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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Anticuerpos monoclonales (AMC) contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin Gene- related peptide o CGRP)

    La migraña es un proceso muy frecuente que afecta hasta el 15 por ciento de los adultos jóvenes. Si a eso le añadimos que su forma crónica es la segunda enfermedad entre todas en años perdidos por discapacidad, está claro que no podemos ignorarla. Algunos pacientes consiguen controlar sus crisis de dolor solo con tratamientos sintomáticos, pero un gran número precisa de un tratamiento preventivo, que le permita reducir la frecuencia, la severidad y el impacto en su calidad de vida. Hasta la fecha, solo disponíamos de un arsenal terapéutico preventivo basado en tratamientos desarrollados para otros procesos pero que demostraron en ensayos de calidad variable su utilidad frente a la migraña. El problema principal de estos tratamientos es su nula especificidad y, por tanto, los efectos secundarios con los que suelen acompañarse. Esto hace que el paciente abandone el tratamiento y que cuando los vemos por primera vez en nuestros centros especializados hayan recibido gran cantidad de los mismos y hayan sido revisado por numerosos especialistas y gurús oportunistas.

    2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRPImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP

    Los anticuerpos son inmunoglobulinas. Esto es, un tipo de proteína. Tienen la habilidad de unirse a otras bloqueando su función. Nos suenan porque en las vacunas en general, al entrar la proteína o el patógeno que llevan en contacto con el sistema inmune, este crea anticuerpos contra esas proteínas para identificarlas y bloquear su función (las vacunas de ARN hacen que se cree en la célula esa proteína que nos interesa bloquear). Eso no significa que cuando ponemos anticuerpos monoclonales (AMC) ponemos una vacuna. Lo que hacemos es enviar un misil teledirigido contra una proteína que nos interesa bloquear. En este caso es la CGRP, la proteína del dolor en la cabeza en la migraña.

    Es la primera vez que tenemos a nuestra disposición un tratamiento específico para la migraña. Esto significa que, a raíz de la investigación del proceso migrañoso, se identificó este péptido o proteína que tenía gran importancia en el desarrollo del dolor de cabeza durante las migrañas.

    Se sabe ya que el CGRP esta elevado durante las crisis y que su concentración baja cuando esta mejora con un tratamiento efectivo como el sumatriptán subcutáneo. Se ha aislado en el ganglio de nervio trigémino (donde se procesa toda la sensibilidad y dolor de la cara), y en las arterias de la duramadre (recordad que muy pocas partes del cerebro pueden sentir dolor, esta es una de ellas). La prueba definitiva de su implicación en la migraña fue demostrar en un ensayo que un fármaco que bloqueaba el receptor de CGRP (gepantes) era significativamente eficaz en el tratamiento de los ataques de migraña.

    2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 2

    En España disponemos en la actualidad (2020) de tres anticuerpos monoclonales frente al CGRP aprobados como tratamiento preventivo de la migraña.

    En el caso del erenumab, el anticuerpo se une contra uno de los receptores de CGRP. Los otros dos, galcanezumab y fremanezumab, se unen a la molécula CGRP usando diferentes tipos de inmunoglobulinas que les hacen no exactamente iguales. Existe un cuarto anticuerpo monoclonal aprobado a principios de año por la FDA en Estados Unidos, el eptinezumab, que también se une a la proteína CGRP, pero con la particularidad de que se administra de manera intravenosa, a diferencia de los otros tres, que son subcutáneos

    Son de dispensación hospitalaria (no en farmacias de la calle) y solos son financiados por la Seguridad Social si cumplen los requisitos que figuran en la tabla siguiente.

    2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 3Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 26 Anticuerpos monoclonales antiCGRP 3

    Los estudios disponibles en la actualidad demuestran que los tres fármacos son eficaces en la prevención de la migraña episódica y crónica, ya que reducen el número de días de cefalea o migraña al mes, el consumo de fármacos sintomáticos y mejoran la discapacidad.

    Gracias a sus propiedades biológicas, apenas tienen efectos secundarios y se toleran muy bien. Esto ocurre por su especificidad y porque apenas cruzan la barrera hematoencefálica (la que envuelve al cerebro y lo protege de agentes nocivos), evitando efectos secundarios en el sistema nervioso central como sedación, mareos, etc. Los datos de seguridad, tanto en los ensayos clínicos como en sus extensiones, son muy buenos, tanto en escasez de eventos graves como en la baja frecuencia de eventos adversos. La mayoría de estos últimos están relacionados con la vía de administración y con el estreñimiento.

    Otra ventaja de los AMC es que se degradan en aminoácidos y no interaccionan con otros fármacos evitado el metabolismo hepático y renal.

    Se administran de manera subcutánea o intravenosa con una pauta mensual o trimestral. No precisan escalda de dosis y son eficaces desde la primera semana. Todo esto les hace muy fáciles de manejar. La gran mayoría de los pacientes se lo ponen en casa.

    Este grupo de fármacos están orientados especialmente a pacientes que no han respondido, no han tolerado o tienen contraindicados otros tratamientos preventivos. Su uso debe quedar en manos de aquellos especialistas neurólogos dedicados a las cefaleas dado, por un lado, que son los más preparados a la hora de manejar la enorme complejidad de las migrañas crónicas refractarias a la medicación habitual, y por el otro, el enorme coste que supondría su mala indicación.


    Dr. Jaime S. Rodríguez Vico

    Especialista del Servicio de Neurología

    Coordinador Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana, 11, 4ª planta)

  • Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas

    El dolor de cabeza o cefalea es un síntoma muy frecuente en la población y, salvo episodios leves y aislados en el tiempo, suele producir una importante repercusión en la calidad de vida de la persona que lo padece.

    En la inmensa mayoría de los casos, las cefaleas no obedecen a una causa grave que comprometa la vida ni presentan alteraciones en las pruebas de imagen cerebral (TAC craneal -o escáner- y/o resonancia magnética). Por tanto, su tratamiento se basa en conseguir la desaparición del dolor, o bien mitigarlo todo lo posible, tanto en su frecuencia como en su intensidad.

    En los casos de cefaleas muy esporádicas es suficiente con el tratamiento aislado de cada uno de los ataques de dolor mediante analgésicos o calmantes (tratamiento sintomático).

    Sin embargo, cuando la cefalea se hace relativamente frecuente de forma mantenida el cerebro comienza a experimentar una serie de pequeñas modificaciones en las regiones que controlan la percepción y modulación del dolor que favorecen su mantenimiento en el tiempo, motivo por el cual es necesario instaurar además del tratamiento sintomático, un tratamiento preventivo. El tratamiento preventivo, que puede ser en forma de medicación oral diaria, infiltraciones pericraneales de toxina botulínica o bien de una inyección mensual de los modernos fármacos monoclonales (anti-CGRP), persigue precisamente disminuir o revertir estos cambios cerebrales para mejorar la frecuencia e intensidad del dolor y además disminuir el uso de medicación sintomática.

    Este último punto es de vital importancia porque desde hace décadas es conocido que la utilización excesiva de medicación analgésica puede tener un efecto perpetuador sobre el dolor de cabeza. Según la última Clasificación Internacional de Cefaleas (ICH-3), editada en 2018, la cefalea por abuso de medicación se define como aquella que tiene lugar más de 15 días al mes durante al menos 3 meses consecutivos en presencia de abuso de medicación sintomática. En el caso de los fármacos específicos para migraña (triptanes y ergóticos, o bien combinaciones de analgésicos) y opioides se considera que deben consumirse durante al menos 10 días al mes, mientras que para analgésicos simples (paracetamol, aspirina) y antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno y similares) el consumo debe superar los 15 días mensuales.

    2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (1)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (1)

    Imagen: Tipos de analgésicos empleados en cefaleas (tratamiento sintomático) A. Analgésicos simples: paracetamol (A1) y metamizol (Nolotil) (A2). B Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (Naproxeno). C Triptanes (rizatriptan o Maxalt).

    La mayoría de los pacientes sufre previamente migraña (en menor medida cefalea tensional u otros tipos de cefalea) y, al aumentar el número de días de dolor de cabeza, con el consiguiente uso de analgésicos sin utilizar un tratamiento preventivo eficaz, ocurre finalmente el llamado "efecto rebote" de la medicación sintomática.

    La prevalencia de la cefalea por abuso de medicación oscila en torno al 1-7% de la población general. Es mucho más habitual en edades medias de la vida (40-60 años) y hasta 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Se han identificado una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar esta cefalea:

    • Factores en relación a la propia cefalea. Mayor frecuencia del dolor y dolor más intenso, así como la presencia de alodinia (percepción de estímulos habitualmente no dolorosos como dolorosos).
    • Factores demográficos. Menor nivel socioeconómico.
    • Elementos psicológicos. Ansiedad, depresión y rasgos obsesivos de personalidad.
    • Otros problemas de salud crónico. Síndromes dolorosos crónicos como fibromialgia, problemas gastrointestinales crónicos, obesidad y sedentarismo.
    • Conductas adictivas previas.

    El mecanismo por el cual se acaba generando este dolor a nivel del sistema nervioso no está completamente esclarecido, pero algunos estudios orientan a un proceso facilitador por parte de los analgésicos sobre las vías que conducen la información del dolor desde las terminales nerviosas al cerebro. Se sabe además que existe una predisposición genética similar a la que ocurre en el desarrollo de otro tipo de conductas adictivas y es frecuente encontrar mayor prevalencia de consumo de medicación analgésica en familiares de pacientes con este problema.

    En cuanto al tratamiento, debe basarse en varios puntos clave, siendo el pilar fundamental el cese del consumo de medicación analgésica, precisándose además de la sustitución de los analgésicos habituales por alguna terapia alternativa para evitar la abstinencia a la medicación. Esto se puede realizar mediante medicación oral de forma ambulatoria, o bien intravenosa en hospital de día y no suele ser necesaria la hospitalización. Además de ello, es esencial la instauración de un adecuado tratamiento preventivo y la revisión exhaustiva de todos los factores concomitantes que pueden contribuir a la perpetuación del dolor. En ocasiones la terapia psicológica tipo cognitivo-conductual y el biofeedback pueden ser de ayuda.

    2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (2)Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2021 03 08 Uso y sobreuso de medicación analgésica en cefaleas (2)


    Imagen: Algoritmo de tratamiento de la cefalea por abuso de analgésicos (modificado de guías diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2020).

    Como resumen y puntos importantes a tener en cuenta de este post, debemos hacer hincapié en que tan importante es utilizar un tratamiento sintomático eficaz de los ataques de cefalea como instaurar un tratamiento preventivo en el momento en que sea necesario, con el fin de evitar el uso excesivo de medicación que puede conllevar efectos perjudiciales tanto físicos como psicológicos. Asimismo, la identificación de factores que pueden contribuir o aumentar el riesgo de cefalea por abuso de medicación analgésica es de extrema importancia para poner fin al abuso y evitar recaídas futuras.

    Dr. Carlos Ordás

    Especialista del Servicio de Neurología del Hospital Universitario rey Juan Carlos (Móstoles)

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Sobre este blog

Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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