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Blog del Sº de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital La Luz

  • Trombosis venosa profunda 2ª parte: Trombo-embolismo venoso, embarazo y anticoncepción

    Seguimos con la saga "tromboembolismo venoso" en este caso, nos centraremos en la fase aguda en un periodo concreto como es el embarazo y la anticoncepción. Como dijimos en entradas anteriores: el tromboembolismo venoso es un término utilizado para describir los coágulos sanguíneos que se desarrollan en las venas principalmente de las piernas asociado a un coágulo que ha viajado a los pulmones: la conocida como embolia pulmonar. El embarazo aumenta las posibilidades de desarrollarlo entre cuatro y cinco veces más. Esta tendencia a formar coágulos de sangre probablemente ha evolucionado para proteger a las mujeres de hemorragias en el momento de un aborto espontáneo o del parto. Las posibilidades de trombo-embolismo son aún mayores en las primeras 6 semanas después del parto, en que aumentan de 20 a 80 veces, respecto a una mujer que no está embarazada y no ha dado a luz recientemente. Sin embargo, para las que los han que lo han tenido en el pasado, el embarazo generalmente requiere algún tipo de anticoagulante de forma preventiva. En estos casos un embarazo es de alto riesgo, por lo que la planificación familiar es especialmente importante. Una mujer y su pareja deben decidir si quieren tener hijos y si es así, cuándo, dado que su riesgo aumenta seriamente durante la gestación.

    El uso de heparina y de heparinas de bajo peso molecular se considera de elección para tratar a mujeres embarazadas, con antecedentes o cuadros agudos de trombo-embolismo sin mayor riesgo de defectos de nacimiento o problemas de sangrado en sus bebés. Además su uso es seguro porque no cruza la placenta ni entra en la circulación del bebé en el útero. Debido a que la heparina puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas si se encuentra en el sistema de la madre en el momento de un posible aborto espontáneo o del parto, se deben tomar precauciones para reducir riesgos.

    Los anestesistas generalmente esperan para colocar un anestésico epidural hasta que la paciente haya estado sin heparina durante más de 6 horas y si se necesita alivio del dolor durante el trabajo de parto se pueden pautar analgésicos opioides (como fentanilo) en lugar de una epidural. Si se

    requiere un parto por cesárea y existe heparina en el organismo, se puede aplicar anestesia general en lugar de anestesia espinal. Las mujeres que requieren anticoagulación a largo plazo y están amamantando pueden cambiarse a anticoagulantes orales tipo la warfarina 1 a 2 semanas después del parto, cuando el riesgo de hemorragia mayor ha disminuido y es seguro tomar anticoagulantes superpuestos. La warfarina no ofrece complicaciones durante la lactancia.

    Existen múltiples opciones para la planificación familiar y la anticoncepción dependiendo de si una mujer y su pareja desean tener hijos o no. Si deciden no tener hijos, la esterilización es una opción. La esterilización femenina se logra mediante la interrupción de las trompas de Falopio (ligadura de trompas). La esterilización masculina, o vasectomía, se realiza bajo anestesia local; es más seguro, más efectivo y menos costoso que la ligadura de trompas laparoscópica femenina. Si la opción es la de tener hijos, la mujer debe elegir un método anticonceptivo reversible de acción prolongada, como un dispositivo intrauterino (DIU) o un implante subcutáneo.

    Pero hablemos ahora de los riesgos con los métodos hormonales de control de la natalidad, o sea, las píldoras anticonceptivas que son el método anticonceptivo más popular en el mundo occidental. Contienen la hormona estrógeno y/o la hormona progesterona sintética. Desafortunadamente, las píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno y derivados de progesterona sintética aumentan el riesgo de trombosis venosa de dos a seis veces. Los parches y anillos hormonales, que también contienen estrógeno y derivados de progesterona aumentan aún más el riesgo, probablemente porque las hormonas se absorben continuamente. La mayoría de los anticonceptivos de solo derivados de progesterona no aumentan el riesgo de posibles trombos, con lo cual el facultativo debe valorar si es la mejor opción en pacientes con este tipo de problemas que hoy hemos tratado.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

  • Trombosis Venosa Profunda 1ª parte: Manejo en fase aguda

    TrombosisImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoTrombosis

    Seguimos con la saga de la enfermedad tromboembólica en tiempos de Coronavirus. En esta ocasión nuestro tema es la Trombosis Venosa Profunda. Y este tema en realidad daría para largas discusiones y abordajes multidisciplinares sobre factores, diagnóstico, manejo, seguimiento….

    La trombosis venosa profunda o TVP como se conoce coloquialmente en Medicina, es un coágulo en una vena del sistema venoso profundo, y es una afectación relativamente frecuente, llegando a una incidencia anual en Europa de 100-200/100.000 habitantes, esta incidencia aumenta con la edad y con los pacientes hospitalizados, llegando a ser de 500.000 al año. La localización más frecuente de estos trombos es en las piernas. Estos son "los trombos peligrosos", ya que en caso de desprenderse pueden llegar al pulmón originando lo que conocemos con tromboembolismo pulmonar.

    Los factores de riesgo son los mismos que comentamos en nuestra entrada previa: reposo, traumatismos en brazos o piernas, anticonceptivos, enfermedades que aumenten el estado de hipercoagulabilidad como el cáncer o la infección por Coronavirus. La clínica es un poco mas llamativa que las tromboflebitis superficiales, se produce un aumento importante del tamaño de la extremidad afectada, con dolor al tocar y enrojecimiento y aumento de la temperatura. En estos casos el diagnostico analítico d¡se va a hacer con un parámetro denominado el Dímero D, que es una nueva palbra que nos ha enseñado esta pandemia y que esta en boca de la población general. Este parámetro es un producto de degradación de la fibrina (que forma parte del trombo) y que puede estar elevado en otros procesos inflamatorios, pero sus valores normales descartan la existencia de trombosis. Y el diagnóstico de imagen se realizará con eco-doppler:técnica sin radiación y no invasiva.

    ¿Y qué hacemos con estos trombos?, se estima que el 30% de los pacientes que tienen una trombosis venosa profunda desarrollará el síndrome post-trombótico, pero la proporción de pacientes que lo desarrollará aumenta a más del 90% si tienen afectación de trombo en el sector iliofemoral, lo que representa del 10 al 15% de los pacientes. El síndrome post-trombótico supone para el paciente que lo sufre, mantener de por vida un problema en la extremidad inferior afectada con dolor, edema, claudicación venosa y poder llegar incluso a la ulceración de la piel en la cara interna de la pantorrilla, creando todo ello una pésima calidad de vida. La vía óptima para el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda implica la identificación, el correcto manejo y la vigilancia de por vida después de un tratamiento adecuado. Para esto necesitaremos un abordaje multidisciplinar de los Servicios de Urgencias, Medicina Interna y Cirugía Vascular.

    En los últimos años nos hemos centrado en el manejo de estos pacientes dentro de un entorno ambulatorio, asegurando proporcionar un tratamiento anticoagulante temprano y evitar la embolia pulmonar. Ello impide a muchos pacientes beneficiarse de los modernos tratamientos disponibles. El reto de hoy está en tratar de identificar a quienes necesitan un manejo más agresivo temprano y el traslado a centros capacitados para tratamientos intervencionistas. En este sentido, aunque el ultrasonido es la piedra angular de esta parte de la vía, tiene limitaciones, como la falta de disponibilidad de equipos las 24 horas en los departamentos de urgencias, o un correcto protocolo en su estudio. En caso de dudas en cuanto a la extensión proximal de la trombosis otra parte importante de la identificación es tener acceso a modalidades de imágenes transversales, como la flebografía realizada con tomografía computarizada.

    El manejo agresivo, el segundo paso, involucra buena información del paciente, anticoagulación y tratamientos intervencionistas. El desarrollo de "herramienta BLAST" podría usarse para ayudar a determinar qué pacientes se beneficiarían de la trombectomía o disolución del trombo realizada mediante catéteres especiales. BLAST es el acrónimo inglés que significa "riesgo de hemorragia, esperanza de vida, la anatomía de la trombosis venosa profunda, la gravedad de la trombosis venosa profunda y tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas". Esta modalidad de tratamiento implica reconocer que estos pacientes son diferentes, porque, a menudo, son jóvenes, con una edad promedio de 40 años.

    Hay que insistir en que la clave para obtener buenos resultados es elegir al paciente adecuado, que además de ser joven, tenga una trombosis venosa iliaca y este muy afectado clínicamente.

    Este tratamiento va a permitir a todos esos pacientes, recuperar su calidad de vida previa al proceso de trombosis. Pero sin olvidar que deberán mantener una serie de controles multidisciplinares para evitar retrombosis o nuevos episodios en diferentes localizaciones.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz


  • Tromboflebitis

    TromboflebitisImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoTromboflebitis

    En esta época que nos está tocando vivir, con la infección por Coronavirus, sus síntomas, sus pruebas, sus números, una de las cosas que más inquieta tanto al paciente como a nosotros como comunidad médica y en concreto como Cirujano Vasculares, es la estrecha relación con la enfermedad tromboembólica, así que en estas próximas entradas vamos a ir explicando y diferenciando unos trombos de otros, ya que ni todo trombo es igual, ni el territorio en el que este trombo va a producir sus síntomas es igual.

    La trombosis venosa superficial o tromboflebitis es un coágulo en una vena superficial que puede provocar dolor, enrojecimiento e hinchazón en la parte afectada del cuerpo. El término "flebitis" significa inflamación de la vena, que puede ocurrir cuando no hay coágulo presente, a menudo en casos en que una vena se irrita por un traumatismo o después de una vía intravenosa y puede confundirse con la tromboflebitis venosa superficial, que, aunque generalmente no es peligrosa para la vida o la salud, es importante que los pacientes con síntomas sean examinados por un especialista.

    Estos casos se presentan cuando un coágulo de sangre o trombo se forma en una de las venas superficiales del cuerpo, típicamente en las piernas o los brazos, pero ocasionalmente en el tórax o el abdomen. Como sabemos las venas son los tubos que transportan la sangre desde el cuerpo de regreso al corazón, y se dividen en "superficiales" y "profundas". Las superficiales están más cerca de la superficie de la piel y drenan hacia las venas profundas. En las piernas, las superficiales drenan en las profundas detrás de la rodilla y en la ingle, y en los brazos las superficiales drenan en las profundas en la parte superior del brazo y el hombro.

    Los factores de riesgo los presentan pacientes que han tenido cirugía en los últimos tres meses, enfermedad médica con hospitalización o reposo en cama durante más de 3 días, o un trauma en los brazos o las piernas. El embarazo, el parto reciente y las hormonas (incluidas las píldoras anticonceptivas y el reemplazo hormonal) aumentan el riesgo. El cáncer es también un estado de hipercoagulabilidad que puede aumentar el riesgo de coagulación. Una razón común para desarrollar tromboflebitis de las venas del brazo es una punción venosa reciente para extraer sangre o la inserción de una vía intravenosa o catéter. Y en esta época ya sabemos que tener Coronavirus en infección actual o haberlo pasado también es un factor de riesgo.

    En la actualidad se diagnostica con Eco-Doppler, una prueba que crea imágenes de las venas afectadas usando un ultrasonido, que no utiliza radiación y generalmente es indoloro, aunque presionar las venas afectadas a veces puede ser un poco incómodo.

    En la mayoría de los casos, la tromboflebitis desaparece por sí sola y el enfoque del tratamiento se centra en aliviar los síntomas. El médico tratante puede recomendar compresas tibias y medicamentos antiinflamatorios como ibuprofeno o diclofenaco, ya sea por vía oral o en forma de gel directamente sobre la piel. Para los pacientes que presentan hinchazón, puede ser útil elevar la parte del cuerpo afectada por encima del nivel del corazón, así como el uso de vendajes de compresión o medias elásticas de compresión. Cuando los síntomas son graves o el coágulo es extenso, el médico puede recomendar un anticoagulante durante varias semanas para detener el proceso de coagulación y ayudar al cuerpo a resolverlo más rápido. El anticoagulante puede ser una pastilla o un medicamento que se inyecta bajo la piel del abdomen una vez al día.

    Los pacientes se recuperan durante varias semanas sin consecuencias graves, aunque a veces puede haber una decoloración oscura de la piel sobre la vena que se vio afectada, algo que, generalmente, se resuelve con el tiempo. En raras ocasiones, cuando la tromboflebitis viaja al sistema profundo o a los pulmones, el médico prescribe anticoagulantes durante varios meses, según los factores de riesgo subyacentes para padecer coágulos en el futuro.

    Los enfermos que están hospitalizados o se someten a cirugía a menudo tienen un mayor riesgo de coágulos de sangre, por lo que mientras estén ingresados reciben un tratamiento corto con anticoagulantes. En pacientes con venas varicosas, el uso diario de medias de compresión puede ser útil como sistema preventivo.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

  • “Tabaco y circulación II”

    Tabaco y circulacion IIImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoTabaco y circulacion II

    Ya hemos repasado los efectos negativos del tabaco en la circulación. Así que ahora empieza lo difícil y es dejar de fumar. Y es que el hábito de fumar dejó de ser un capricho después del primer mes fumando, dejó de ser un placer después de varios años fumando, y dejó de tener una razón al final. De hecho, en Medicina el tabaquismo está catalogado por el DSM V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) como una adicción, siendo la nicotina una de las drogas más adictivas que existen, junto con la cocaína y la heroína. Así que cuando digo que "lo difícil empieza ahora" es literal. Y es algo que se intenta banalizar tanto desde el punto de vista de los médicos que atendemos a los pacientes fumadores, como de los acompañantes y familiares de estos pacientes, y lejos de restarle importancia, debemos ser conscientes que tratamos con una enfermedad con notables repercusiones sobre el organismo.

    En primer lugar y como toda adicción se debe querer dejar de fumar, y para eso no existen parches, chicles, pastillas, libros, psicólogos ni chamanes, hay que tomar esa decisión.

    ¿Cuáles son los próximos pasos a seguir después de tomar la decisión de dejar de fumar? Primero, busque el consejo de su médico con respecto a qué medicamentos recurrir para ayudar a dejar de fumar. Elija una fecha para dejar de fumar. Identifique los hábitos que están relacionados con fumar para usted porque a menudo es más fácil sustituir un hábito por otro que eliminar un hábito por completo, especialmente si ese hábito ha sido parte de su vida durante mucho tiempo. Como analogía, si está acostumbrado a comer postres después de la cena, puede tener dificultades para eliminarlo por completo, pero tendrá más posibilidades de éxito si encuentra un sustituto saludable para el postre (por ejemplo, tener fruta en lugar de pastel). Por lo tanto, si fuma siempre en determinados momentos, debe buscar un sustituto saludable para llenar ese vacío, por ejemplo, salir a caminar o hablar con un amigo por teléfono o chicle.

    Hay muchos recursos útiles disponibles para ayudar a dejar de fumar, como por ejemplo líneas directas gratuitas que brindan asistencia telefónica, consejos prácticos e información sobre programas locales en cada país… pero nuestra recomendación es clara: acuda a su médico y élle recomendará el programa que mejor se adapte a usted.

    Pero la pregunta del millón es siempre la misma: ¿ganaré peso si renuncio? Un poco de aumento de peso es común al dejar de fumar, pero los peligros de continuar fumando son mucho peores. Los estudios han demostrado que los riesgos de consumir 10 cigarrillos por día serían igual a un aumento de peso de más de 40 kg. Intentar bajar de peso o tratar de no aumentar de peso mientras se hace el esfuerzo de dejar de fumar reduce las tasas de éxito del principal propósito, sin embargo el aumento de peso puede ser menor con algunos de los medicamentos a menudo recetados para conseguir abandonar los pitillos. Los riesgos vasculares del tabaquismo son enormes, y cualquier aumento de peso que se observe al dejar de fumar es un problema menor en comparación con la adicción en sí. El ejercicio físico ayuda a reducir las posibilidades de ganar peso y proporciona múltiples beneficios para la salud, como ya hemos comentado en entradas anteriores: todo el mundo necesita un mínimo de 30 minutos por día de ejercicio enérgico, así que mantener este régimen de actividad diaria es importante, especialmente al dejar de fumar.

    Pasamos a enumerar algunas de las opciones más populares a la hora de dejar de fumar:

    1- Los cigarrillos electrónicos son operados por una batería que convierte la nicotina en un vapor que se inhala; no podemos estar seguros de qué sustancias químicas están contenidas en ese vapor. Cada marca puede contener ingredientes muy diferentes y varían en términos de los aditivos y sabores la concentración de nicotina, el elemento de calentamiento y las posibles toxinas. Y cada día se está avanzando en la afectación pulmonar que puede producir un exceso de inhalación de estas sustancias.

    2- Hablemos ahora del parche de nicotina y de otras opciones para la terapia de reemplazo de nicotina, que es el ingrediente en el tabaco que hace que fumar sea adictivo aunque ésta no es la causa principal de los riesgos para la salud asociados con el tabaquismo, lo que hace que la terapia de reemplazo de nicotina sea una alternativa relativamente segura a los cigarrillos. Los niveles de nicotina en los parches están regulados por los organismos científicos y ayudan a reducir los síntomas de abstinencia que puede experimentar al dejar de fumar, ya que la ausencia de nicotina produce irritabilidad, ansiedad, hambre e inquietud. Cuando las personas no pueden hacer frente a estos síntomas, pueden recaer y volver a fumar. La terapia de reemplazo de nicotina puede ayudar a reducir la gravedad de estos síntomas de abstinencia y ayudar a prevenir las recaídas. La forma más común de esta terapia es el parche.

    Las opciones efectivas para el reemplazo de este ingrediente incluyen chicles, pastillas, aerosol nasal e inhaladores. Las ventajas y los efectos secundarios de cada formulación se muestran específicamente en los prospectos de estos productos. El uso de ellos puede duplicar sus posibilidades de éxito al dejar de fumar. También es posible combinar diferentes específicos de reemplazo juntos, por ejemplo, el parche más la pastilla para aumentar la probabilidad de éxito. Cabe señalar que el uso de estos remedios es más barato que comprar tabaco.

    3- No podemos dejar de hablar de la Vareniclina, un medicamento seguro, efectivo y aprobado por las autoridades científicas que se puede usar para evitar la ansiedad aunque no debe ser utilizado por personas con un historial de convulsiones, ni de afectaciones cardiovasculares graves. Es importante saber que se han emitido advertencias sobre el riesgo de efectos secundarios psiquiátricos y pensamientos suicidas, que se han producido en un pequeño número de personas sometidas a este tipo de tratamiento; sin embargo, los beneficios de dejar de fumar casi siempre superan cualquier riesgo potencial porque a pesar de estos efectos secundarios, la realidad es que son bastante raros. En un estudio reciente, no hubo un aumento en los efectos secundarios neuropsiquiátricos con vareniclina o bupropión en comparación con el parche de nicotina o placebo. La vareniclina parece ser el medicamento más eficaz en el mercado, porque combate el síndrome de abstinencia, al mismo tiempo que también consigue el efecto de que fumar sea menos placentero.

    En definitiva, fumar conduce a una serie de problemas de salud y es particularmente peligroso para personas con enfermedades vasculares por lo que, hoy mejor que mañana, hay que ponerse manos a la obra para abandonar una costumbre, un vicio, una adicción que daña tantísimo todo nuestro organismo. ¡Su circulación le estará eternamente agradecida!.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz



  • Dejar de fumar (parte 1)

    Dejar de fumarDejar de fumar

    Sabemos que fumar está relacionado con muchos cánceres pero se nos olvida o ignoramos que fumar y enfermedades vasculares van de la mano. Fumar está más estrechamente asociado con el riesgo de enfermedad de las arterias que con enfermedad del corazón. El tabaquismo es el factor de riesgo más importante relacionado con el empeoramiento de las dolencias arteriales, las obstrucciones arteriales son más rápidas y con peor pronóstico (más riesgo de amputación) que en no fumadores. De manera similar, fumar está relacionado con la enfermedad de la arteria carótida (los vasos que llevan sangre al cerebro, y cuya obstrucción parcial o completa conlleva riesgo de ictus) así como de la recurrencia (nueva obstrucción) después de la cirugía de la arteria carótida o de los stents carotídeos. Y a nivel de los aneurismas (dilataciones de los vasos con riesgo de ruptura y hemorragia interna) el tabaco es el único factor demostrado a día de hoy que aumenta la velocidad de crecimiento. En las venas, el tabaco también tiene su peligro: aumenta el riesgo de formación de trombos, riesgo que es mas elevado si se asocia a sedentarismo, antecedentes familiares de trombos o medicación hormonal.

    Dejar de fumar mejora la salud y la función de los vasos sanguíneos. También disminuye la posibilidad de progresión de todos los tipos de enfermedad cardiovascular así como la de necesitar una intervención quirúrgica.

    Pero, ¿y los fumadores pasivos?. Ellos reciben los mismos químicos dañinos que los fumadores inhalan. Se pueden encontrar hasta 7000 sustancias químicas en el humo del cigarrillo. El humo de segunda mano incluye tanto el humo exhalado por el fumador como el humo liberado del producto de tabaco en combustión (cigarro, cigarrillo o pipa). Causa enfermedades cardíacas y vasculares, derrames cerebrales y cáncer de pulmón, incluso en personas que nunca han fumado. Los niños son especialmente vulnerables a los efectos de inhalar humo, lo que los pone en mayor riesgo de muchos problemas de salud, como infecciones del oído y asma. Mantener su hogar y su automóvil libres de humo es una de las acciones más importantes que puede tomar para la salud.

    ¿Y cuáles son las señales de alarma?. Existen síntomas específicos que pueden aparecer y que son señal de alarma para acudir a su Cirujano Vascular, vamos a describirlos brevemente para poder identificarlos

    1- Dolor en las piernas al caminar: localizado en los gemelos o en los muslos, más o menos a la misma distancia siempre, que le obliga a parar en seco, mejorando en unos minutos, y que empeora al aumentar el ritmo o con las cuestas: esto se denomina "claudicación intermitente" conocido como la enfermedad de los escaparates.

    2- Dolor, frialdad u hormigueo en los pies que empeora al ponerlos en alto y mejora al bajarlos de la cama o sentado: esto se denomina "dolor de reposo".

    3- Heridas que no cicatrizan

    4- Hinchazón de la pierna, con dolor y calor y cambio de color, generalmente rojo, de inicio brusco: síntoma de trombosis venosa

    5- Dolor, calor e induración en una zona de la pierna, como un cordón duro debajo de la piel: síntoma de tromboflebitis superficial.

    6- Dolor en el pecho al respirar, sensación de falta de aire brusca, mareo: síntoma de tromboembolismo pulmonar.

    Ante cualquier síntoma de estos acudiremos a nuestro cirujano vascular.

    En la próxima entrada hablaremos de cómo dejar de fumar y los beneficios que va a aportar a nuestra circulación.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz


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Sobre este blog

La Angiología y Cirugía Vascular es una especialidad relativamente joven, comparada con otras como Cardiología, Cirugía General, Cirugía Cardiaca… y que ha reunido poco a poco todas esas características que la hacen diferente, única y peculiar dentro de las superespecialidades médicas y quirúrgicas, y por otro lado es una de las que más rápido ha ido transformándose en lo que hoy se llama "minimamente invasiva" y que no es más que hacer la menor agresión posible para tratar problemas muy graves.

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