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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Pero ¿qué es la migraña? (Sí, también se llama jaqueca)

    Existen varios tipos de cefalea o dolores de cabeza. A falta de un marcador que determine claramente un tipo de dolor de cabeza, ya sea biológico o por imagen, estos se clasifican por los síntomas que cuentan los pacientes.

    2022 04 21 Pero, qué es la migrañaImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 21 Pero, qué es la migraña

    La migraña es uno de esos tipos de dolor de cabeza. Con toda probabilidad, el más frecuente (lo sufre más del 15 por ciento de la población). Los criterios clínicos utilizados para diagnosticarla (Apéndice 1. IHS 2018), aunque bastante específicos, son poco sensibles, ya que dejan fuera a muchas migrañas mal catalogadas, sobre todo como cefaleas tensionales.

    Esto ocurre por varios motivos. Por un lado, muchas personas interpretan que la cefalea tensional se debe al estrés (uno de los principales factores desencadenantes de migraña) y, por otro lado, debido a la enorme variabilidad clínica de la migraña, no ya entre diferentes sujetos, sino dentro del mismo; muchas cefaleas leves no se consideran migrañas. Un ejemplo, cuando los episodios de cefalea migrañosa se hacen cada vez más frecuentes y se cronifican (más de 15 días de cefalea al mes) acaba perdiendo sus características diagnósticas y va pareciéndose cada vez más a una cefalea tensional por sus síntomas.

    Muchos de los que nos dedicamos a diagnosticar cefaleas en las unidades especializadas somos muy escépticos con las cefaleas tensionales. Muchos, incluso, pensamos que no existen como una entidad diferenciada.

    La migraña es un proceso muy complejo. La cefalea es solo su componente más visible. Sabemos ya que se trata de un proceso constitucional (nacemos con varios genes que nos hacen propensos a tener este tipo de cefaleas) y crónico (no tiene cura en la actualidad). Su fenotipo clínico depende de la cantidad de genes heredados y de su expresión en un momento dado. Esto último es muy variable y depende enormemente de nuestro entorno. Un ejemplo perfecto es la relación del ganglio del trigémino con los estrógenos. Este nervio es el que vehiculiza el dolor de la cara, y cómo no, de las meninges, donde se produce la cefalea migrañosa. Cuando caen los estrógenos en la regla de las mujeres, se produce tal cambio a nivel de este nervio que en una persona con genes susceptibles le hace más propensa a tener cefaleas migrañosas.

    Para complicar más el asunto, la migraña es un síndrome. Esto es, que tiene varias causas. Esto hay que matizarlo. Nosotros heredamos un conjunto de genes "migrañosos". Una parte de nuestro padre, y otra de nuestra madre. Las combinaciones son infinitas y puede suceder que nuestros progenitores sean migrañosos y nosotros no, pero es más probable que sí. Cuantos más familiares, más posibilidades. Si tenemos muchos de estos genes (aun quedan por identificar), desde muy pequeños empezaremos a tener síntomas de migraña. Si son pocos, igual no tenemos estos síntomas hasta que una infección como la provocada por la Covid-19, un ictus o un traumatismo craneal no los "despierta". Por lo tanto, existirían varias causas que "despertarían" estos genes.

    La epigenética aborda la expresión de estos genes y empezamos a vislumbrar lo tremendamente complicado que es el proceso migrañoso, dada la cantidad de sistemas neurales que implica (serotoninérgico, dopaminérgico, glutamatérgico, adrenérgico, cannabinoide, etc)

    Sin temor a equivocarnos, podemos claramente decir que la migraña afecta a todo el cerebro. No se trata solo de un dolor de cabeza. Existe una susceptibilidad incrementada y mal frenada a cualquier cambio producido en nuestros sentidos que nos mantienen conectados con el exterior -visión, olor, sonido/equilibrio, tacto (dolor), gusto…- como dentro de nuestro organismo (cambios hormonales, ciclos de sueño, estado de ánimo, etc).

    Todo esto hace que la migraña no solo nos haga más sensibles al dolor meníngeo, sino a la luz, al sonido, a la dieta, a los cambios hormonales del periodo, a los vértigos, etc…

    Además, al tratarse de un proceso pancerebral, no podrían quedar indemnes sistemas de enorme complejidad y que requieren una integridad total del cerebro. Hablo de la memoria, el lenguaje y la conducta. Todas ellas alteradas durante y entre las crisis.

    Queda claro de que la migraña no se trata de un proceso pasajero y benigno. La discapacidad que produce es tremenda y depende de que evitemos lo antes posible que se precipite por encima de ocho episodios de cefalea al mes. Este precipicio implica su cronificación y cambios a largo plazo más difíciles de revertir. Somos afortunados ya que a día de hoy existen muy buenos tratamientos dirigidos a evitar este colapso y muy bien tolerados. Depende de nosotros ponernos en manos de los profesionales adecuados cuanto antes.

    * Apéndice 1.

    Criterios de la International Headache Society 2018 (IHS 3) para el Diagnóstico de Migraña:

    A: Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B- D.

    B: Cefaleas que duren entre 4-72 horas (sin tratamiento o que este fracase).

    C: Cefaleas que cumplan al menos dos de las siguientes características: 1. Cefalea hemicraneal, 2 pulsátil, 3. intensidad moderada-severa, 4. que empeore o se evite actividad física rutinaria (caminar, subir escaleras)

    D: Durante el dolor de cabeza al menos uno de los siguientes: 1. Nausea y/o vómito 2. Fotofobia y sonofobia.

    E: Que no exista otro mejor diagnóstico en la clasificación IHS3.


    Dr. Jaime S. Rodríguez Vico

    Especialista del Servicio de Neurología

    Coordinador Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana, 11, 4ª planta)

  • Hipertensión intracraneal idiopática

    Aunque no excesivamente frecuentes, existen diversas causas que pueden producir cefalea por aumento de presión dentro del cráneo, como tumores, hemorragias u otras lesiones llamadas globalmente "lesiones ocupantes de espacio". Hay una serie de síntomas que nos pueden orientar a esta situación clínica, como el dolor de cabeza progresivamente más intenso y continuo que no permite el descanso nocturno, la presencia de vómitos repentinos sin náuseas previas, alteraciones visuales como visión doble o borrosa, somnolencia excesiva o incluso la aparición crisis epilépticas.

    El aumento de presión dentro de la cabeza conlleva el problema de la imposibilidad de distensión del cerebro y sus envueltas debido a la presencia del hueso del cráneo. Precisamente este hecho hace que se intente compensar la presión a través de los orificios naturales presentes en el cráneo, entre los que destacan los que alojan a los nervios ópticos, que transportan la información visual desde los ojos al cerebro. Al comprimirse estos nervios por el aumento de presión, se produce una disminución de su flujo produciendo una inflamación en la cabeza del nervio óptico llamada papiledema, que puede identificarse fácilmente mediante la observación del fondo de ojo. La detección de este signo clínico es esencial porque puede conllevar importantes alteraciones visuales y pérdida de visión a largo plazo. La primera imagen de nuestro post muestra un ejemplo de papiledema.

    2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 1Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 1

    En los estudios orientados a esclarecer la causa de la hipertensión intracraneal se debe realizar siempre una resonancia con secuencias venosas para descartar la presencia de lesión ocupante de espacio y de trombosis venosa. Si estos estudios resultaran normales, se debe realizar una punción lumbar para efectuar análisis de líquido cefalorraquídeo y verificar la presión intracraneal. El líquido cefalorraquídeo circula alrededor del encéfalo y la médula espinal en un compartimento estanco, de manera que, si hacemos una punción a nivel lumbar con el paciente tumbado lateralmente, la presión que obtenemos en la región lumbar es la misma que existe dentro del cráneo en ese momento. En condiciones normales esta presión debe estar por debajo de los 25 cm de agua. Por encima de este límite se considera que la presión está elevada y hablamos de hipertensión intracraneal. En el caso en el que el resto de causas que producen hipertensión intracraneal hayan sido descartadas y se verifica que la presión está aumentada hablamos de hipertensión intracraneal idiopática, es decir de causa incierta.

    Esta entidad afecta de forma mayoritaria a mujeres en edad fértil y guarda estrecha relación con el sobrepeso y la obesidad. En ocasiones también tiene que ver con el uso de ciertos fármacos como retinoides (utilizados en el tratamiento del acné) o algunos antibióticos. Se caracteriza por cefalea diaria, que suele afectar a toda la cabeza o centrarse en las regiones frontotemporales asociada a náuseas. Puede empeorar al tumbarse y asociar alteraciones visuales entre las que destacan los oscurecimientos visuales transitorios por compresión de los nervios óptico y menos frecuentemente visión doble por compresión de un nervio oculomotor. También puede haber sensación de acúfeno o pitido dentro de la cabeza. Ante la sospecha clínica el diagnóstico requiere descartar todas las causas de hipertensión intracraneal secundaria con resonancia magnética que incluya secuencias postcontraste y la confirmación de presión intracraneal elevada mediante punción lumbar en decúbito lateral (paciente tumbado). Algunos signos radiológicos en la resonancia magnética, como los expuestos en la segunda imagen, también pueden orientar al diagnóstico en casos idiopáticos.

    2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 04 04 Hipertensión intracraneal idiopática 2

    En cuanto al tratamiento, en casos de obesidad, la reducción del peso ha demostrado disminuir tanto la presión intracraneal como la cefalea y el papiledema. El tratamiento farmacológico suele iniciarse con acetazolamida, un diurético que reduce la presión intracraneal, junto con reducción de la ingesta de sal. Como segunda elección se utiliza el topiramato, un fármaco que comparte cierto mecanismo de acción con el anterior y que puede favorecer la pérdida de peso por su efecto reductor del apetito. La cirugía bariátrica es una buena opción en casos de obesidad en que con todas estas medidas no sea posible alcanzar un correcto control.

    Respecto a la función visual, es el factor más importante que marca el pronóstico de la enfermedad. En situaciones de papiledema y/o alteración persistente del campo visual que no mejore con técnicas habituales se pueden contemplar la cirugía mediante colocación de válvulas de derivación del líquido cefalorraquídeo desde el cerebro al abdomen para evacuar el líquido, o bien la fenestración de la vaina del nervio óptico que permiten una rápida reducción de la presión.

    En conclusión, la cefalea por hipertensión intracraneal idiopática debe ser tenida en cuenta ante dolores de cabeza diarios y progresivos que asocien empeoramiento al tumbarse, episodios transitorios de pérdida de visión completa o acúfenos intracraneales. La presencia de sobrepeso y obesidad es el mayor factor de riesgo para este trastorno y su resolución es la mejor medida para tratar este problema y sus temidas complicaciones visuales a largo plazo.

    Dr. Carlos Ordás Bandera

    Servicio de Neurología

    Hospital Universitario Rey Juan Carlos (Móstoles, Madrid)

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Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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