Trombosis Venosa Profunda 1ª parte: Manejo en fase aguda

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Seguimos con la saga de la enfermedad tromboembólica en tiempos de Coronavirus. En esta ocasión nuestro tema es la Trombosis Venosa Profunda. Y este tema en realidad daría para largas discusiones y abordajes multidisciplinares sobre factores, diagnóstico, manejo, seguimiento….

La trombosis venosa profunda o TVP como se conoce coloquialmente en Medicina, es un coágulo en una vena del sistema venoso profundo, y es una afectación relativamente frecuente, llegando a una incidencia anual en Europa de 100-200/100.000 habitantes, esta incidencia aumenta con la edad y con los pacientes hospitalizados, llegando a ser de 500.000 al año. La localización más frecuente de estos trombos es en las piernas. Estos son "los trombos peligrosos", ya que en caso de desprenderse pueden llegar al pulmón originando lo que conocemos con tromboembolismo pulmonar.

Los factores de riesgo son los mismos que comentamos en nuestra entrada previa: reposo, traumatismos en brazos o piernas, anticonceptivos, enfermedades que aumenten el estado de hipercoagulabilidad como el cáncer o la infección por Coronavirus. La clínica es un poco mas llamativa que las tromboflebitis superficiales, se produce un aumento importante del tamaño de la extremidad afectada, con dolor al tocar y enrojecimiento y aumento de la temperatura. En estos casos el diagnostico analítico d¡se va a hacer con un parámetro denominado el Dímero D, que es una nueva palbra que nos ha enseñado esta pandemia y que esta en boca de la población general. Este parámetro es un producto de degradación de la fibrina (que forma parte del trombo) y que puede estar elevado en otros procesos inflamatorios, pero sus valores normales descartan la existencia de trombosis. Y el diagnóstico de imagen se realizará con eco-doppler:técnica sin radiación y no invasiva.

¿Y qué hacemos con estos trombos?, se estima que el 30% de los pacientes que tienen una trombosis venosa profunda desarrollará el síndrome post-trombótico, pero la proporción de pacientes que lo desarrollará aumenta a más del 90% si tienen afectación de trombo en el sector iliofemoral, lo que representa del 10 al 15% de los pacientes. El síndrome post-trombótico supone para el paciente que lo sufre, mantener de por vida un problema en la extremidad inferior afectada con dolor, edema, claudicación venosa y poder llegar incluso a la ulceración de la piel en la cara interna de la pantorrilla, creando todo ello una pésima calidad de vida. La vía óptima para el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda implica la identificación, el correcto manejo y la vigilancia de por vida después de un tratamiento adecuado. Para esto necesitaremos un abordaje multidisciplinar de los Servicios de Urgencias, Medicina Interna y Cirugía Vascular.

En los últimos años nos hemos centrado en el manejo de estos pacientes dentro de un entorno ambulatorio, asegurando proporcionar un tratamiento anticoagulante temprano y evitar la embolia pulmonar. Ello impide a muchos pacientes beneficiarse de los modernos tratamientos disponibles. El reto de hoy está en tratar de identificar a quienes necesitan un manejo más agresivo temprano y el traslado a centros capacitados para tratamientos intervencionistas. En este sentido, aunque el ultrasonido es la piedra angular de esta parte de la vía, tiene limitaciones, como la falta de disponibilidad de equipos las 24 horas en los departamentos de urgencias, o un correcto protocolo en su estudio. En caso de dudas en cuanto a la extensión proximal de la trombosis otra parte importante de la identificación es tener acceso a modalidades de imágenes transversales, como la flebografía realizada con tomografía computarizada.

El manejo agresivo, el segundo paso, involucra buena información del paciente, anticoagulación y tratamientos intervencionistas. El desarrollo de "herramienta BLAST" podría usarse para ayudar a determinar qué pacientes se beneficiarían de la trombectomía o disolución del trombo realizada mediante catéteres especiales. BLAST es el acrónimo inglés que significa "riesgo de hemorragia, esperanza de vida, la anatomía de la trombosis venosa profunda, la gravedad de la trombosis venosa profunda y tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas". Esta modalidad de tratamiento implica reconocer que estos pacientes son diferentes, porque, a menudo, son jóvenes, con una edad promedio de 40 años.

Hay que insistir en que la clave para obtener buenos resultados es elegir al paciente adecuado, que además de ser joven, tenga una trombosis venosa iliaca y este muy afectado clínicamente.

Este tratamiento va a permitir a todos esos pacientes, recuperar su calidad de vida previa al proceso de trombosis. Pero sin olvidar que deberán mantener una serie de controles multidisciplinares para evitar retrombosis o nuevos episodios en diferentes localizaciones.

Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz