Anticoagulantes orales

Como conocemos de otros episodios de nuestro blog, la hemostasia es un proceso fisiológico complejo y preciso, pues debe mantener la sangre fluida dentro de los vasos sanguíneos y poner en marcha los mecanismos de la coagulación cuando se produce un daño vascular. Esto supone que todos los elementos que intervienen en la hemostasia estén coordinados con el fin de evitar que se formen trombos o que se produzca una hemorragia.

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Los trombos pueden formarse en el interior de las venas y de las arterias. Los primeros están compuestos predominantemente por fibrina y los segundos por acúmulos de plaquetas.

Existen más de un millón de personas anticoaguladas en España. Hay personas que han tenido una patología trombótica (trombosis en las piernas, ictus…) y otras que tienen especial tendencia a desarrollarla, por lo que necesitan recibir un tratamiento anticoagulante durante unos meses o en ocasiones de forma prolongada.

El tratamiento anticoagulante supone un pilar terapéutico fundamental de muchos pacientes con enfermedades cardio-vasculares, contribuyendo de forma sustancial a disminuir la morbimortalidad relacionada con estas entidades.Cuando hablamos de anticoagulantes, nos estamos refiriendo a una familia de fármacos que impiden que la sangre se coagule dentro de los vasos, provocando un enlentecimiento de la coagulación sanguínea, mediante la inhibición de diferentes factores de la coagulación, según el mecanismo de acción de cada fármaco.

Los fármacos anticoagulantes podemos clasificarlos en dos grandes grupos, los anticoagulantes parenterales de los cuales el más conocido es la heparina y los anticoagulantes orales de uso más extendido y en los que vamos a profundizar a partir de ahora.

Un poco de historia de la Medicina

Las bases farmacológicas del tratamiento antitrombótico se establecieron en la primera mitad del siglo XX. En primer lugar, se aisló la heparina y luego se descubrieron los anticoagulantes orales antivitamina K que, junto con la aspirina, fueron los primeros agentes antitrombóticos durante más de 50 años y que han contribuido a salvar millones de vidas.

A comienzos del siglo XX, los agricultores del norte de Estados Unidos y Canadá observaron preocupados durante años cómo su ganado presentaba hemorragias y perecía. De esto se dio cuenta en 1922, el veterinario canadiense Frank Schofield que descubrió que se debía a la ingesta de una planta en mal estado que servía de forraje para las reses: el falso trébol dulce (Melilotus alba, M. officinalis).

En 1933, el químico agrónomo Karl Link, consiguió aislar el agente hemorrágico 3,3-metilen-4-hydroxicumarina o dicumarol, además de establecer la relación entre la cumarina y vitamina K, observando que ésta revertía su efecto.

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¿Cuántos anticoagulantes orales existen y en qué situaciones se utilizan?

Los anticoagulantes orales se utilizan en el tratamiento de la trombosis establecida pero también en la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con alteraciones del ritmo cardíaco como la fibrilación auricular (que supone el grueso de los pacientes anticoagulados) o en los portadores de prótesis metálicas de válvulas cardíacas, entre otros. El tratamiento anticoagulante evitaría que se formen trombos en las cavidades del corazón que puedan "viajar" a los vasos del cerebro, principalmente, provocando el ictus isquémico.

Los anticoagulantes orales más conocidos, por ser los primeros en descubrirse, son los antagonistas de la vitamina K, llamados dicumarínicos, con nombres comerciales como Sintrom® (acenocumarol) que es el más utilizado en España, y Aldocumar® (warfarina) de mayor uso en Estados Unidos. En los últimos años han aparecido los anticoagulantes orales directos, que en muchos casos, dado su perfil de seguridad, están reemplazado a los dicumarínicos.

Antivitamina K (dicumarínicos)

Este grupo de fármacos tiene su acción en distintos niveles de la cascada de la coagulación. Evitan que la vitamina K sufra una pequeña modificación en su molécula que es muy importante para que se activen determinados factores de la coagulación. La intensidad del efecto anticoagulante de los dicumarínicos se mide mediante la determinación del INR (ratio normalizado internacional), que tiene que estar entre 2 y 3, generalmente, para asegurar que el paciente esté adecuadamente anticoagulado. Este hecho hace que los pacientes que reciben este tratamiento necesiten controles periódicos de coagulación para asegurar que el INR se mantiene dentro de los rangos establecidos ya que, si se encuentran por debajo de este rango, se puede producir una trombosis y si están por encima pueden producirse eventos hemorrágicos.

Existe una gran variabilidad en la dosis de cumarínicos requerida para alcanzar su efecto terapéutico y depende de factores clínicos como son la edad, el sexo y el índice masa corporal y también genéticos. Es preciso por tanto a la hora de iniciar tratamiento, tener en cuenta estos factores, así como también la alimentación, la interacción con otros fármacos, las patologías concomitantes y los antecedentes trombóticos y hemorrágicos.

El principal efecto adverso son las hemorragias, de ahí la importancia de mantener el INR en rango terapéutico. Para revertir el efecto anticoagulante, en caso de hemorragia, cirugía urgente o sobredosificación la actitud a seguir sería la suspensión del fármaco, la administración de vitamina K, y concentrados del complejo protrombínico según la situación clínica del paciente.

Anticoagulantes orales directos (ACOD)

A diferencia de los fármacos antagonistas de la vitamina K, los ACOD realizan su función anticoagulante actuando sobre un único factor de la coagulación, bien sea el factor X activado o el factor II activado, conocido también como trombina.

El dabigatran (Pradaxa®) tiene efecto antitrombina porque actúa sobre el factor II activado. Existen tres fármacos disponibles en nuestro medio, cuyo efecto va dirigido frente al factor X activado. Estos son el rivaroxaban (Xarelto®), el apixaban (Eliquis®) y el edoxaban (Lixiana®).

Estos cuatro fármacos tienen en común que su efecto es predecible y no necesitan controles periódicos de anticoagulación como los dicumarínicos. Han demostrado ser al menos igual de eficaces que los antagonistas de la vitamina K y especialmente más seguros en cuanto a complicaciones hemorrágicas, con un menor riesgo de hemorragia intracraneal. Otras ventajas a destacar con respecto a los antivitaminas K importantes para el manejo clínico, es que tienen un inicio de acción más rápido, una vida media más corta y escasas interacciones alimentarias y medicamentosas.

Sin embargo, no están indicados en pacientes portadores de prótesis válvulas cardiacas ni con síndrome antifosfolípido. Además, no son seguros en aquellos que requieran terapia de reemplazo renal, pacientes con sangrados activos significativos y con hepatopatías que asocien coagulopatía. Tampoco se recomienda su uso en conjunto con otros fármacos anticoagulantes ni con agentes antiplaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos.

Los ACOD se utilizan cada vez más en la práctica clínica debido a su eficacia comprobada, su perfil de seguridad y las ventajas frente a los dicumarínicos ya comentadas.

Cuando es necesaria la reversión de la anticoagulación existen antídotos específicos como el idarucizumab (Praxbind®) para dabigatran. En el caso de los anticoagulantes que actúan sobre el factor Xa existe un antídoto, andexanet alfa, que aún no está disponible en España. Disponemos además de otras medidas hemostáticas eficaces como la administración concentrados de complejo protrombínico además del tratamiento de soporte habitual en estos casos.

En definitiva, los anticoagulantes orales en general son fármacos con un uso ampliamente extendido en la práctica clínica diaria, eficaces y seguros. Su principal efecto secundario es la hemorragia que puede conllevar consecuencias graves para la salud, por lo que es de suma importancia seguir las indicaciones del médico responsable del tratamiento anticoagulante; así como consultar con los profesionales sanitarios , personal médico y enfermería, ante cualquier duda, introducción de nuevos medicamentos, cambios en la dieta, procesos infecciosos intercurrentes (gastroenteritis, deshidratación) y comunicar a otros especialistas en caso de ser sometidos a una intervención menor (ej. extracción dentaria ) o procedimiento más invasivo ( cirugías).

Dra. Miriam López Pérez

Médico adjunto del Servicio de Hematología y Hemoterapia

Fundación Jiménez Díaz