Quirónsalud
Blog del Dr. Mauro Javier Oruezábal Moreno. Oncología médica. Hospital Universitario Rey Juan Carlos
- 201617mar
Conexión cáncer y genética
Más de una vez nos habremos preguntado por qué surge el cáncer. Y no creas que eres el único, desde hace más de 1500 años se ha buscado la causa de esta enfermedad que no siempre se llamó cáncer.
Fue Hipócrates el primero en denominarla así, 'karkínos' (καρκίνος), en relación a la característica que tiene esta enfermedad de ser tan dura como un caparazón, de moverse de un órgano a otro, y de presentar ramificaciones que simulan las patas del cangrejo; pero antes había tomado muchas otras denominaciones: mal humor, carcinoma, úlcera, etc. Para científicos memorables como Hipócrates, esta enfermedad era consecuencia de un desequilibrio en la mezcla de humores, y fruto de ello los pacientes desarrollaban la enfermedad. Curiosas percepciones pero muy distantes de lo que conocemos hoy día.No fue hasta el año 1982 cuando Robert A. Weinberg, Michael Wigler y Mariano Barbacid identificaron, estudiando ratones que desarrollaban cáncer tras serle transferido DNA dañado, una mutación en un gen que denominaron Ras, como acrónimo de sarcoma de rata. A partir de ese momento la investigación en este campo ha sido frenética, pero hubo que esperar al año 2003 cuando se publicó la secuenciación completa del genoma, marcando un antes y un después en la investigación del cáncer. Hoy día sabemos que cualquier tumor presenta miles mutaciones, de las cuales unas decenas son fundamentales para las células puesto que controlan su crecimiento o muerte.
Otro hito histórico se produjo cuando Mary Claire King en la Universidad de Berkeley, estudiando familias con muchos miembros diagnosticados de cáncer de mama y ovario, descubrió una mutación en un gen que más tarde se denominó BRCA 1, localizado en el cromosoma 17, y que predisponía al desarrollo de la enfermedad.
En los últimos años el ritmo de trabajo y de información procedente de las investigaciones es tan prolífica que los médicos somos incapaces de interpretar tal cantidad de información; es gracias a los avances de muchas otras áreas y, sobre todo la bioinformática, que estamos empezando a descifrar el misterio de nuestro genes. Esperamos ilusionados los resultados de este código, hasta hoy día casi un jeroglífico, que permitirá el desarrollo de un nuevo tipo de medicina, la medicina de precisión o personalizada, cuyo objetivo fundamental es individualizar las decisiones clínicas adaptadas a las características, no sólo clínicas (como ocurre en este momento), sino sobre todo las que muestran nuestros genes y que pueden hacer que un paciente responda mejor o peor a determinados tratamientos.
Sin duda, es un campo tan misterioso como emocionante, y abrirá muchas opciones terapéuticas para enfermedades consideradas casi huérfanas, por las escasas posibilidades de tratamiento. Hablaremos ya no de cáncer de mama, pulmón o colon, sino de un tumor con un determinado perfil genético cuyo tratamiento deberemos diseñar a medida para cada paciente. Es más, descubriremos enfermedades nuevas para las que todavía hoy no conocemos el nombre y apellidos.
Increíble pero cierto, es el secreto que esconden nuestros genes, y que desde este blog relacionaremos con el cáncer.
Hitos de la conexión cáncer y genes:
460 A.C. — 370 A.C. Hipócrates, denomina por primera vez a esta enfermedad con el término 'karkínos' (καρκίνος)
1858, Rudolf Virchow: el problema del cáncer se encuentra en nuestras propias células ( " Diecellulare Pathologie " ).
1977, Fred Sanger, describe el método de la secuenciación del ADN, que ha permitido logros como el Proyecto Genoma Humano ( "Sanger F, Nicklen S, Coulson AR. DNA sequencing with chain-terminating inhibitors. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 1977;74:5463–5467. ")
1982, Robert A. Weinberg, Michael Wigler y Mariano Barbacid identificaron el primer oncogén humano (ras) (" Shih, C. &Weinberg, R. A. Isolation of a transforming sequence from a human bladder sarcoma cell line. Cell 1982; 29: 161–169.).
1995, Mary Claire King descubre el gen BRCA 1 asociado al sindrome de cáncer de mama y ovario hereditario (" Szabo CI, King MC. Inherited breast and ovarian cancer. Hum Mol Genet. 1995;4 Spec No:1811-7").
2003, Un equipo de investigadores procedentes de Estados Unidos, Canada , UK, España , Nueva Zelanda , etc liderados por Francis Collins, secuenciaron el genoma humano completo ("International Human Genome Sequencing Consortium. (2004) Finishing the euchromatic sequence of the human genome. Nature 431:931-945. doi:10.1038/nature03001 ")
2012, Es anuncido el proyecto de los 100000 Genomes y se funda la compañía Genomics England dependiente del gobierno de Gran Bretaña (" http://www.genomicsengland.co.uk/the-100000-genomes-project/
") - 201615jun
Compartir información confidencial, clave en cáncer
Ahora más que nunca los pacientes son claves para el desarrollo de la ciencia, sobre todo en la genómica y particularmente en cáncer. Siempre los pacientes han sido esenciales en los avances científicos, desde el mismo momento en que comparten sus experiencias y vivencias con el médico, informan sobre acontecimientos que debemos estudiar, o cuando participan en un ensayo clínico destinado a contestar una pregunta de interés científico. Sin embargo, en este momento que somos capaces de secuenciar el genoma a una velocidad de bólido, y que mucha de esta información puede ser trascendente en la toma de decisiones, aún más.
Vivimos en una época en la que la información clínica es confidencial y los centros sanitarios, al igual que cualquier empresa, están obligados a garantizar la privacidad de la misma, con unas medidas de seguridad máxima, y penada por la ley en caso de incumplimiento. Estamos acostumbrados a trabajar bajo estas normas, y cualquier excusa debe seguir un protocolo complejo que incluye la solicitud de permisos, la evaluación por un comité de investigación y bioética, la firma de un consentimiento informado y la anonimización de los resultados.
Sin embargo, la ciencia ha virado 180º desde la entrada de la genómica, dado que gran parte de los avances requieren del análisis de millones de datos para los cuales es preciso compartir esta información en bases de datos internacionales que funcionan con la máxima "win to win". Por supuesto estas bases de datos trabajan con rigurosas medidas de seguridad en las que un usuario autorizado puede subir la información genómica de un paciente, a la vez que descargarse archivos que otros colegas han querido compartir. Es una idea que nació con plataformas muy sociales como Facebook o Twitter, y que están calando hondo en el mundo científico.
Personal Genome Project es una plataforma colaborativa de la Universidad de Harvard cuyo objetivo es compartir datos genómicos y de salud de miles de participantes. Ya se dispone de información de más de 16.000 pacientes, quienes voluntariamente ceden la información genómica y sobre su enfermedad para ser analizada por miles de investigadores de todo el mundo. Este proyecto fue iniciado por George Church en la Escuela de Medicina de Harvard en el año 2005, y ha sido pionero en aspectos éticos, legales y técnicos relacionados con la creación de los recursos públicos de datos de carácter altamente identificables como el genoma humano.
La privacidad, la confidencialidad y el anonimato son imposibles de garantizar en un contexto como este proyecto de investigación donde el intercambio público de los datos genéticos es un objetivo explícito. Por lo tanto, Personal Genome Project colabora con los participantes que son plenamente conscientes de las consecuencias y los problemas de privacidad de hacer pública su información. La participación supone entrar en una red de colaboración donde todos los usuarios se benefician de un seguimiento de la salud y otros rasgos clínicos que se pueden desarrollar con el tiempo por interacción con el ambiente; se analizan los beneficios y riesgos relacionados con el acceso y el intercambio del genoma personal; se conecta a los participantes con proyectos de investigación, de educación y sociales relacionados a los datos de su genoma personal.
En definitiva, se mantiene unas fuertes relaciones con los participantes, de tal modo, que barreras insoslayables hoy día como es la confidencialidad de la información, quede superado por la voluntariedad de los participantes.
Sin embargo, no todo es tan fácil como parece, y muchas veces "compartir" y "confidencialidad" chocan de pleno, y la clave está en el modo y el momento en el que el usuario ha dado su consentimiento. Un ejemplo clave es Google Deepmind, una empresa inglesa, partner de Google, dedicada a la inteligencia artificial, y que está trabajando con el National Health System del Reino Unido para analizar la información clínica de los pacientes. Los resultados pueden ser de gran ayuda para la planificación de los servicios de salud o revelar puntos esenciales en la organización, utilización de recursos, seguimiento de enfermedades, educación sanitaria o conocer el efecto que el ambiente puede tener en el desarrollo y evolución de una enfermedad. Sin embargo, es fundamental para la salud que la persona que recibe el cuidado o tratamiento, dé su consentimiento y entienda el beneficio que puede suponer el compartir y analizar esta información.
El punto más controvertido está cuando se analizan los distintos beneficios que se pueden obtener del análisis de esta información, dado que existen beneficios directos, relacionados con la elección del tratamiento o los cuidados de salud, y otros indirectos como información para investigación, auditorias de servicios o provisión de pagos. La barrera no es clara y existen elementos comunes y sinergias que pueden hacer que la salud de las personas mejoren al haber cambios organizativos o proyectos de investigación en marcha, por lo que aunque se quiera acotar el consentimiento del paciente a los beneficios directos, una visión más amplia puede dar resultados mayores y mejores a más largo plazo. En este sentido es clave la reforma del Reglamento 2016/679 del Parlamento y Consejo Europeo que expone que el tratamiento de datos personales debe estar concebido para servir a la humanidad, y el derecho a la protección de los datos personales no es un derecho absoluto sino que debe considerarse en relación con su función en la sociedad y mantener el equilibrio con otros derechos fundamentales, con arreglo al principio de proporcionalidad.
Esta claro que compartir información puede mejorar la salud de la población, y es posible si el interesado ha dado su consentimiento explícito para el tratamiento de dichos datos personales con uno o más de los fines especificados, siendo esencial expresar cada uno de los usos que van recibir los datos. Ya no estamos en la era de la información. Estamos en la era de la gestión de la información.
0 comentarios - 20165abr
¿Quién se puede beneficiar una consulta por un experto en genética en cáncer ?
A priori la respuesta es sencilla, ya que todas las personas independientemente de que tengan cáncer o no, y del número de familiares con cáncer, se pueden beneficiar.
Sin embargo, debemos ser prudentes, y establecer un filtro que nos indique que personas o familias tienen más riesgo, con el fin de que estas tengan facilidades para ser atendidas y no se demore la visita. Es responsabilidad de todos respetar este orden de prioridades porque al fin y al cabo, lo que queremos es que toda la población reciba la mejor asistencia posible.No es una tarea fácil hacer este escrutinio, y aunque hoy os mostraré unos criterios, estos varían constantemente a medida que avanza el conocimiento en la genética del cáncer, por lo que no es de extrañar que estas recomendaciones puedan cambiar.
Si pensamos un poco, la población quiere sobre todo saber si tienen un riesgo más alto del que se considera normal, y si pueden hacer algo por disminuirlo o al menos realizar todo lo posible para que en el peor de los casos, les sea detectado precozmente. Cualquier persona asume bien que tiene un riesgo de enfermar y que este aumenta con la edad, y reacciona cuando intuye que el riesgo está aumentado. En este sentido, un primer paso es discernir a las personas con un riesgo bajo (entendido como el riesgo que tiene cualquier persona como consecuencia de la edad), de aquellas que tienen un riesgo aumentado. Para esta primera tarea es muy importante valorar el número de antecedentes con cáncer que hay en la familia, y sobre todo contar los llamados antecedentes de primer grado (es decir, padres, hermanos o hijos). Y un segundo paso, es preguntarse por la edad de estos casos ("¿ son mayores de 50 años o menores ?").
Primera regla:
"Cualquier persona con un antecedente familiar de primer grado (padres, hermanos o hijos) menor de 50 años con cáncer debería recibir un asesoramiento por un experto en genética en cáncer "
Lo siguiente que seguramente nos vamos a cuestionar es si todos los casos tienen el mismo riesgo de ser hereditarios, y la respuesta es que no. Hay determinados tumores como el cáncer de mama, ovario, endometrio, colon, próstata, estómago, páncreas, riñón, tiroides y melanoma, donde la asociación familiar es más clara, sin embargo, en otros como cáncer de pulmón, laringe, esófago, hígado, etc, es más rara. Sin embargo, los avances en el conocimiento de la genética en cáncer son vertiginosos, y aunque hoy no quede claro para todos los tumores, es muy probable que en un futuro pueda clarificarse. Por lo tanto, y a modo de resumen, esta sería nuestra segunda regla.
Segunda regla:
"Si se cumple la primera regla y además el antecedente familiar de primer grado es un cáncer de mama, ovario, endometrio, colon, próstata, estómago, páncreas, riñón, tiroides o melanoma, debe ser valorado por un experto en genética en cáncer"
Pero vamos a complicarlo un poco. Si no se cumplen estas dos reglas, aunque si una, posiblemente el riesgo de cáncer será igual a cualquier persona sin antecedentes familiares, pero puedes hacer este ejercicio de memoria: revisa si hay casos de cáncer entre tus primos/as o tíos/as, tanto por la rama de tu madre como de tu padre, y si encuentras más antecedentes familiares, deberías ser igualmente valorado en una consulta experta. En estos casos el riesgo aumentará dependiendo del número de familiares con cáncer, del grado de parentesco entre ellos, y de los tipos de tumores que se hayan detectado, sin embargo, esto es una labor tediosa que debe ser realizada por un especialista para que sea lo más exhaustiva posible. Con esto ya tendríamos la tercera regla.
Tercera regla:
"Si tienes familiares de primer y segundo grado con cáncer (primos/as y/o tíos/as), el riesgo de cáncer puede aumentar dependiendo del número de casos, relación de parentesco entre ellos y tipo de tumores, pero esto es una tarea que debe ser realizada por un experto"
Pero el tema todavía es más complejo, por ejemplo, hay algunos casos de cáncer que por sus características ya nos indican que pueden existir un riesgo familiar, puesto que su origen puede ser una alteración genética. La lista cada vez va aumentando más a medida que se van analizando la secuencia genómica de los tumores pero si quisiéramos hacer un pequeño recordatorio en nuestra cabeza, deberíamos prestar especial atención a los siguientes.
Cuarta regla:
" Pon especial atención en estos casos dado que deberían ser valorados por un experto en genética del cáncer:
- Cáncer de mama triple negativo
- Cáncer de ovario
- Cáncer de colon derecho
- Cáncer gástrico tipo difuso
- Cáncer de corteza suprarrenal
- Cáncer medular de tiroides
- Rabdomiosarcoma
- Osteosarcoma
- Retinoblastoma
- Astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA)
- Feocromocitoma
- Angiomiolipoma renal sobre todo bilateral
- Hemangioblastoma cerebeloso
- Tricolemoma
Por último y para quien quiera profundizar en este tema os dejo el enlace a una App realizada en el Guy´s and St. Thomas NHS Foundation de Londres que mediante un breve cuestionario identifica a las familias con riesgo de cáncer hereditario y que deben ser evaluados en una consulta especializada. Pero recordar lo más importante, el beneficio del estudio del riesgo de cáncer es máximo para unas familias determinadas y pequeño para otras, aunque indudablemente todas obtienen un beneficio informativo, por lo que se debe actuar con sentido común para que sean las familias con un riesgo real basado en las cuatro reglas que os he dado las que puedan ser evaluadas por un experto rápidamente y sin demora.
Referencia: https://itunes.apple.com/us/app/cancer-genetics/id999802455?mt=8
- 201628mar
Los 100.000 Genomes
Sin duda uno de los proyectos más ambiciosos e importantes en el momento actual es el proyecto de los 100000 Genomes, que desvelará las claves para poder desarrollar la medicina personalizada o de precisión.
Es de agradecer al gobierno británico la financiación de proyectos que marcarán un antes y un después en el modo de ejercer la medicina y que supondrán un avance tremendo en el conocimiento de muchas enfermedades muy prevalentes como el cáncer y enfermedades raras. La apuesta es tremenda, así como la inversión económica, pero esta capacidad visionaria que ha tenido el gobierno de David Cameron, está ya revolucionando el modo de trabajo en Inglaterra, y está siendo copiado por otros países como Estados Unidos, Canadá, Australia y China.Los avances científicos requieren la colaboración de muchos equipos de investigación y compartir la información disponible. Esta es la máxima que lidera el proyecto de los 100000 Genomes y supone un tipo de organización en red, con múltiples nodos que trabajan al unisono, una distribución de la actividad dependiendo de los objetivos alcanzados, y traslación de la información clínica y molecular del paciente. Sin duda, una organización perfecta, en la que participan diversas instituciones, tanto sanitarias, como académicas o privadas, con un único objetivo, aportar todo el conocimiento que esconde el genoma a enfermedades como el cáncer, y para las que hoy día, parece que existe un techo terapéutico.
El objetivo final es crear un nuevo servicio de medicina genómica para el National Health Service (NHS) que combine los datos de la secuencia genómica con el historial médico de los pacientes, con el fin de utilizar la genómica en la asistencia sanitaria y conocer la mejor manera de interpretar los datos para ayudar a los pacientes.
Paralelamente se están realizando con esta información, conceptualizada como Big Data, múltiples investigaciones que pretenden averiguar las causas, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Y por último, y casi lo más importante puesto que justifica el retorno económico de esta inversión, es poner en marcha la industria de la genómica en el Reino Unido, lo que les situaría en los primeros puestos, ya que el proyecto 100000 Genomes es el mayor proyecto de secuenciación genómica en el mundo, y origen de Genomics England, una sociedad totalmente controlada y financiada por el Departamento de Salud.
Pero aún hay más, este nuevo modo de trabajo, perfectamente entendible en el mundo globalizado en el que vivimos, ha supuesto la unión de otros proyectos similares a nivel mundial, y este espíritu de colaboración ha permitido el lanzamiento por parte del National Institute of Health de los Estados Unidos, de la plataforma comercial Seven Bridge diseñada para el almacenaje seguro de la información de los pacientes con las necesarias protecciones exigidas por la legislación de cada país. El compromiso de Seven Bridge es que elcumplimiento de estos requisitos sea evaluado de modo independiente y firmado por el propio gobierno.
Entramos aquí en un tema muy complicado y de la máxima importancia en seguridad nacional; veremos en unos años si el interés científico de compartir la información de los pacientes puede con el cumplimiento de la normativa de protección de datos de cada uno de los países, lo cual es un imperativo legal. En este sentido Seven Bridge está dispuesto a entrar en las cláusulas del contrato modelo para apoyar el tratamiento de los datos transferidos desde Europa a los EE.UU.
De momento, el proyecto de los 100000 Genomes se está ya preparando para almacenar esa información en un lugar seguro y de acceso restringido al público, eligiendo un lugar emblemático que nos revela la trascendencia que tiene esta información y la importancia que el gobierno de Gran Bretaña da al proyecto, en el Health and Social Care Information Centre cuya nueva sede está en una base militar de Oxford.
Sin duda, los resultados de estos formidables estudios, marcarán un punto de inflexión en el modo de ejercer la medicina y todos los conocimientos, medios diagnósticos y tratamientos que emergan, serán fruto de un conjunto de personas, grandes investigadores por supuesto, que dejan atrás su protagonismo individual en favor de unos objetivos globales trascendentes para la ciencia.
Esperemos que otros países puedan seguir estos pasos ya que de otro modo será complicado subirnos al tren de la ciencia en unos pocos años.
Referencia:
100000 Genomes project: http://www.genomicsengland.co.uk/
Seven Bridge project: https://www.sbgenomics.com/
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Sobre este blog
El cáncer es una enfermedad genética. Aunque parece simple y obvio, hemos tardado más de 1.500 años en llenar a esta conclusión. Cada vez se diagnostican más pacientes con mutaciones genéticas y las implicaciones para ellos y sus familias se amplían día tras día, lo que está suponiendo el desarrollo de una nueva disciplina, la medicina de precisión o personalizada. En este blog os comentaré los distintos avances que están surgiendo en este campo y cómo van a afectar tanto a los pacientes como a los profesionales.
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