elementos psicológicos. Ansiedad, depresión y rasgos obsesivos de personalidad.
    • Otros problemas de salud crónico. Síndromes dolorosos crónicos como fibromialgia, problemas gastrointestinales crónicos, obesidad y sedentarismo.
    • Conductas adictivas previas.

    El mecanismo por el cual se acaba generando este dolor a nivel del sistema nervioso no está completamente esclarecido, pero algunos estudios orientan a un proceso facilitador por parte de los analgésicos sobre las vías que conducen la información del dolor desde las terminales nerviosas al cerebro. Se sabe además que existe una predisposición genética similar a la que ocurre en el desarrollo de otro tipo de conductas adictivas y es frecuente encontrar mayor prevalencia de consumo de medicación analgésica en familiares de pacientes con este problema.

    En cuanto al tratamiento, debe basarse en varios puntos clave, siendo el pilar fundamental el cese del consumo de medicación analgésica, precisándose además de la sustitución de los analgésicos habituales por alguna terapia alternativa para evitar la abstinencia a la medicación. Esto se puede realizar mediante medicación oral de forma ambulatoria, o bien intravenosa en hospital de día y no suele ser necesaria la hospitalización. Además de ello, es esencial la instauración de un adecuado tratamiento preventivo y la revisión exhaustiva de todos los factores concomitantes que pueden contribuir a la perpetuación del dolor. En ocasiones la terapia psicológica tipo cognitivo-conductual y el biofeedback pueden ser de ayuda.

    2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (2)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (2)


    Imagen: Algoritmo de tratamiento de la cefalea por abuso de analgésicos (modificado de guías diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2020).

    Como resumen y puntos importantes a tener en cuenta de este post, debemos hacer hincapié en que tan importante es utilizar un tratamiento sintomático eficaz de los ataques de cefalea como instaurar un tratamiento preventivo en el momento en que sea necesario, con el fin de evitar el uso excesivo de medicación que puede conllevar efectos perjudiciales tanto físicos como psicológicos. Asimismo, la identificación de factores que pueden contribuir o aumentar el riesgo de cefalea por abuso de medicación analgésica es de extrema importancia para poner fin al abuso y evitar recaídas futuras.

    Dr. Carlos Ordás

    Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario rey Juan Carlos (Móstoles)

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Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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