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Blog del Dr. Juan Marín Calahorrano, cirujano general en Hospital Quirónsalud Zaragoza

Dolor postoperatorio crónico tras cirugía de la hernia inguinal

El dolor postoperatorio crónico después de una cirugía de la hernia inguinal (inguinodinia) es una entidad compleja. El origen del dolor crónico tras una cirugía inguinal, en muchos casos, es difícil de diagnosticar. Sin embargo, debe ser tenido en cuenta pues su frecuencia es mayor que la de una recidiva de la hernia.

¿Qué entendemos por dolor crónico? Según la International Association for the Study of pain es aquel dolor que persiste al finalizar el período considerado normal de cicatrización de los tejidos (3 meses).

Los estudios sobre el dolor crónico han revelado una incidencia mayor de lo pensado de esta patología, hasta un 12 % de dolor de grado moderado a severo.
El dolor crónico tiene gran impacto sociosanitario, debido a que la cirugía de la hernia es un procedimiento muy frecuente, 2800 casos por millon de habitantes en Europa. En una sociedad donde cada vez la tolerancia al dolor es menor, tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.

En la aparicion del dolor crónico postoperatorio se han implicado mutiples factores de riesgo relacionados tanto con el paciente como con la técnica quirurgica. Destacan la existencia de dolor preoperatorio, la personalidad del paciente, la coincidencia con otros síndromes dolorosos cronicos, la juventud, la cirugía por hernias recidivadas o cirugía previa de abdomen inferior, el dolor intenso en el postoperatorio inmediato, la incidencia de complicaciones postoperatorias, las
retribuciones por incapacidad laboral, etc.

Causas del dolor postoperatorio crónico
11Los factores que favorecen a la aparición del dolor postoperatorio crónico tras una cirugía de la hernia inguinal son dos: la colocación de una malla sintética y el efecto inflamatorio que esto desencadena, y la posible lesión de los nervios sensitivos que pasan por esa región anatómica.

En cuanto a las causas del dolor cronico postherniorrafia, la lesion nerviosa emerge como la más plausible, si tenemos en cuenta que en la region inguinal existen 4 nervios (ilioinguinal, iliohipogastrico, rama genital del nervio genitofemoral y nervio femorocutaneo), que podrían verse lesionados o dañados durante la cirugía.

Sin embargo, los estudios publicados no establecen si es mejor la identificacion y preservación de los nervios o la escision de los mismos, aunque sugieren que la identificacion de los nervios evitaría su lesion y presumiblemente, podría reducir el riesgo de dolor crónico

Tambien se ha relacionado el dolor postherniorrafia con la utilizacion de suturas o grapas, como metodo de fijacion de las prótesis, y con la desinsercion de la malla o el plegamiento de la misma, efecto denominado meshoma.

¿Cómo prevenir el dolor postoperatorio crónico?
22Realizar la menor disección (agresión quirúrgica) posible. También por la utilización de mallas cada vez más ligeras (menos material sintético). Finalmente, infiltrar con anestésico local la herida al acabar la intervención.

Para proteger los nervios, no seccionarlos, y evitar la fijación de la malla quirúrgica con puntos u otros mecanismos, utilizamos pegamentos sintéticos o mallas autofijables.

La cirugía laparoscópica tiene menos incidencia de dolor crónico postoperatorio que la cirugía abierta.

Tratamiento del dolor postoperatorio crónico tras cirugía de la hernia inguinal

El dolor postoperatorio se cronifica en entre el 6 y el 8% de los pacientes. Una vez se llega a este punto, existe un protocolo de tratamiento que va del control del dolor a la intervención para corregir las causas. Dicho tratamiento, comienza con analgésicos orales para controlar la intensidad del dolor, continúa con infiltraciones, tratamiento con ondas y, en casos extremos, se puede llegar a necesitar la realización de una cirugía sobre los nervios implicados o para retirar de la malla quirúrgica.

Sin embargo, a pesar de su indiscutida trascendencia social y sanitaria, no se ha alcanzado un consenso sobre el tratamiento de eleccion del dolor inguinal cronico. Se han propuesto tratamientos farmacológicos similares a los que se utilizan en otros dolores neuropaticos (gabapentina)

También se ha probado con la estimulacion electrica transcutánea y la fisioterapia. En las unidades especializadas en dolor cronico se ha desarrollado en los ultimos años la ablacion con radiofrecuencia de las raíces nerviosas (L1-L3) o de los nervios de la region inguinal.

Cuando han fracasado los tratamientos anteriores la cirugía sería el siguiente paso. En nuestra experiencia la triple neurectomía (ilioinguinal, iliohipogastrica y de la rama genital del nervio genitofemoral),es una técnica efectiva y en los pacientes con dolor testicular, la reseccion de 2 cm de la lamina propia del conducto deferente. En los casos en los que este implicado el plegamiento de la malla o la insercion de suturas y/o grapas, el explante de la malla o la retirada de las suturas serían el tratamiento de elección. Sin embargo, hay que destacar que a pesar de que la incidencia de dolor crónico postherniorrafia es elevada, son muy pocos los pacientes que se llegan a reintervenir por esta causa, salvo en los centros de referencia.

En conclusion, aunque la recidiva sigue siendo un indicador relevante y obligado en el análisis de los resultados de la de la cirugía herniaria, hoy es absolutamente necesario incluir otros parametros relacionados con el confort y la calidad de vida postoperatoria, especialmente la incidencia de dolor crónico.

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