Quirónsalud
Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
- 202323ene
Migraña y trastornos cognitivos
Ya sabemos que la migraña es un trastorno neurológico muy frecuente con una prevalencia del 20 por ciento en mujeres y un 10 por ciento en hombres. Se trata de la tercera patología más frecuente y la sexta causa de discapacidad a nivel mundial. Las quejas cognitivas en nuestros pacientes con migraña son frecuentes. Quejas como falta de atención, dificultad para leer, buscar palabras, recordar imágenes, nombres o palabras. Hasta ahora no se les había prestado suficiente atención, priorizando el síntoma rey de la migraña que es el dolor de cabeza.
Se sabe ya que las alteraciones cognitivas son la segunda causa de discapacidad en la migraña por detrás de dolor. Son muy frecuentes, aunque los estudios que se han realizado evaluando distintas alteraciones cognitivas en pacientes con migraña son contradictorios. Hay unanimidad en que las crisis de dolor alteran la cognición. Hay discrepancia en si ocurren fuera de la fase de dolor. Los estudios clínicos, más específicos, sí las encuentran. Los poblacionales, muchos longitudinales y con gran número de pacientes, no lo encuentran. La experiencia clínica en nuestra Unidad de Cefaleas, sobre todo en pacientes con migraña crónica, es que existe en todas las fases (todo el tiempo), siendo más marcadas durante las crisis de dolor (en las que interviene también los fármacos que se usan para bajar el dolor como los triptanes, que podrían aumentar estos síntomas cognitivos).
Las alteraciones cognitivas que se ven con más frecuencia son alteraciones de la atención y de la velocidad de procesamiento. También son frecuentes alteraciones del lenguaje y de la memoria verbal. Los que producen más incapacidad son los trastornos disejecutivos, esto es, alteración de la memoria de trabajo, planificación y atención mantenida.
Este tipo de alteraciones no se han encontrado hasta la fecha en otro tipo de cefaleas como la tensional o la cefalea en racimos.
La intensidad del dolor, su frecuencia y duración, empeoran estos síntomas cognitivos, aunque en muchos estudios no son dependientes.
Las principales comorbilidades que pueden empeorar estos síntomas pero que por sí solas no explican las alteraciones cognitivas, son la depresión y la ansiedad, muy frecuentes en pacientes con migraña.
Los fármacos que usamos para tratar la migraña también pueden empeorar los síntomas cognitivos. El que más problemas da con diferencia es el topiramato, pero no es el único. Es muy importante revisar bien la mediación y ajustar el tratamiento a cada paciente de manera individualizada.
Este tipo de alteraciones cognitivas que ocurren con frecuencia en los pacientes con migraña, pueden explicar en parte la gran discapacidad que produce este síndrome aun no siendo muy frecuentes el número de cefaleas al mes. Está claro que, si además añadimos una elevada frecuencia, se trata de una muerte en vida.
0 comentarios - 202127oct
Tratamiento con toxina botulínica en pacientes con migraña crónica
La toxina botulínica se recomienda como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en los adultos con migraña crónica (definida como dolores de cabeza un mínimo de 15 días por mes, durante tres meses, de los cuales al menos ocho días tienen características de migraña) y que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos preventivos orales de la migraña.
Ensayos clínicos (Preempt I y Preempt II) cuyos resultados demostraron disminución del número de días con cefalea, duración de las cefaleas y aumento en la actividad diaria de los pacientes condujeron a la aprobación de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento preventivo de la migraña crónica.
OnabotulinumtoxinA (OnabotA) es un complejo proteico producido por la bacteria Gram+ anaerobia clostridium botulinum. Su uso se aprobó en nuestro país en 2012 como tratamiento preventivo de la migraña crónica. La toxina bloquea la liberación de neurotransmisores relevantes en la transducción del dolor como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, glutamato y sustancia P. Esto produce una inhibición de la inflamación neurogénica y, secundariamente, de la sensibilización periférica, con lo que se reducen las señales dolorosas periféricas al sistema nervioso central y, de esta forma, se reduce la sensibilización central, que es lo que finalmente explica la cronificación de la migraña.
OnabotA se presenta en forma de polvo blanco para solución inyectable y sólo se debe reconstituir con solución salina normal sin conservantes estéril (cloruro sódico 0,9% solución inyectable):
- Dosis recomendada: De 155 a 195 unidades, administradas por vía intramuscular (IM), en inyecciones de 0,1 ml (5 Unidades), en 31 y hasta 39 puntos.
- La aplicación se realizará con una aguja de calibre 30 gauge y 1,25 cm de largo, aunque puede ser necesaria una aguja de 2,5 cm de longitud, en la región del cuello, para los pacientes con músculos del cuello sumamente gruesos.
- El proceso de inyección es de unos 10-15 minutos, y después los pacientes pueden volver a casa y reanudar sus actividades normales. Ejercicios del cuello vigorosos y tintes para el cabello están contraindicados hasta 24 horas después del procedimiento.
- Con la excepción del músculo prócer, que debe inyectarse en un punto (línea media), se debe inyectar todos los músculos en ambos lados, administrándose la mitad del número de inyecciones en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y la otra mitad, en el derecho. Si existe una o varias localizaciones predominantes del dolor, pueden administrarse más inyecciones en uno o ambos lados, hasta en tres grupos específicos de músculos (occipital, temporal y trapecio), hasta la dosis máxima por músculo (en la imagen se muestran los sitios de inyección del protocolo PREEMPT):
- Frontal 20 Unidades (4 puntos)
- Superciliar o corrugador de las cejas 10 U (2 puntos)
- Prócer 5 U (1 punto)
- Occipital 30 U (6 puntos), hasta 40 U (hasta 8 puntos)
- Temporal 40 U (8 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)
- Trapecio 30 U (6 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)
- Grupo músculos paravertebrales cervicales 20 U (4 puntos)
- Rango total de dosis (puntos) 155 a 195 U (31 a 39 puntos)
- El calendario de repetición recomendado es cada 12 semanas, ya que la eficacia va disminuyendo a los tres meses, aunque a veces ocurre más pronto, por lo que es importante mantener un diario de cefaleas para adaptar la dosis.
- Se puede tardar hasta cuatro semanas en notar los beneficios.
- Los efectos secundarios son leves y transitorios: dolor cervical, debilidad muscular, sensación de rigidez muscular, elevación de cejas y ptosis palpebral (caída temporal del párpado). En cualquier caso, son poco frecuentes. Los pacientes generalmente notan que no pueden arrugar la frente, y cuando pueden hacerlo nuevamente, puede ser una señal de que el efecto de la toxina se está desvaneciendo.
Numerosos estudios en la practica clínica han confirmado la eficacia de este tratamiento que, además, es bien tolerado, por lo que se mantiene a largo plazo en la mayoría de los pacientes ayudando a mejorar su calidad de vida.
Olga Pajares Pascual
Enfermera
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
32 comentarios - 202127abr
Limpia tu cerebro, mejora tus migrañas
En general, todos los tejidos vascularizados tienen una red de vasos que se encarga de drenar el exceso de líquido intersticial y los residuos que no se han eliminado por la circulación sanguínea, el sistema linfático. Es esencial en el mantenimiento del equilibrio del medio intercelular (intersticial) y cuando este sistema falla, se puede producir el linfedema, entre otras alteraciones.
Tradicionalmente se consideraba que el cerebro carecía de sistema linfático (ya que en estudios de necropsia no se habían identificado dichas estructuras) y, en su lugar, los residuos intersticiales se drenaban por difusión a través del líquido cefalorraquídeo, que se encuentra en el interior y alrededor del cerebro. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que este sistema podría ser ineficiente, dado que la velocidad de depuración depende del tamaño de la partícula, la albúmina (55.5kD) podría necesitar hasta 109 horas para desplazarse 1cm. Además, se consideraba que los residuos proteicos, como el β-amiloide, eran eliminados a la circulación sanguínea exclusivamente por trasportadores específicos y el resto de residuos proteicos a través de procesos de autofagia (degradación y reciclaje celular).
Sin embargo, estudios recientes han demostrado la existencia de un sistema de depuración más eficiente, el sistema glinfático (debe su nombre a que cumple la función del sistema linfático, pero está tapizado por células gliales). En esta vía, el LCR fluye por el espacio perivascular hacia y desde el espacio intersticial, depurando a su paso sustancias tóxicas como el β-amiloide. Desde su descripción, cada vez más publicaciones lo proponen como una pieza más en el puzle de enfermedades como el Alzheimer, la hidrocefalia a presión normal y algunas cefaleas. En los siguientes párrafos se hará énfasis en las posibles relaciones con la migraña.
- Aura migrañosa. Durante esta fase ocurre un fenómeno conocido como depresión cortical propagada. Se caracteriza por una onda de hiperactividad neuronal seguida de una inhibición prolongada, asociada a una liberación de distintas sustancias al espacio extracelular (óxido nítrico, ácido araquidónico, ATP, glutamato y potasio, productos de la degranulación mastocítica), generando una "inflamación neurógena estéril". Recientemente se ha demostrado que durante el aura migrañosa se produce un cierre prácticamente completo del sistema glinfático durante aproximadamente 30 minutos, retrasando la depuración de las sustancias inflamatorias, provocando una hiperexcitabilidad cortical localizada.
- Sueño. El insomnio puede cronificar las migrañas (incluso una mala noche de sueño es suficiente para iniciar una crisis de cefalea). Aunque a la fecha no sabemos con certeza la causa, estudios recientes podrían aportar pistas al respecto. Durante el sueño (natural o inducido por anestésicos), el flujo glinfático aumenta hasta un 95%, duplicando la depuración de toxinas. Por lo tanto, es posible que, en el contexto de la migraña, la privación de sueño disminuya la depuración cerebral, aumentando la concentración de metabolitos tóxicos, haciendo al cerebro más susceptible a un ataque de migraña. Por otra parte, también podría explicar la mejoría de las crisis que experimentan muchos pacientes tras dormir.
- Ejercicio. Estudios previos han demostrado que 30 minutos de ejercicio aeróbico al menos 3 veces por semana pueden disminuir la intensidad, duración y frecuencia de la migraña. Estudios del sistema glináfico han evidenciado que el ejercicio regular es capaz de aumentar el flujo y la depuración en estructuras cerebrales claves en la fisiopatología de la migraña como el hipotálamo.
- Ansiedad y depresión. En estudios animales se ha visto que el estrés crónico puede producir una disfunción del sistema glinfático, la cual puede ser revertida con tratamientos antidepresivos como la fluoxetina. Estos hallazgos sugieren un mecanismo mediante el cual la migraña podría cronificarse con más facilidad en personas con ansiedad y depresión.
La descripción del sistema glinfático está cambiando el modelo sobre la forma en la se eliminan los residuos tóxicos del cerebro. Factores como el sueño, el ejercicio, la depresión y la ansiedad, además de alterar la eficiencia de este sistema, son también determinantes en la cronificación de la migraña. Esto sugiere que la acumulación de sustancias neurotóxicas es uno de los mecanismos detrás de la cronificación de las migrañas.
En conclusión, es recomendable que las personas con migraña tengan un sueño de calidad y con un horario regular, realicen ejercicio aeróbico (correr, bicicleta, elíptica, etc) durante 30 minutos al menos 3 veces por semana y, en caso de ansiedad o depresión, reciban un tratamiento adecuado, ya que de esta forma podrían incrementar la depuración cerebral de toxinas y reducir la frecuencia e intensidad de las migrañas.
Dr. Alex Jaimes Sánchez
Especialista del Servicio de Neurología
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
3 comentarios - 20212feb
Migraña, más que un simple dolor de cabeza
La migraña es uno de los tipos de cefalea más comunes. Aunque por definición suelen ser muy intensas, no es infrecuente que algunas sean leves, por lo que es un error común considerar todas las cefaleas leves como tensionales. Se trata de una enfermedad crónica (su base poligénica nos acompaña desde que nacemos) y muy discapacitante (la migraña crónica es la segunda causa por discapacidad de todas las enfermedades, al nivel de la ceguera y la paraplejia).
Es muy frecuente, afecta aproximadamente al 15% de la población. Es más frecuente en las mujeres (casi el 20%) y se suele iniciar con la primera menstruación, aunque puede aparecer a cualquier edad, incluida la infancia.
Se trata de un síndrome, es decir. que tiene diversas causas y diferentes manifestaciones clínicas. Aunque el dolor de cabeza es el síntoma más conocido, en realidad la migraña tiene toda una constelación de síntomas que pueden suceder en distintas fases:
·Prodrómica. Suele ser la primera fase de la migraña, puede ocurrir hasta 48 horas antes del inicio de la cefalea. Los síntomas más frecuentes son bostezos, cansancio, problemas de concentración, sensación de lentitud mental, irritabilidad, antojos por algunos alimentos (especialmente dulces), entre otros.
·Aura. Se caracteriza por trastornos sensoriales como puntos ciegos en el campo visual (escotomas), que a veces están contorneados con diseños geométricos simples, líneas en zigzag que flotan gradualmente a través del campo de visión, puntos o estrellas brillantes, cambios en la visión o pérdida de la visión, destellos de luz u otras alteraciones menos frecuentes como hormigueo en una mano o en un lado de la cara, dificultad del habla o del lenguaje. Suele durar desde 20 minutos hasta una hora, pero ocasionalmente se puede prolongar hasta 5 horas.
·Cefalea. Es la fase en la que aparece el dolor de cabeza. Aunque típicamente afecta a un solo lado de la cabeza, puede ocurrir en ambos lados. Típicamente es pulsátil, aunque puede ser opresiva o punzante. Generalmente empeora al mover la cabeza y suele ser intensa. Además del dolor de cabeza, la persona puede experimentar náuseas y/o vómitos, así como aumento de la sensibilidad a los estímulos como la luz, los sonidos y los olores. Esta fase es muy discapacitante, y suele obligar a las personas a acostarse en un lugar oscuro y silencioso. Puede durar horas a días, aunque puede cronificarse y ocurrir a diario.
·Postdrómica. Es la fase de recuperación. Empieza una vez ha terminado el dolor de cabeza. Los síntomas son muy similares a los de la fase prodrómica y muchas personas la describen como una sensación de resaca. Puede durar unas horas a varios días. Cabe aclarar que no todas las personas van a experimentar todas las fases y que éstas frecuentemente se superponen.
El consenso actual es que la causa de la migraña es multifactorial. En general, existe como base un componente genético, por lo que es muy frecuente que las personas con migraña tengan algún familiar que también la padezca. La mayoría de estos genes están relacionados con el procesamiento del dolor y con los vasos sanguíneos, por lo que se considera que la migraña es un proceso neurovascular. Sin embargo, la presencia de dichos genes no es estrictamente necesaria ni tampoco suficiente para desarrollar la enfermedad. En este último punto es donde actúan gran cantidad de factores tanto internos (hormonas, edad, estrés, privación o exceso de sueño), como ambientales externos (frío, calor, bajas o altas presiones atmosféricas) que pueden ser capaces de desencadenar las crisis de migraña.
Si tenemos en cuenta la variedad de síntomas, la compleja fisiopatología, la implicación de factores genéticos, ambientales, y sobre todo la gran discapacidad que puede llegar a producir, es fácil concluir que la migraña es más que un simple dolor de cabeza.
La migraña se clasifica dependiendo de los síntomas asociados y la frecuencia de los episodios, así que tenemos migraña con y sin aura, crónica, episódica, vestibular, hemipléjica, etc. La más incapacitante es su versión crónica, con más de 15 días de dolor de cabeza al mes.
Existen dos tipos de tratamientos para la migraña:
·Sintomático. Se usa para mitigar la crisis de dolor. Se utilizan los anti-inflamatorios como el ibuprofeno o naproxeno y los triptanes. Para que sean más efectivos, es importante tomarlos en cuanto inicie la crisis y no esperar a que se "resuelva sola", una actitud frecuentemente referida por algunas personas. En la consulta de cefaleas tu neurólogo te enseñará a usar de la forma más eficaz cada tipo de tratamiento.
·Preventivo. Cuando las crisis de migraña son muy frecuentes o muy discapacitantes, se precisa un tratamiento de uso diario con la idea de disminuir de forma progresiva la intensidad, duración y frecuencia de las crisis. A día de hoy, se disponen de múltiples opciones, fármacos vía oral, toxina botulínica, anticuerpos anti-CGRP, cada una de ellas con una indicación particular. El inicio de la mejoría puede tardar hasta 12 semanas según el tratamiento, por lo que es indispensable mantenerlo durante dicho tiempo, excepto en casos de efectos adversos.
Adicionalmente, otras medidas no farmacológicas, como realizar ejercicio aeróbico de forma frecuente, mantener horarios de sueño regulares o disminuir el consumo de cafeína y alcohol, han demostrado ayudar a controlar la frecuencia de las migrañas.
Vivir con migraña puede ser una carga francamente incapacitante, ya que puede interferir con tus actividades cotidianas, el trabajo, la familia y la vida social. En la Unidad de Cefaleas de la Fundación Jiménez Díaz enfocamos el tratamiento de acuerdo a las necesidades y características de cada persona teniendo como objetivo mejorar la calidad de vida.
Dr. Alex Jaimes Sánchez
Especialista del Servicio de Neurología
Unidad de Cefaleas
Fundación Jiménez Díaz
(c/ Quintana 11, 4ª planta)
Migraña - cefalea - migraña crónica - dolor de cabeza - prodrómica - aura - postdrómica - anti-inflamatorio - ibuprofeno - naproxeno - triptanes3 comentarios
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