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Blog de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Cefalea cervicogénica

    2022 06 22 Cefalea cervicogénica 12022 06 22 Cefalea cervicogénica 1

    La clasificación más somera de los dolores de cabeza los divide en dos tipos: cefaleas primarias, en las que el dolor no es debido a otra patología sino a una concurrencia de factores que hacen al individuo predispuesto a padecer cefaleas (por ejemplo, la migraña), y cefaleas secundarias, en las que el dolor es el resultado de algún otro trastorno subyacente (estructural, vascular, metabólica, etc…). Dentro de este segundo grupo, una de las más frecuentes es la cervicogénica, y hablamos de ella cuando el dolor tiene su origen en lesiones o alteraciones en estructuras cervicales (esto es, grosso modo, del cuello). Ejemplos de ello son fracturas, luxaciones, infecciones, tumores, espondilosis…

    El término es comprometido. Hay que tener en cuenta que no todo dolor cervical es debido a patología a ese nivel ni toda lesión de estructuras cervicales causa una cefalea cervicogénica. De hecho, es frecuente que se solape con cefaleas primarias. Por ejemplo, es frecuente que las migrañas o las cefaleas tipo tensión asocien dolor cervical o incluso se originen o focalicen en esa localización. Los criterios diagnósticos exigen que se haya documentado una lesión de la columna cervical o partes blandas de alrededor, pero no es el único requisito (ver tabla), y debe existir relación temporal y una exploración característica.

    2022 06 22 Cefalea cervicogénica 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 06 22 Cefalea cervicogénica 2

    El dolor de la cefalea cervicogénica no es necesaria ni estrictamente cervical, si no que puede extenderse a la zona occipital (parte posterior de la cabeza), hombros e incluso a zonas más distantes (ej: frontal, brazos…). Es lo que se conoce como un dolor referido. Ya hemos hablado en otros artículos previos del Cefablog del núcleo de nervio trigémino. Pues bien, en este núcleo no sólo llegan los estímulos sensitivos recogidos por este nervio, sino que convergen estímulos dolorosos transmitidos por nervios cervicales altos, de manera que, por ejemplo, si tenemos una hernia discal cervical, a través de esta interconexión, el dolor puede llegar a reflejarse en regiones más anteriores de la cabeza (ej: frente), aunque lo normal es que el origen o la predominancia del dolor se localice en zona cervical.

    ¿Cómo diferenciarlo de otros tipos de cefaleas?

    Como ya hemos dicho, esto a veces es complicado. La localización ayuda, pero no es diagnóstica per se y no hay características definitivas. Nos puede ayudar que tiene tendencia a localizarse o predominar en un único lado, que puede provocarse con los movimientos del cuello o al presionar las estructuras de alrededor (para explorarlo se utilizan maniobras como la de flexión-rotación pasiva del cuello en la que se lleva el cuello a flexión máxima y se realizan movimientos de rotación a cada lado). Algo que también nos puede facilitar el diagnósticoes la realización de bloqueos anestésicos de estructuras cervicales que, si resuelven el dolor, son muy orientativos. Los bloqueos de los nervios occipitales (ramas de las raíces cervicales), que los realizamos con frecuencia en cefaleas primarias como la migraña, pueden producir alivio del dolor, pero son mucho menos específicos ya que no es el único tipo de cefalea que mejora con estos procedimientos.

    El tratamiento no está estandarizado. Lo primero decir que no hay fármacos que hayan demostrado verdadera eficacia, aunque en general puede mejorar con antiinflamatorios y relajantes musculares, teniendo en cuenta que no son tratamientos que deban emplearse durante períodos largos. Otra opción son algunos antidepresivos con eficacia en otros tipos de cefaleas como la amitriptilina. Son recomendables ejercicios cervicales y fisioterapia, aunque una vez más sin una evidencia fuerte en cuanto a respuesta. También, como se ha mencionado, los bloqueos de nervios cervicales y occipitales con anestesia, con o sin corticoide, pueden producir alivio cuanto menos transitorio.


    Dra. Andrea Gómez García

    Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz

  • Oxigenoterapia en migraña y cefalea en racimos

    Historia

    El primer estudio acerca del uso del oxígeno como tratamiento de algún tipo de cefalea data de 19401. En dicho trabajo el autor trató con O2 a un flujo de 6-8 l/min a 93 pacientes diagnosticados de "migraña típica" o de "cefalea no migrañosa" con resultados variables. En 1952 Horton recomienda el uso del oxígeno como tratamiento para la cefalea en racimos (conocida en dicha época como "cefalalgia histamínica")2, resaltando que dicho tratamiento solía ser más eficaz si se administraba de forma precoz.

    2022 06 06 Oxigenoterapia en migraña y cefalea en racimosImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 06 06 Oxigenoterapia en migraña y cefalea en racimos

    Se desconoce el razonamiento que llevó a los autores a probar la oxigenoterapia como tratamiento para la cefalea, sin embargo, dado que en aquella época se consideraba que la migraña era causada por cambios en la luz vascular, es posible que se hubiera buscado un efecto a dicho nivel. A día de hoy, es bien sabido que la fisiopatología de las cefaleas es mucho más compleja y que lo cambios a nivel vascular son consecuencia y no causa y que además no son la base fisiopatológica detrás del dolor.

    Estudios posteriores (entre los que se incluye un ensayo clínico del 20093) realizados exclusivamente en pacientes con cefalea en racimos, demostraron que el oxígeno a alto flujo no solo era una opción eficaz, sino que era mejor opción terapéutica que los tratamientos orales disponibles (derivados del ergot y analgésicos), dado que producía una mejoría más rápida y con menos efectos secundarios.

    A principios de los 90’s se empleó la terapia hiperbárica en pacientes con cefalea en racimos sin respuesta a ningún tratamiento, pero los resultados no fueron consistentes.

    Adicionalmente una revisión de la biblioteca Cochrane del 20084 desaconseja este tratamiento, dado que no hay suficiente evidencia para determinar la utilidad y que además se trata de una terapia costosa y de poca disponibilidad.

    En cuanto a la migraña, los diferentes estudios realizados, algunos muy recientes no han logrado obtener resultados concluyentes5,6.

    Mecanismo de acción

    Actualmente se desconoce el mecanismo exacto tras el efecto analgésico en cefaleas. Algunas de las hipótesis que se han planteado es la inhibición del reflejo trigémino-autonómico y/o la modulación de neuropéptidos implicados en la fisiopatología del dolor como el CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina)7,8.

    Cefalea en racimos

    La cefalea en racimos es uno de los tipos de cefalea más incapacitante que existe. Se caracteriza por múltiples episodios al día de dolor muy intenso a nivel periorbitario y suele estar asociado a otros síntomas como ptosis palpebral (caída del párpado), inyección conjuntival (enrojecimiento ocular), lagrimeo, congestión nasal y/o nerviosismo. El dolor es tan fuerte que los que lo padecen pueden llegar a considerar el suicidio (históricamente es conocida como la "cefalea del suicidio").

    2022 06 06 Oxigenoterapia en migraña y cefalea en racimos 2Imagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contexto2022 06 06 Oxigenoterapia en migraña y cefalea en racimos 2

    Actualmente, la oxígenoterapia es la terapia de elección, el dolor suele desaparecer al cabo de 15 minutos en cerca del 78% de los pacientes. Este tratamiento está cubierto por la Seguridad Social en España y otros países como Inglaterra, Canadá y China. En Japón fue incluido en el 2018 y en USA en el 2021. Sin embargo, en algunos países como Australia y Corea del Sur los pacientes deben asumir los costes9. Cabe anotar que aquellos que no se lo pueden permitir, no solo suelen perder su trabajo, sino que tienen una mala calidad de vida dada la limitación que esta cefalea implica.

    Migraña

    Los estudios realizados en migraña han tenido resultados muy variados, incluso alguno de ellos evidenció un empeoramiento de los síntomas tras la oxigenoterapia. No obstante, se ha publicado el caso de un paciente con migraña y síntomas trigémino-autonómicos (presentes en la cefalea en racimos: ptosis palpebral, inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal y/o nerviosismo) con una respuesta transitoria al oxígeno10, pero con reaparición del dolor tras suspender el oxígeno. Dado que actualmente no hay evidencia de la utilidad de la oxigenoterapia para las migrañas, en general no se recomienda su uso como tratamiento para las crisis.

    Riesgo de la oxigenoterapia

    Uno de los potenciales riesgos es la producción de radicales libres como el anión super óxido y peróxido de hidrógeno que pueden producir destrucción de los tejidos. Sin embargo, dado que la exposición en los pacientes con cefalea es corta, se estima que el riesgo es muy bajo. Por otra parte, el oxígeno es un producto inflamable, por lo que se recomienda no fumar durante los lapsos de tratamiento.

    Conclusiones

    Aunque, a día de hoy, se desconoce el mecanismo de acción, se ha demostrado que el oxígeno es un tratamiento muy eficaz y seguro para el tratamiento de la cefalea en racimos. Sin embargo, no se dispone de evidencia suficiente para recomendarlo en migraña.


    Bibliografía

    1. Alvarez WC and Mason AY. Results obtained in the treatment of headache with the inhalation of pure oxygen. Mayo Clin Proc 1940; 15: 616–618
    2. Horton BT. Histaminic cephalgia. Lancet 1952; 72: 92–98.
    3. Cohen AS, Burns B, Goadsby PJ. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009;302:2451-2457
    4. Schnabel A, Bennet M, Schuster F, et al. Hyper- or normobaric oxygen therapy to treat migraine and cluster headache pain. Cochrane review. Schmerz 2008; 22: 129–132, 134–136.
    5. Singhal AB, Maas MB, Goldstein JN, Mills BB, Chen DW, Ayata C, et al. High-flow oxygen therapy for treatment of acute migraine: a randomized crossover trial. Cephalalgia 2017;37:730-736.
    6. Shah R, Assis F, Narasimhan B, Khachadourian V, Zhou S, Tandri H, et al. Trans-nasal high-flow dehumidified air in acute migraine headaches: a randomized controlled trial. Cephalalgia 2021;41:968-978.
    7. Akerman S, Holland PR, Lasalandra MP, Goadsby PJ. Oxygen inhibits neuronal activation in the trigeminocervical complex after stimulation of trigeminal autonomic reflex, but not during direct dural activation of trigeminal afferents. Headache 2009;49:1131-1143.
    8. Rozen TD. Inhaled oxygen for cluster headache: efficacy, mechanism of action, utilization, and economics. Curr Pain Headache Rep 2012;16:175-179
    9. Moa H, Chungb SJ, Rozenc TD, et al. Oxygen Therapy in Cluster Headache, Migraine, and Other Headache Disorders. J Clin Neurol 2022;18(3):271-279
    10. Jürgens TP, Schulte LH, May A. Oxygen treatment is effective in migraine with autonomic symptoms. Cephalalgia 2013;33:65-67

    Dr. Alex Jaimes Sánchez

    Especialista del Servicio de Neurología

    Unidad de Cefaleas

    Fundación Jiménez Díaz

    (c/ Quintana 11, 4ª planta)

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Sobre este blog

Blog para informar a los pacientes de novedades y actualización en Cefaleas y dolor craneao-facial. Coordinados desde la Unidad de Cefaleas de la FJD

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