Úlceras en las extremidades inferiores. Úlceras diabéticas

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Una úlcera es una lesión en la piel que puede extenderse a la grasa, al músculo o incluso al hueso subyacente. Hay muchas causas de úlceras en pies y piernas. Los más comunes son la insuficiencia venosa (llamada úlcera venosa), la enfermedad arterial periférica (llamada úlcera arterial), el daño a los nervios (llamados úlceras neurotróficas) y las úlceras producidas en zonas con un apoyo contínuo, generalmente en personas encamadas y dependientes (úlceras por decúbito). Las úlceras venosas se producen cuando las venas no funcionan correctamente produciéndose un aumento de presión en los tejidos. Hay pacientes que presentan venas abultadas en las piernas: es lo que llamamos venas varicosas.

Las úlceras arteriales se producen cuando existe un estrechamiento de las arterias, bloqueando la irrigación de las piernas. Incluso daños menores en la piel por zapatos mal ajustados o cortes accidentales por recorte de uñas o callos pueden provocar este tipo de úlcera.

Las úlceras neurotróficas, que vienen dadas fundamentalmente por la diabetes. El daño a la piel comúnmente ocurre en áreas que son difíciles de ver, como la parte inferior del pie y el talón. En definitiva, con la marcha continua sobre la superficie lesionada, puede desarrollarse este tipo de úlcera.

Y por últimos las úlceras por decúbito, producidas en personas generalmente encamadas y se suelen producir en zonas de apoyo como los talones o las zonas de relieve óseo, como el sacro, siendo zonas de difícil curación y precisando variar el apoyo de esa zona para conseguir su curación.

Existen muchos factores de riesgo que pueden contribuir a las úlceras de pies y piernas. Se ha estimado que al menos el 15% de las personas con diabetes desarrollará una úlcera en el pie durante su vida. Y el 1% de la población presentará cualquier tipo de úlcera. Otros pacientes en riesgo incluyen aquellos con otras causas de neuropatía, insuficiencia venosa crónica y linfedema. El aumento de la edad, la obesidad, el tabaquismo y el consumo de alcohol también pueden desempeñar un papel en el desarrollo de las úlceras.

Los pacientes con úlceras venosas pueden quejarse de piernas cansadas, hinchadas o doloridas. Con el tiempo, se puede ver una coloración marrón rojiza u oscurecimiento de la piel. Por lo general se desarrollan en la parte interna de la parte inferior de la pierna justo por encima del tobillo. Los bordes de la úlcera son irregulares y puede haber una gran cantidad de drenaje transparente, amarillo o sanguinolento, y un color rojo en la base de la herida.

Los pacientes con úlceras arteriales generalmente se quejan de dolor en los pies o las piernas. Dependiendo de cuán severos sean los bloqueos en las piernas, el dolor puede ocurrir al caminar o incluso en reposo. Generalmente se producen en la punta de los dedos de los pies, en la parte posterior del talón o en áreas prominentes óseas, como la mitad externa del pie. Existe una clara perforación y tienen un color amarillo pardo o incluso negro con poco drenaje.

Finalmente quienes padecen úlceras neurotróficas generalmente se quejan de entumecimiento, hormigueo, ardor o pérdida de sensibilidad en los pies. Las úlceras se desarrollan en áreas de mayor presión, que pueden incluir los dedos de los pies, la planta o el talón. Un callo típicamente la bordea o incluso puede cubrir la úlcera, dando la ilusión de que la herida se ha curado. Una vez que éste se elimina, la profundidad de la úlcera puede variar de superficial a profunda.

Las úlceras en los pies y las piernas pueden afectar al caminar y reducir la calidad de vida en general. Las que no se tratan correctamente o de manera oportuna pueden provocar una infección del hueso, llamada osteomielitis, o una infección que se propaga a través del torrente sanguíneo, denominada bacteriemia. Los casos severos pueden provocar gangrena y amputación del pie o la pierna.

El diagnóstico preciso es la base de una buena atención de úlceras. El diagnóstico generalmente se basa en la descripción de cómo comenzó y en los hallazgos del examen físico, como los mencionados anteriormente. Un diagnóstico erróneo puede provocar una curación retrasada.

Las personas con diabetes deben someterse a pruebas de neuropatía periférica. Una de los más importantes es la capacidad de sentir un toque ligero en la parte inferior de los pies. Otras pruebas incluyen vibración y reflejos. La evaluación del flujo sanguíneo es crítica en la evaluación de todas las úlceras. Incluso si las arterias bloqueadas de la pierna inicialmente no la causaron, podrían estar evitando que ésta se cure. Los pacientes con flujo sanguíneo deficiente pueden tener pulsos disminuidos o ausentes en los pies. Una herramienta excelente para medir el flujo sanguíneo es el índice tobillo-brazo. En esta prueba, los manguitos de presión sanguínea se colocan en los brazos y tobillos. Se usa un dispositivo de ultrasonido de mano o "Doppler" para escuchar el flujo sanguíneo y medir la presión sanguínea. La presión sanguínea en el tobillo debe ser mayor que la presión en el brazo; la proporción debe ser mayor que 1.0. Los valores inferiores a 1.0 indican una disminución del flujo sanguíneo a los pies. Todas las úlceras deben evaluarse para detectar infección cuyos signos incluyen: enrojecimiento de la piel circundante, hinchazón, aumento del calor, drenaje de pus y mal olor. Se puede obtener un cultivo de la herida para ayudar a determinar si se necesitan antibióticos. Los rayos X, la resonancia magnética o las exploraciones óseas ayudan a identificar la infección ósea y a decidir si se necesita cirugía para eliminar toda la infección.

Una vez que se realiza un diagnóstico preciso, se deben abordar todos los factores que contribuyen a una úlcera. La dieta adecuada y el control del peso pueden ser parte del tratamiento a largo plazo. Además, un buen control del azúcar en la sangre es extremadamente importante para los pacientes con diabetes. A veces, se necesitan cambios de estilo de vida temporales para permitir que los pacientes permanezcan fuera del pie o la pierna afectada para permitir que se produzca la cicatrización. El control de la infección es fundamental para tratar cualquier tipo de úlcera. Dependiendo de la gravedad de la misma, pueden ser necesarios apósitos especiales para heridas o antibióticos orales o intravenosos. Cuando hay una infección profunda, puede ser necesaria una cirugía para drenar una acumulación de pus, llamado absceso, o para eliminar tejido o hueso infectado.

Dr. Enrique Puras, Jefe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz

Dra. Marta Ramírez, Jefa asociado del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital La Luz