* Artículo del Dr. Victor Bazan y el Dr. Xavier Viñolas, Unidad de Arritmias Hospital Quirón Barcelona

En pacientes que sufren repetidos episodios de pérdida de conocimiento (síncope), mareos o palpitaciones es imprescindible disponer de un registro del ritmo cardíaco o electrocardiograma (ECG) realizado justo en el momento del episodio, con el objetivo de descartar arritmias cardíacas importantes. La solución al problema (marcapasos o desfibriladores, fármacos, ablación con catéter, …) depende precisamente del tipo de alteración del ritmo cardíaco que se registre durante el episodio.

Los avances tecnológicos experimentados en las últimas dos décadas a raíz de la aparición y desarrollo de dispositivos móviles inteligentes (Smartphones) y de la tecnología Bluetooth han revolucionado el mundo de la monitorización a distancia del ritmo cardíaco. Hasta hace relativamente pocos años sólo disponíamos del registro Holter de 24 horas (H24), con máximo la posibilidad de extender el período de monitorización de 24 a 48 horas, 7 días e incluso varias semanas. A pesar de aumentar el tiempo de monitorización, el rendimiento del registro Holter es desalentadoramente baja. Por ejemplo, en pacientes con síncopes el H24 nos proporcionará la causa del mismo en menos del 3% de casos. La razón de este fracaso es en la mayoría de casos que durante el tiempo de monitorización no se vuelve a reproducir el episodio: especialmente en episodios muy espaciados en el tiempo o cuya aparición es muy imprevisible, un tiempo de registro limitado disminuye el rendimiento de la prueba.

En la actualidad disponemos de nuevos dispositivos de monitorización ECG que aprovechan la tecnología para permitirnos una monitorización más prolongada (Holter insertable) o más autónoma por parte del paciente (monitores ECG portátiles). Les presentamos las diferentes modalidades de monitorización ECG alternativas al H24 que tienen por objeto aumentar el rendimiento de esta prueba.

• HOLTER INSERTABLE

El Holter insertable (HI) es un monitor ECG de larga duración (hasta 3 años de registro) que almacena episodios de arritmia grabados automáticamente (el propio dispositivo detecta una arritmia) o manualmente (el paciente inicia el registro mediante un activador manual por haber sufrido un episodio de palpitaciones o de pérdida de consciencia). Una vez almacenado, el ECG del episodio se puede recuperar fácilmente a través de un programador del que disponemos en las Consultas Externas de Cardiología/Arritmias de nuestro centro o a través del teléfono móvil del propio paciente en el que se puede volcar el registro gracias a tecnología Bluetooth. La utilización de este tipo de dispositivos ha aumentado nuestra capacidad de detectar alteraciones significativas del ritmo cardíaco, desde un 2-12% con el 24H (según si la indicación es por pérdidas de conocimiento, palpitaciones, ...) hasta un 35-71%. Dados estos datos de clara superioridad del HI respecto al H24, el uso de HI ha pasado a primera línea de actuación en nuestras guías para el control de pacientes que tienen síncopes o palpitaciones de repetición de origen incierto y en los que sospechamos que pueda haber una arritmia subyacente. Reconocer el tipo de arritmia subyacente es esencial a la hora de establecer el tratamiento óptimo para control de la misma. A modo de ejemplo, la utilización de HI ha ayudado a aumentar la detección de episodios de una de las arritmias más frecuentes, la fibrilación auricular (FA), la cual tiene inherente un riesgo de producir embolias (ictus). Gracias a una mayor detección de FA se ha podido fomentar el uso de anticoagulantes en nuestros pacientes, y con ello disminuir el riesgo de ictus.

• MONITORES ECG PORTÁTILES (SMARTPHONES)

Los monitores ECG portátiles proporcionan registros de ritmo cardíaco activados por el propio paciente y de hasta 30 segundos de duración. Algunos de estos dispositivos, abiertos al mercado y por tanto directamente ofertados a la población general, han recibido la certificación oficial como dispositivo de uso médico para monitorización del ritmo cardíaco y se utilizan de forma habitual en la práctica clínica por parte de personal médico especializado, fundamentalmente cardiólogos. Habitualmente funcionan volcando el registro ECG activado por el paciente de forma directa o a través de una aplicación instalada en el teléfono móvil inteligente (Smartphone) del propio paciente. Este registro de ritmo cardíaco se puede revisar y reenviar de forma sencilla (por ejemplo, a través de email) para su revisión por parte del cardiólogo de referencia. Dentro de estos dispositivos destacamos los siguientes: MyDiagnostick (Applied Biomedical Systems, The Netherlands), Zenicor (Zenicor Medical Systems, Sweden), Omron monitor (Omrone Healthcare Europe, Netherlandes) y, uno de los más utilizados, Kardia Mobile (AliveCor, Mountain View, California). Éste último consta de una unidad independiente que tiene 2 o 3 electrodos o placas metálicas, sobre los que se posicionan ambos dedos pulgares y apoyados sobre el muslo izquierdo. La señal ECG que se obtiene se transmite a un teléfono móvil asociado a través de una aplicación instalada en el mismo. Existen además teléfonos móviles que ya disponen en su carcasa de dichos electrodos, no siendo por tanto necesaria la unidad adicional independiente para registro ECG. Estos dispositivos son eficaces para la confirmación de arritmias rápidas y lentas (taquicardias y bradicardias), sobre las que podemos dirigir la terapia específica adecuada a cada caso. En estudios separados se ha demostrado que estos dispositivos son capaces de detectar episodios de FA y, por tanto, de establecer necesidad de tratamiento anticoagulante para la prevención de ictus.

• PARCHES ECG

Los llamados parches (patches en inglés) ECG son registradores del ritmo cardíaco muy pequeños de tamaño, que funcionan sin necesidad de cables (leadless y wireless) y que también son a prueba de agua. Estos parches se enganchan a la piel de la región pectoral izquierda y permiten una monitorización ECG continua durante 14 a 28 días. Estos dispositivos disponen también de un botón activador para que el paciente pueda activar el registro en caso de presentar un evento (síncope, palpitaciones, …). Normalmente, tras finalizar el registro, la información se vuelca en un analizador que emite un informe con las tendencias de frecuencia cardíaca y de carga de arritmia que se hayan observado durante el tiempo de registro, incluso los registros de los eventos activados por parte del paciente. Entre los modelos disponibles destacamos el Zio patch (iRhythm Technologies, San Francisco, CA) y el Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (BioTelemetry, Inc, Malvern, PA).

Estos parches, si bien su uso no está actualmente muy extendido, tienen un mayor rendimiento que el registro H24 convencional para la detección de taquicardias y bradicardias. También se ha demostrado su eficacia para el diagnóstico de episodios de FA, sobretodo en pacientes que han sufrido un ictus y en los que el diagnóstico de FA se traduce en el inicio de tratamiento con fármacos anticoagulantes.

• CHALECOS Y CINTAS REGISTRADORES DE RITMO CARDÍACO

Estos registradores de ritmo cardíaco están adheridos al material textil de prendas que normalmente se utilizan para la práctica de deporte y, por tanto, están diseñados para registrar el ritmo cardíaco durante la práctica deportiva. Se registran de este modo desde señales ECG de un solo canal a través de cintas colocadas sobre la región precordial hasta señales ECG multicanal obtenidas a través de chalecos que incorporan múltiples electrodos insertados en el tejido de la prenda deportiva. Los sistemas disponibles en el mercado permiten registro ECG por un máximo de 30 días. El registro ECG se almacena en una grabadora, del que se transmite por conexión directa, vía Wireless o Bluetooth a un analizador. Algunos de estos registradores disponen también de geo localizadores y de sensores biomédicos para monitorización y registro de temperatura corporal, frecuencia respiratoria y que miden la intensidad de la actividad física realizada. En algunos de ellos es incluso posible la realización de estudios del sueño para la detección de trastornos del sueño como pueden ser las apneas nocturnas.

Las ventajas de estos sistemas son su confort, posibilidad de reutilización y de monitorización del ritmo cardíaco en tiempo real. Entre sus desventajas destaca la calidad del registro ECG obtenido, que a menudo no es óptima debido a múltiples artefactos propiciados por el movimiento y la sudoración.

• RELOJES REGISTRADORES DE RITMO CARDÍACO

Entre ellos hay que destacar los relojes Apple Watch Series 4 & 5, con capacidad para una monitorización del ritmo cardíaco e incluso aceptable fiabilidad para la identificación de episodios de FA, éstos últimos en base a la irregularidad del ritmo cardíaco. Las señales ECG obtenidas son de un canal, se pueden obtener en cualquier momento y son de una calidad aceptable. Lógicamente, existe la posibilidad de almacenar dicho registro y de compartirlo, por ejemplo, con el cardiólogo de referencia.

• RELOJES REGISTRADORES DE FRECUENCIA CARDÍACA

Los relojes que utilizan métodos diferentes al ECG para registrar el ritmo cardíaco dan información sobre la frecuencia cardíaca y sobre la regularidad del ritmo cardíaco. Por tanto, estos relojes pueden informar sobre alteraciones de la frecuencia cardíaca que se correspondan con bradicardias, taquicardia e incluso con episodios de FA. Es importante destacar que la confirmación de la alteración del ritmo deberá hacerse siempre mediante registro ECG, por lo cual estos sistemas sólo permiten sospechar, que no confirmar, la presencia de arritmias cardíacas. Estos dispositivos se basan fundamentalmente en la señal pletismográfica para estimación del pulso cardíaco.