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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Sobre el piercing en migraña

    Las cefaleas son una entidad que, como todas las enfermedades, precisa, como primer paso fundamental, un buen diagnóstico antes de poder tratarla. Como es lógico, si no sabemos lo que es, vamos dando palos de ciego y nunca acertaremos con el tratamiento adecuado. Este paso lo obviamos cuando intentamos poner remedio a nuestra dolencia atajando. Los atajos suponen consultar a personas sin capacitación para diagnosticar ni tratar enfermedades. Ya sean farmacéuticos, fisioterapeutas, o incluso personas del todo ajenas a la Medicina, como los que realizan piercings o tatuajes. Hay que aclarar también que el método científico, en el que basamos nuestra evidencia para poder utilizar tratamientos en los pacientes, aunque en muchas ocasiones pueda fallar, es el método menos malo de los que existen para validar cualquier remedio y evitar la sugestión o el efecto placebo. La ciencia, a diferencia de la fe, aunque se basa en dogmas, está abierta continuamente a correcciones y cambios. No hay que olvidarlo.

    2021 12 21 Sobre el piercing en migrañaImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 12 21 Sobre el piercing en migraña

    Una vez dicho esto, y antes de empezar a hablar de los piercings en migraña, hay que recordar que la migraña es un tipo de cefalea. Casi con toda seguridad, la más frecuente (la sufre alrededor de un 15 por ciento de la población) y la más discapacitante por su gran extensión.

    Podríamos resumir que se trata de un proceso sindrómico (con varias causas) de origen poligénico (muchos genes) y que implica gran cantidad de sistemas funcionales cerebrales (no solo los del dolor craneal). Por lo tanto, se trata de un proceso complejo, que poco a poco vamos entendiendo. Hasta la fecha, al no existir un marcador biológico (una prueba que nos determine de que se trata de una migraña), nos basamos en la clínica que nos cuenta el paciente. A pesar de la enorme variabilidad entre pacientes y en el mismo paciente, suelen ser bastante fiables.

    Existen tratamientos sintomáticos (para cortar las crisis de dolor) y preventivos (para evitar que aparezcan estas crisis y/o bajar su frecuencia e intensidad).

    El piercing en la/las orejas, entrarían en el grupo de preventivos. La acupuntura, en la que se basó inicialmente el punto escogido para poner dichos piercings, aun no ha demostrado tener suficiente evidencia en migraña. Nosotros no podemos recomendarla y no la practicamos hasta la fecha (como es lógico, si en algún momento, tanto una técnica como la otra, demostraran una evidencia sólida, seríamos los primeros en realizarlas, con las garantías que ofrece la Medicina oficial).

    El llamado "daith piercing", empezó a ponerse de moda en el 2015 como terapia alternativa en migraña a raíz de la difusión en redes de la teoría del Dr. Thomas Cohn (especialista en dolor), que sugería en su blog que, al perforar el cartílago en la oreja, justo en el punto donde tradicionalmente se aplican agujas en acupuntura para paliar el dolor de cabeza, estas mejoraban en un elevado porcentaje. Parece teorizar sobre la implicación del nervio vago (como hemos esbozado antes, en la migraña están implicados gran número de sistemas que se entremezclan para regular el control de dolor. El nervio vago parece intervenir, aunque de manera indirecta, como modulador del dolor). También señalaba la ausencia de un estudio formal que demostrara evidencia científica. Aunque se base en la acupuntura, hay que dejar claro que no se trata de acupuntura, ya que se produce una destrucción del punto a estimular.

    En cuanto a la acupuntura en la prevención de los ataques de migraña, la evidencia actual, según la Cochrane, es moderada. Agregada al tratamiento sintomático de las crisis de dolor, reduce la frecuencia de cefaleas. Respecto a la acupuntura simulada (para eliminar el efecto placebo intensificado por los pinchazos), parece ser más eficaz, aunque su efecto es pequeño (40 por ciento de eficacia vs 50 por ciento). Respecto al tratamiento preventivo oral, parece ser al menos tan efectivo y con menos efectos secundarios. A día de hoy, podría considerarse una opción en pacientes que no han respondido a otros tratamientos con evidencia más sólida.

    El "daith piercing" no es acupuntura, y esto hay que dejarlo claro. Hasta la fecha no se han presentado estudios de evidencia, y por lo tanto nosotros no podemos recomendarlo. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, susceptible de ser modulada por el efecto placebo. En algunos casos de manera sorprendente. Aunque el placebo podría considerarse como un arma terapéutica, nuestra obligación es demostrar que un tratamiento es, per se, activo y su efectividad no depende de otros mecanismos.

    Por último, por añadir algo de luz en cuanto a su efectividad, con nuestra propia experiencia en la Unidad de Cefaleas de la Fundación Jiménez Díaz, y teniendo en cuenta de que se trata de pacientes en general refractarios a otras terapias (que suelen ser los que acuden desesperados a este tipo de terapias alternativas), hemos recogido a lo largo de cinco años, los pacientes que se pusieron el "daith piercing". Se trata de 24 pacientes. Solo un caso mejoró durante seis meses, para luego empeorar.

    En resumen, según nuestra experiencia, el "daith piercing" no es eficaz. No se trata de acupuntura (esta tiene una evidencia moderada) y hasta la fecha no existen estudios formales que demuestren su efectividad con evidencia sólida. Se trata de una técnica invasiva que podría complicarse con infecciones en manos inexpertas, por lo que no es inocua. Si alguien cree tener migrañas, debe acudir a su neurólogo, y si este no logra controlarlas, derivarlo a una unidad de cefaleas o consulta monográfica.

    Dr. Jaime S. Rodríguez Vico

    Especialista del Servicio de Neurología

    Coordinador Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana, 11, 4ª planta)

  • Tratamiento con toxina botulínica en pacientes con migraña crónica

    La toxina botulínica se recomienda como una opción para la profilaxis de dolores de cabeza en los adultos con migraña crónica (definida como dolores de cabeza un mínimo de 15 días por mes, durante tres meses, de los cuales al menos ocho días tienen características de migraña) y que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos preventivos orales de la migraña.

    2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 1

    Ensayos clínicos (Preempt I y Preempt II) cuyos resultados demostraron disminución del número de días con cefalea, duración de las cefaleas y aumento en la actividad diaria de los pacientes condujeron a la aprobación de la toxina botulínica tipo A para el tratamiento preventivo de la migraña crónica.

    OnabotulinumtoxinA (OnabotA) es un complejo proteico producido por la bacteria Gram+ anaerobia clostridium botulinum. Su uso se aprobó en nuestro país en 2012 como tratamiento preventivo de la migraña crónica. La toxina bloquea la liberación de neurotransmisores relevantes en la transducción del dolor como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, glutamato y sustancia P. Esto produce una inhibición de la inflamación neurogénica y, secundariamente, de la sensibilización periférica, con lo que se reducen las señales dolorosas periféricas al sistema nervioso central y, de esta forma, se reduce la sensibilización central, que es lo que finalmente explica la cronificación de la migraña.

    OnabotA se presenta en forma de polvo blanco para solución inyectable y sólo se debe reconstituir con solución salina normal sin conservantes estéril (cloruro sódico 0,9% solución inyectable):

    • Dosis recomendada: De 155 a 195 unidades, administradas por vía intramuscular (IM), en inyecciones de 0,1 ml (5 Unidades), en 31 y hasta 39 puntos.
    • La aplicación se realizará con una aguja de calibre 30 gauge y 1,25 cm de largo, aunque puede ser necesaria una aguja de 2,5 cm de longitud, en la región del cuello, para los pacientes con músculos del cuello sumamente gruesos.
    • El proceso de inyección es de unos 10-15 minutos, y después los pacientes pueden volver a casa y reanudar sus actividades normales. Ejercicios del cuello vigorosos y tintes para el cabello están contraindicados hasta 24 horas después del procedimiento.
    • Con la excepción del músculo prócer, que debe inyectarse en un punto (línea media), se debe inyectar todos los músculos en ambos lados, administrándose la mitad del número de inyecciones en el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y la otra mitad, en el derecho. Si existe una o varias localizaciones predominantes del dolor, pueden administrarse más inyecciones en uno o ambos lados, hasta en tres grupos específicos de músculos (occipital, temporal y trapecio), hasta la dosis máxima por músculo (en la imagen se muestran los sitios de inyección del protocolo PREEMPT):

    2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 10 27 Tratamiento con toxina botulínica 2

    - Frontal 20 Unidades (4 puntos)

    - Superciliar o corrugador de las cejas 10 U (2 puntos)

    - Prócer 5 U (1 punto)

    - Occipital 30 U (6 puntos), hasta 40 U (hasta 8 puntos)

    - Temporal 40 U (8 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)

    - Trapecio 30 U (6 puntos), hasta 50 U (hasta 10 puntos)

    - Grupo músculos paravertebrales cervicales 20 U (4 puntos)

    - Rango total de dosis (puntos) 155 a 195 U (31 a 39 puntos)


    • El calendario de repetición recomendado es cada 12 semanas, ya que la eficacia va disminuyendo a los tres meses, aunque a veces ocurre más pronto, por lo que es importante mantener un diario de cefaleas para adaptar la dosis.
    • Se puede tardar hasta cuatro semanas en notar los beneficios.
    • Los efectos secundarios son leves y transitorios: dolor cervical, debilidad muscular, sensación de rigidez muscular, elevación de cejas y ptosis palpebral (caída temporal del párpado). En cualquier caso, son poco frecuentes. Los pacientes generalmente notan que no pueden arrugar la frente, y cuando pueden hacerlo nuevamente, puede ser una señal de que el efecto de la toxina se está desvaneciendo.

    Numerosos estudios en la practica clínica han confirmado la eficacia de este tratamiento que, además, es bien tolerado, por lo que se mantiene a largo plazo en la mayoría de los pacientes ayudando a mejorar su calidad de vida.


    Olga Pajares Pascual

    Enfermera

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Hormonas y migraña

    Las fluctuaciones hormonales relacionadas con las diferentes etapas de la vida de la mujer tienen un impacto importante en la migraña. Se ha demostrado que la caída brusca en los niveles de estrógenos tras haber estado elevados es el desencadenante de las crisis durante la menstruación. De igual manera, el empeoramiento experimentado por algunas mujeres durante la perimenopausia está relacionado con la oscilación hormonal propia de esta etapa. Por otra parte, la estabilidad hormonal durante el embarazo y después de la menopausia suelen relacionarse con una disminución en la frecuencia de las crisis de migraña.

    2021 09 20 Hormonas y migraña (1)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 20 Hormonas y migraña (1)

    Menstruación

    Antes de la adolescencia, la migraña es igual de prevalente en hombres y mujeres, pero tras la pubertad la frecuencia se multiplica por tres en las mujeres (especialmente la migraña sin aura). Las crisis de migraña suelen desencadenarse durante los días -2 a +2 de la regla, ya sea esta producida durante el ciclo menstrual normal o por la discontinuación de un tratamiento hormonal (ejemplo: anticonceptivos que contienen estrógenos).

    Anticonceptivos

    • Migraña con aura:

    En mujeres con migraña con aura se recomienda usar anticonceptivos que contengan exclusivamente progestágenos (pastillas, implante subdérmico, inyección de depósito, DIU). Los anticonceptivos que incluyan estrógenos, además de desencadenar más crisis de migraña, aumentan el riesgo de ictus isquémico, especialmente en personas fumadoras.

    • Migraña sin aura:

    En mujeres con migraña sin aura, los anticonceptivos con estrógenos también suelen aumentar las crisis; sin embargo, algunas mujeres no experimentan dicho empeoramiento y otras, incluso, notan una mejoría. En caso de precisar anticonceptivos, se recomienda usar los que contienen exclusivamente progestágenos (al igual que en la migraña con aura) o anticonceptivos combinados sin suspender las pastillas durante varios ciclos. Por ejemplo: en lugar de tomarlos durante tres semanas y descansar una (la pauta habitual), se recomienda tomarlos de forma continua durante nueve semanas seguidas y descansar una.

    Tratamiento de las crisis

    El tratamiento de las migrañas desencadenadas durante el período menstrual es igual al de las demás crisis. Sin embargo, dado que suelen ser más intensas y difíciles de tratar, se puede realizar un tratamiento preventivo corto de cinco días empezando en el día -2 de la regla. Los fármacos que han demostrado eficacia son el naproxeno, el magnesio y triptantes como el frovatriptán, naratriptán, sumatriptán y zolmitriptán. Con respecto a los fitoestrógenos, sustancias de origen vegetal con una estructura similar a los estrógenos humanos, aún no hay estudios convincentes sobre su eficacia.

    2021 09 20 Hormonas y migraña (2)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 20 Hormonas y migraña (2)

    Embarazo

    Dada la discapacidad que produce la migraña, hasta un 25% de las mujeres posterga el embarazo. Durante el primer trimestre puede haber un empeoramiento, especialmente al final, dada la caída de una hormona llamada HCG. Sin embargo, la mayoría de las mujeres mejoran de las migrañas durante el segundo y el tercer trimestre. Los niveles de estrógenos están elevados a lo largo de todo el embarazo, por lo que algunas mujeres pueden debutar con migraña o presentar auras aisladas. Dado que tras el parto los niveles de estrógenos caen, no es infrecuente que haya una crisis intensa de migraña sin aura.

    • Tratamiento de las crisis:

    Dado el riesgo materno-fetal, el tratamiento de las crisis migrañosas suele ser un reto. Se recomienda el uso de paracetamol asociado a metoclopramida (si bien es un tratamiento para las náuseas y los vómitos, su efecto sobre la dopamina ayuda a controlar los síntomas de la migraña). Los triptanes (rizatriptán, eletriptán, etc) no se recomiendan durante el embarazo, aunque algunos estudios sugieren que podrían no estar relacionados con efectos adversos fetales/neonatales (especialmente el sumatriptán). Tampoco se recomienda el uso de AINES (naproxeno, ibuprofeno, dexketoprofeno) y la domperidona.

    Como tratamiento preventivo se recomienda, en primer lugar, medidas no farmacológicas: llevar un estilo de vida regular, incluyendo horarios regulares para las comidas y el sueño, y ejercicio en la medida de las posibilidades. Si, a pesar de dichas medidas, las migrañas son muy frecuentes o muy discapacitantes, se pueden realizar infiltraciones de los nervios occipitales con lidocaína, una técnica muy eficaz y totalmente segura durante el embarazo.

    2021 09 20 Hormonas y migraña (3)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 09 20 Hormonas y migraña (3)

    Lactancia

    • Tratamiento de las crisis:

    Durante la lactancia se recomienda el ibuprofeno, debido a que se elimina relativamente rápido (vida media corta) del organismo y a que pasa en muy poca cantidad a la lecha materna. Si se requiere un triptán, se recomienda el sumatriptán y el eletriptán; con los demás es recomendable evitar la lactancia durante las siguientes 12 horas.


    Dr. Alex Jaimes Sánchez

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Herramientas para garantizar la adherencia al tratamiento y al plan terapéutico en la migraña

    Un elevado porcentaje de pacientes con migraña abandona el tratamiento preventivo farmacológico y otro porcentaje nada desdeñable no toma un triptán en los ataques de migraña. La falta de adherencia a la medicación es uno de los problemas más graves a los que se enfrentan los profesionales, con repercusiones sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de su prevención y detección en la práctica clínica diaria.

    Tomar la medicación de manera adecuada es indispensable para lograr una respuesta clínica satisfactoria en el tratamiento de la migraña. Su objetivo es mejorar la calidad de vida y evitar complicaciones como la cronificación, la automedicación incorrecta, el consumo de recursos sanitarios y las recaídas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia al tratamiento como el seguimiento que hace el paciente de las recomendaciones dadas por el profesional de la salud en la toma de medicamentos, la dieta y la introducción de cambios en sus estilos de vida.

    El papel de los profesionales sanitarios es fundamental en la reducción de la incidencia de complicaciones, que depende en gran medida de la adherencia al tratamiento, transmitiendo al paciente información, conocimiento y responsabilidad sobre su salud. Para lograr esto, tenemos que examinar los factores asociados con la adherencia del paciente al tratamiento y desarrollar intervenciones de cambios en el comportamiento de los pacientes. Es fundamental difundir esta información entre los médicos de Atención Primaria, médicos especialistas, farmacéuticos, profesionales de Enfermería y miembros de la familia.

    En estas tres tablas aparecen los factores relacionados con el incumplimiento terapéutico (Tabla1), los factores que favorecen el cumplimento (Tabla 2) y, finalmente, estrategias para mejorar la adherencia (Tabla 3).

    2021 05 31 Tabla 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 05 31 Tabla 1

    2021 05 31 Tabla 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 05 31 Tabla 22021 05 31 Tabla 3Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 05 31 Tabla 3


    Olga Pajares Pascual

    Enfermera

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

  • Anticuerpos monoclonales (AMC) contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin Gene- related peptide o CGRP)

    La migraña es un proceso muy frecuente que afecta hasta el 15 por ciento de los adultos jóvenes. Si a eso le añadimos que su forma crónica es la segunda enfermedad entre todas en años perdidos por discapacidad, está claro que no podemos ignorarla. Algunos pacientes consiguen controlar sus crisis de dolor solo con tratamientos sintomáticos, pero un gran número precisa de un tratamiento preventivo, que le permita reducir la frecuencia, la severidad y el impacto en su calidad de vida. Hasta la fecha, solo disponíamos de un arsenal terapéutico preventivo basado en tratamientos desarrollados para otros procesos pero que demostraron en ensayos de calidad variable su utilidad frente a la migraña. El problema principal de estos tratamientos es su nula especificidad y, por tanto, los efectos secundarios con los que suelen acompañarse. Esto hace que el paciente abandone el tratamiento y que cuando los vemos por primera vez en nuestros centros especializados hayan recibido gran cantidad de los mismos y hayan sido revisado por numerosos especialistas y gurús oportunistas.

    2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRPImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP

    Los anticuerpos son inmunoglobulinas. Esto es, un tipo de proteína. Tienen la habilidad de unirse a otras bloqueando su función. Nos suenan porque en las vacunas en general, al entrar la proteína o el patógeno que llevan en contacto con el sistema inmune, este crea anticuerpos contra esas proteínas para identificarlas y bloquear su función (las vacunas de ARN hacen que se cree en la célula esa proteína que nos interesa bloquear). Eso no significa que cuando ponemos anticuerpos monoclonales (AMC) ponemos una vacuna. Lo que hacemos es enviar un misil teledirigido contra una proteína que nos interesa bloquear. En este caso es la CGRP, la proteína del dolor en la cabeza en la migraña.

    Es la primera vez que tenemos a nuestra disposición un tratamiento específico para la migraña. Esto significa que, a raíz de la investigación del proceso migrañoso, se identificó este péptido o proteína que tenía gran importancia en el desarrollo del dolor de cabeza durante las migrañas.

    Se sabe ya que el CGRP esta elevado durante las crisis y que su concentración baja cuando esta mejora con un tratamiento efectivo como el sumatriptán subcutáneo. Se ha aislado en el ganglio de nervio trigémino (donde se procesa toda la sensibilidad y dolor de la cara), y en las arterias de la duramadre (recordad que muy pocas partes del cerebro pueden sentir dolor, esta es una de ellas). La prueba definitiva de su implicación en la migraña fue demostrar en un ensayo que un fármaco que bloqueaba el receptor de CGRP (gepantes) era significativamente eficaz en el tratamiento de los ataques de migraña.

    2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 2

    En España disponemos en la actualidad (2020) de tres anticuerpos monoclonales frente al CGRP aprobados como tratamiento preventivo de la migraña.

    En el caso del erenumab, el anticuerpo se une contra uno de los receptores de CGRP. Los otros dos, galcanezumab y fremanezumab, se unen a la molécula CGRP usando diferentes tipos de inmunoglobulinas que les hacen no exactamente iguales. Existe un cuarto anticuerpo monoclonal aprobado a principios de año por la FDA en Estados Unidos, el eptinezumab, que también se une a la proteína CGRP, pero con la particularidad de que se administra de manera intravenosa, a diferencia de los otros tres, que son subcutáneos

    Son de dispensación hospitalaria (no en farmacias de la calle) y solos son financiados por la Seguridad Social si cumplen los requisitos que figuran en la tabla siguiente.

    2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 3Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 3

    Los estudios disponibles en la actualidad demuestran que los tres fármacos son eficaces en la prevención de la migraña episódica y crónica, ya que reducen el número de días de cefalea o migraña al mes, el consumo de fármacos sintomáticos y mejoran la discapacidad.

    Gracias a sus propiedades biológicas, apenas tienen efectos secundarios y se toleran muy bien. Esto ocurre por su especificidad y porque apenas cruzan la barrera hematoencefálica (la que envuelve al cerebro y lo protege de agentes nocivos), evitando efectos secundarios en el sistema nervioso central como sedación, mareos, etc. Los datos de seguridad, tanto en los ensayos clínicos como en sus extensiones, son muy buenos, tanto en escasez de eventos graves como en la baja frecuencia de eventos adversos. La mayoría de estos últimos están relacionados con la vía de administración y con el estreñimiento.

    Otra ventaja de los AMC es que se degradan en aminoácidos y no interaccionan con otros fármacos evitado el metabolismo hepático y renal.

    Se administran de manera subcutánea o intravenosa con una pauta mensual o trimestral. No precisan escalda de dosis y son eficaces desde la primera semana. Todo esto les hace muy fáciles de manejar. La gran mayoría de los pacientes se lo ponen en casa.

    Este grupo de fármacos están orientados especialmente a pacientes que no han respondido, no han tolerado o tienen contraindicados otros tratamientos preventivos. Su uso debe quedar en manos de aquellos especialistas neurólogos dedicados a las cefaleas dado, por un lado, que son los más preparados a la hora de manejar la enorme complejidad de las migrañas crónicas refractarias a la medicación habitual, y por el otro, el enorme coste que supondría su mala indicación.


    Dr. Jaime S. Rodríguez Vico

    Especialista del Servicio de Neurología

    Coordinador Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana, 11, 4ª planta)

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Sobre este blog

Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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