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Blog del Sº de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital La Luz

  • Síndrome de piernas inquietas y varices

    Síndrome de piernas inquietas y varicesSíndrome de piernas inquietas y varices

    Cuando un paciente nos consulta acerca de una necesidad fuerte, a menudo irresistible, de mover las piernas, generalmente, acompañada por sensaciones molestas descritas como calambres, progresión, tirones u hormigueo y estos síntomas aparecen o empeoran por la noche, cuando se está en reposo y se alivian parcial o temporalmente haciendo alguna actividad como caminar, sospechamos del conocido síndrome de piernas inquietas.

    Los síntomas son un 34,5% más frecuentes en pacientes con insuficiencia venosa superficial, según un estudio retrospectivo realizado por médicos del St. Elizabeth Medical Center, Brighton, de EE. UU en el congreso americano del American Venous Forum celebrado la pasada semana en Amelia Island, Florida

    Definimos el reflujo venoso como una afección común causada por la incompetencia valvular venosa. Hasta el momento sólo unos pocos estudios limitados habían identificado una correlación entre el síndrome de piernas inquietas y la insuficiencia venosa superficial.

    Hasta el momento este síndrome, generalmente evaluado por neurólogos recibe un tratamiento basado en evitar estimulantes como cafeína, alcohol y tabaco y en ocasiones hierro cuando los niveles de éste están bajos. Otros pacientes requieren de medicamentos que aumentan la dopamina en el cerebro, medicamentos que afectan los canales de calcio, opioides o relajantes musculares y medicamentos para dormir, todos ellos con marcados efectos secundarios.

    Los autores de este estudio han señalado que hay evidencias que sugieren que el síndrome de piernas inquietas puede tratarse con éxito con métodos tales como la eliminación con láser endovenoso en pacientes con piernas con varices diagnosticadas mediante la técnica de ultrasonido dúplex.

    Para investigar la asociación entre el síndrome de piernas inquietas y la insuficiencia venosa superficial, los investigadores de este centro realizaron una revisión retrospectiva de los pacientes atendidos entre diciembre de 2018 y febrero de 2019. A todos quienes presentaron síntomas de enfermedad venosa, se les realizó ultrasonido dúplex, y fueron interrogados rutinariamente durante su visita inicial sobre la presencia del síndrome de piernas inquietas.

    En resumen se analizaron 207 pacientes con ultrasonido dúplex. De estos pacientes, se encontró que 137 tenían insuficiencia venosa superficial, mientras que 70 no. En el grupo con insuficiencia venosa superficial confirmada por ultrasonido, el 78% (n = 108) también informó síntomas de piernas inquietas, en comparación con solo el 44.3% (n = 31) en los 70 pacientes que no tenían enfermedad venosa superficial.

    Opinamos que se trata de un trabajo que da un nuevo enfoque pero que se requieren estudios futuros para establecer una asociación entre la enfermedad venosa y las piernas inquietas, así como una evaluación del impacto del tratamiento de la insuficiencia venosa superficial en los síntomas del síndrome de piernas inquietas.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

  • Síndrome de Raynaud (II)

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    Hablábamos en el último blog del síndrome de Raynaud, y continuamos hoy comentando que un episodio típico de este padecimiento comienza con la aparición repentina de dedos fríos con cambios de color. Los síntomas generalmente son provocados por la exposición a temperaturas frías o estrés emocional. Tomar una bebida fría o recoger comida congelada o entrar en la sección fría de una tienda de comestibles puede desencadenar un episodio. Cuando los dedos de las manos o los pies son blancos o azules, los síntomas pueden incluir un dolor sordo, malestar, entumecimiento, hormigueo, una sensación de alfileres y agujas, o una sensación de frío intenso en los dedos. Durante la fase roja, pueden producirse pulsaciones. Con Raynaud primario, los síntomas generalmente se desarrollan primero en los dedos y pueden involucrar solo uno o dos. Más tarde, puede involucrar otros dedos también. Los pulgares generalmente están a salvo de los Raynaud primarios. Alrededor del 40% de las personas con Raynaud también tendrán síntomas en los dedos de los pies. En la consulta del médico, los dedos pueden parecer completamente normales entre los episodios, aunque los dedos de las manos o los pies pueden estar fríos o pegajosos. Los pulsos deben ser normales. En una pequeña cantidad de personas con Raynaud primario, la piel puede engrosarse o tensarse, pero no se producen úlceras o llagas. Con Raynaud secundario, la piel puede ser anormal, con llagas, cicatrices de picaduras o incluso gangrena de los dedos de las manos o los pies en casos más raros. La frecuencia y severidad de los síntomas pueden ser peores en pacientes con este síndrome.

    El Raynaud primario generalmente se diagnostica en base a los síntomas. Las pruebas se pueden hacer en la consulta, con eco-doppler color para medir el flujo sanguíneo, pero éstas generalmente no son necesarias a menos que se sospeche de otro problema de arterias, como la enfermedad de la arterias periféricas: arterioesclerosis o cualquier otra obstrucción arterail. Con una prueba llamada microscopía capilar en el pliegue ungueal, se examinan bajo un microscopio los pequeños vasos sanguíneos que se encuentran debajo de las uñas. Dependiendo de la situación, se pueden solicitar un análisis de sangre para ayudar a determinar si el Raynaud es primario o secundario a otra enfermedad reumatológica. Una prueba de sangre comúnmente ordenada es la prueba de anticuerpos antinucleares. En Raynaud primario ésta es negativa o normal.

    Aparte de los síntomas molestos, no existe un riesgo significativo para la salud de tener Raynaud primario. Los cambios en la piel de los dedos son relativamente raros. Con Raynaud secundario, el riesgo de problemas de la piel es mayor. A menudo hay riesgos asociados con la condición subyacente que causó la enfermedad de Raynaud, como el lupus.

    Concluimos diciendo que el fenómeno de Raynaud es común, particularmente entre las mujeres jóvenes. Los síntomas incluyen cambios de color en dedos de manos y pies al exponerse al frío. En Raynaud primario, no se encuentra ninguna causa, pero los pacientes con Raynaud secundario pueden tener otras afecciones médicas. La piedra angular del tratamiento para Raynaud es evitar la exposición al frío. Varios cambios en el estilo de vida pueden reducir la frecuencia de los episodios: evitar el tabaco o consumo de sustancias vasoconstrictoras y proteger las manos o los pies del frio. Se pueden usar bloqueadores de los canales de calcio si los síntomas son graves.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

  • Síndrome de Raynaud

    Síndrome de RaynaudImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoSíndrome de Raynaud

    En esta entrada vamos a cambiar de "fondo de pantalla", y dejaremos a un lado el Coronavirus y sus afecciones vasculares, y lo cambiamos por el temporal "Filomena" y el impacto del frío extremo en el sistema vascular. A pesar de estar en la tercera ola de la pandemia, una de las afecciones que ha llevado a los pacientes a acercarse a nuestras consultas es la aparición de un cambio de coloración y entumecimiento de los dedos de las manos en respuesta al frio extremo. Este hecho es conocidocomo: Raynaud.

    El fenómeno de Raynaud es una afección de los vasos sanguíneos en la cual los dedos de las manos o los pies pueden primero volverse blancos o azulados, particularmente en temperaturas frías y con el recalentamiento pueden volverse rojos; lleva el nombre del médico francés Maurice Raynaud que describió esta condición por primera vez. Este fenómeno puede aparecer como Raynaud primario, es decir, no hay causa o explicación asociada a los síntomas. O al contrario: secundario a otros problemas médicos u otras causas de espasmos en los vasos sanguíneos. En unasituacion normal, cuando los dedos de las manos y los pies están expuestos a temperaturas frías, los vasos sanguíneos se contraen o se estrechan para conservar el calor del cuerpo y proteger los órganos vitales. Este proceso se llama vasoconstricción. En el caso de Raynaud, la vasoconstricción es excesiva y se denomina vasoespasmo porque hay una reducción dramática en el flujo sanguíneo. Durante la fase blanca, el flujo de sangre no llega a los dedos de las manos o los pies debido al espasmo en los vasos sanguíneos. Posteriormente, los diminutos vasos sanguíneos se dilatan y se llenan de sangre que no tiene oxígeno, lo que hace que los dedos de las manos o los pies se vuelvan azules. Finalmente, la fase roja se produce debido al aumento drástico en el flujo de sangre que ocurre después de que el espasmo se resuelve cuando regresa el calor. No todas las personas con Raynaud verán estos tres cambios de color.

    El Raynaud primario es más común entre las mujeres jóvenes. En general, las mujeres se ven afectadas cinco veces más a menudo que los hombres, y el inicio suele ser antes de los 30 años. No se conoce la causa exacta de la enfermedad de Raynaud primario pero cabe señalar que es bastante común en pacientes con esclerodermia. También se observa en pacientes con lupus, artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes reumatológicas. Algunos medicamentos pueden causar Raynaud secundario y se puede sospechar que esto es así si el inicio se produce más tarde en la vida, especialmente en un hombre, o si los síntomas son solo en una mano o en un pie. En próximas semanas seguiremos ampliando este tema en el cual muchos lectores se verán reflejados.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

  • Trombosis venosa profunda 2ª parte: Trombo-embolismo venoso, embarazo y anticoncepción

    Seguimos con la saga "tromboembolismo venoso" en este caso, nos centraremos en la fase aguda en un periodo concreto como es el embarazo y la anticoncepción. Como dijimos en entradas anteriores: el tromboembolismo venoso es un término utilizado para describir los coágulos sanguíneos que se desarrollan en las venas principalmente de las piernas asociado a un coágulo que ha viajado a los pulmones: la conocida como embolia pulmonar. El embarazo aumenta las posibilidades de desarrollarlo entre cuatro y cinco veces más. Esta tendencia a formar coágulos de sangre probablemente ha evolucionado para proteger a las mujeres de hemorragias en el momento de un aborto espontáneo o del parto. Las posibilidades de trombo-embolismo son aún mayores en las primeras 6 semanas después del parto, en que aumentan de 20 a 80 veces, respecto a una mujer que no está embarazada y no ha dado a luz recientemente. Sin embargo, para las que los han que lo han tenido en el pasado, el embarazo generalmente requiere algún tipo de anticoagulante de forma preventiva. En estos casos un embarazo es de alto riesgo, por lo que la planificación familiar es especialmente importante. Una mujer y su pareja deben decidir si quieren tener hijos y si es así, cuándo, dado que su riesgo aumenta seriamente durante la gestación.

    El uso de heparina y de heparinas de bajo peso molecular se considera de elección para tratar a mujeres embarazadas, con antecedentes o cuadros agudos de trombo-embolismo sin mayor riesgo de defectos de nacimiento o problemas de sangrado en sus bebés. Además su uso es seguro porque no cruza la placenta ni entra en la circulación del bebé en el útero. Debido a que la heparina puede aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas si se encuentra en el sistema de la madre en el momento de un posible aborto espontáneo o del parto, se deben tomar precauciones para reducir riesgos.

    Los anestesistas generalmente esperan para colocar un anestésico epidural hasta que la paciente haya estado sin heparina durante más de 6 horas y si se necesita alivio del dolor durante el trabajo de parto se pueden pautar analgésicos opioides (como fentanilo) en lugar de una epidural. Si se

    requiere un parto por cesárea y existe heparina en el organismo, se puede aplicar anestesia general en lugar de anestesia espinal. Las mujeres que requieren anticoagulación a largo plazo y están amamantando pueden cambiarse a anticoagulantes orales tipo la warfarina 1 a 2 semanas después del parto, cuando el riesgo de hemorragia mayor ha disminuido y es seguro tomar anticoagulantes superpuestos. La warfarina no ofrece complicaciones durante la lactancia.

    Existen múltiples opciones para la planificación familiar y la anticoncepción dependiendo de si una mujer y su pareja desean tener hijos o no. Si deciden no tener hijos, la esterilización es una opción. La esterilización femenina se logra mediante la interrupción de las trompas de Falopio (ligadura de trompas). La esterilización masculina, o vasectomía, se realiza bajo anestesia local; es más seguro, más efectivo y menos costoso que la ligadura de trompas laparoscópica femenina. Si la opción es la de tener hijos, la mujer debe elegir un método anticonceptivo reversible de acción prolongada, como un dispositivo intrauterino (DIU) o un implante subcutáneo.

    Pero hablemos ahora de los riesgos con los métodos hormonales de control de la natalidad, o sea, las píldoras anticonceptivas que son el método anticonceptivo más popular en el mundo occidental. Contienen la hormona estrógeno y/o la hormona progesterona sintética. Desafortunadamente, las píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno y derivados de progesterona sintética aumentan el riesgo de trombosis venosa de dos a seis veces. Los parches y anillos hormonales, que también contienen estrógeno y derivados de progesterona aumentan aún más el riesgo, probablemente porque las hormonas se absorben continuamente. La mayoría de los anticonceptivos de solo derivados de progesterona no aumentan el riesgo de posibles trombos, con lo cual el facultativo debe valorar si es la mejor opción en pacientes con este tipo de problemas que hoy hemos tratado.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

  • Trombosis Venosa Profunda 1ª parte: Manejo en fase aguda

    TrombosisImagen en alta resolución. Este enlace se abrirá mediante lightbox, puede haber un cambio de contextoTrombosis

    Seguimos con la saga de la enfermedad tromboembólica en tiempos de Coronavirus. En esta ocasión nuestro tema es la Trombosis Venosa Profunda. Y este tema en realidad daría para largas discusiones y abordajes multidisciplinares sobre factores, diagnóstico, manejo, seguimiento….

    La trombosis venosa profunda o TVP como se conoce coloquialmente en Medicina, es un coágulo en una vena del sistema venoso profundo, y es una afectación relativamente frecuente, llegando a una incidencia anual en Europa de 100-200/100.000 habitantes, esta incidencia aumenta con la edad y con los pacientes hospitalizados, llegando a ser de 500.000 al año. La localización más frecuente de estos trombos es en las piernas. Estos son "los trombos peligrosos", ya que en caso de desprenderse pueden llegar al pulmón originando lo que conocemos con tromboembolismo pulmonar.

    Los factores de riesgo son los mismos que comentamos en nuestra entrada previa: reposo, traumatismos en brazos o piernas, anticonceptivos, enfermedades que aumenten el estado de hipercoagulabilidad como el cáncer o la infección por Coronavirus. La clínica es un poco mas llamativa que las tromboflebitis superficiales, se produce un aumento importante del tamaño de la extremidad afectada, con dolor al tocar y enrojecimiento y aumento de la temperatura. En estos casos el diagnostico analítico d¡se va a hacer con un parámetro denominado el Dímero D, que es una nueva palbra que nos ha enseñado esta pandemia y que esta en boca de la población general. Este parámetro es un producto de degradación de la fibrina (que forma parte del trombo) y que puede estar elevado en otros procesos inflamatorios, pero sus valores normales descartan la existencia de trombosis. Y el diagnóstico de imagen se realizará con eco-doppler:técnica sin radiación y no invasiva.

    ¿Y qué hacemos con estos trombos?, se estima que el 30% de los pacientes que tienen una trombosis venosa profunda desarrollará el síndrome post-trombótico, pero la proporción de pacientes que lo desarrollará aumenta a más del 90% si tienen afectación de trombo en el sector iliofemoral, lo que representa del 10 al 15% de los pacientes. El síndrome post-trombótico supone para el paciente que lo sufre, mantener de por vida un problema en la extremidad inferior afectada con dolor, edema, claudicación venosa y poder llegar incluso a la ulceración de la piel en la cara interna de la pantorrilla, creando todo ello una pésima calidad de vida. La vía óptima para el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda implica la identificación, el correcto manejo y la vigilancia de por vida después de un tratamiento adecuado. Para esto necesitaremos un abordaje multidisciplinar de los Servicios de Urgencias, Medicina Interna y Cirugía Vascular.

    En los últimos años nos hemos centrado en el manejo de estos pacientes dentro de un entorno ambulatorio, asegurando proporcionar un tratamiento anticoagulante temprano y evitar la embolia pulmonar. Ello impide a muchos pacientes beneficiarse de los modernos tratamientos disponibles. El reto de hoy está en tratar de identificar a quienes necesitan un manejo más agresivo temprano y el traslado a centros capacitados para tratamientos intervencionistas. En este sentido, aunque el ultrasonido es la piedra angular de esta parte de la vía, tiene limitaciones, como la falta de disponibilidad de equipos las 24 horas en los departamentos de urgencias, o un correcto protocolo en su estudio. En caso de dudas en cuanto a la extensión proximal de la trombosis otra parte importante de la identificación es tener acceso a modalidades de imágenes transversales, como la flebografía realizada con tomografía computarizada.

    El manejo agresivo, el segundo paso, involucra buena información del paciente, anticoagulación y tratamientos intervencionistas. El desarrollo de "herramienta BLAST" podría usarse para ayudar a determinar qué pacientes se beneficiarían de la trombectomía o disolución del trombo realizada mediante catéteres especiales. BLAST es el acrónimo inglés que significa "riesgo de hemorragia, esperanza de vida, la anatomía de la trombosis venosa profunda, la gravedad de la trombosis venosa profunda y tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas". Esta modalidad de tratamiento implica reconocer que estos pacientes son diferentes, porque, a menudo, son jóvenes, con una edad promedio de 40 años.

    Hay que insistir en que la clave para obtener buenos resultados es elegir al paciente adecuado, que además de ser joven, tenga una trombosis venosa iliaca y este muy afectado clínicamente.

    Este tratamiento va a permitir a todos esos pacientes, recuperar su calidad de vida previa al proceso de trombosis. Pero sin olvidar que deberán mantener una serie de controles multidisciplinares para evitar retrombosis o nuevos episodios en diferentes localizaciones.

    Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

    Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz


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Sobre este blog

La Angiología y Cirugía Vascular es una especialidad relativamente joven, comparada con otras como Cardiología, Cirugía General, Cirugía Cardiaca… y que ha reunido poco a poco todas esas características que la hacen diferente, única y peculiar dentro de las superespecialidades médicas y quirúrgicas, y por otro lado es una de las que más rápido ha ido transformándose en lo que hoy se llama "minimamente invasiva" y que no es más que hacer la menor agresión posible para tratar problemas muy graves.

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