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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espondilolistesis

    Paciente de cincuenta años, trabajo administrativo pero vida activa. Practicante de deporte de fin de semana. No hábitos tóxicos.EspondilolistesisEspondilolistesis

    Historia de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores de años de evolución con un patrón no constante, a veces a la derecha, a veces a la izquierda y con episodios de remisión espontanea. Se mantiene en forma y no tiene sobrepeso.

    Acude, una vez más, por dolor lumbar localizado y, esta vez, irradiado a la pierna derecha. Se realiza bloqueo epidural con un resultado razonable con eficacia de tres semanas incompleta y decide consultar con neurocirugía.

    El paciente ya estaba diagnosticado de espondilolistesis grado dos desde hace quince años y se ha mantenido asintomático con un esfuerzo de control de hábitos durante gran parte de este periodo. Sin embargo, en los últimos tres meses más molestias se han hecho insoportables, no encontrando alivio, ni en los cambios posturales, ejercicios de estiramiento ni con la medicación analgésica con ibuprofeno, paracetamol y tramadol. Ni siquiera el recurso de los bloqueos analgésicos, eficaz en otras ocasiones le aporta alivio suficiente.

    Es propuesto para artrodesis lumbar que se realiza de forma satisfactoria. Las imágenes son suficientemente elocuentes.Artrodesis lumbarArtrodesis lumbar

    La columna vertebral es una estructura compleja constituida por piezas que se articulan unas con otras mediante unas superficies amplias ventrales, los platillos articulares, que mediante los discos, dan continuidad y una cierta movilidad a cada articulación. De otro lado, las carillas o facetas articulares posteriores, que dan estabilidad al sistema encajando cada vertebra con la anterior y la siguiente mediante cuatro articulaciones (agrupadas dos a dos).

    La perdida de la congruencia articular por artrosis, traumatismos agudos o crónicos y el desplazamiento de una vértebra sobre otra, da lugar primero a la lisis de los ligamentos que unen ambas vertebras, y posteriormente la listesis o desplazamiento de una sobre otra. El resultado es una progresiva estenosis del canal lumbar que acaba haciendo necesaria la fijación vertebral y, en muchos casos, una laminectomía complementaria.

    Radiografía parte alta columnaRadiografía parte alta columna Radiografía parte baja columnaRadiografía parte baja columna

    La cirugía es el fracaso de la medicina, que es incapaz de revertir cuadros clínicos o anatómicos muy evolucionados. Sin embargo, solo la cirugía puede ayudar de una forma lo bastante eficaz e intensa a muchos de nuestros pacientes.

    Un último apunte, la cirugía mejora significativamente los cuadros clínicos pero no convierte al paciente en otra persona. El paciente debe seguir cuidándose y realizando higiene postural y en los esfuerzos, dieta saludable y vida activa. Solo los hábitos saludables pueden mantener la enfermedad alejada de nosotros y todos tenemos la obligación de cuidarnos y fomentar esos hábitos en el resto de la población.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

    Dolor y ELADolor y ELA

    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

  • Dolor y diabetes

    La diabetes es una enfermedad muy extendida en nuestra sociedad, se calcula que afecta a a un 13% de los mayores de 18 años, aunque aumenta a casi el 40% de los mayores de 75. Un 20% de los diabéticos desarrolla neuropatías, cifra que aumenta al 35% en una diabetes de más de 10 años de evolución.

    Una neuropatía supone la alteración continua de la percepción sensitiva con parestesia, disestesia y dolor ininterrumpida.

    La diabetes puede provocar neuropatíasLa diabetes puede provocar neuropatías

    La alteración metabólica afecta al conjunto del organismo, pero muchas fibras nerviosas, especialmente aquellas fibras finas periféricas relacionadas con la sensibilidad y el dolor, se ven afectadas.

    José es un paciente de 68 años. Le diagnosticaron de diabetes 20 años atrás, aunque en los últimos años su enfermedad ha progresado por varios factores relacionados con la ganancia de peso progresiva tras su jubilación y los cambios de hábitos de vida asociados.

    Comenzó un año antes con ligero acorchamiento en ambos pies, con una sensación como de "llevar permanentemente los calcetines puestos", sensación de calor continuo, calambres y escozor por la noche; lo que le hacía despertar y buscar el consuelo del contacto con el suelo frio de la habitación.

    Además presentaba una ligera inestabilidad y la persistencia de lesiones por pequeños traumatismos inadvertidos en ambos tobillos.

    Cuestionario detección dolor neuropáticoCuestionario detección dolor neuropático

    El paciente en seguimiento por el especialista en endocrino fue remitido para control de un cuadro que no mejoraba con analgesia convencional con paracetamol asociado a Tramadol, ni con Duloxetina 120mg día.

    En nuestra Unidad, tanto por la clínica como por los cuestionarios específicos de dolor neuropático DN4 y por la exploración, confirmaron el diagnóstico.

    Añadimos pregabalina al tratamiento y en cuatro semanas el cuadro mejoró, aunque con persistencia de dolor en ambos maléolos tibiales, por lo que le propusimos el uso de Lidocaína tópica en parche al 5% de aplicación diaria (12h y otras 12 de descanso).

    Dolor y diabetesDolor y diabetes

    Tres meses después el paciente se encontraba mucho mejor de su dolor, además las glucemias se mantenían en niveles inferiores a 120g/dl.

    Al estudiar su caso llegamos a la conclusión de que José, trabajador en una fabrica durante más de 40 años y jubilado por la crisis, cambió sus hábitos de vida rompiendo el equilibrio actividad/dieta que mantenía sus glucemias en niveles normales.

    La inactividad y, quizá el estrés, perjudicaron su salud.

    Nuestra intervención alivió el cuadro sintomático, pero sólo su propio esfuerzo continuado le permitirán mantenerse libre de dolor.

    El principal beneficiario o perjudicado de los problemas de salud es el propio paciente que tiene un papel central en el desarrollo de su tratamiento. No sólo tomando los medicamentos, sino haciendo lo más correcto para su salud.

    La diabetes es una enfermedad compleja que, como el dolor, necesita una atención adecuada, un seguimiento estrecho y multidisciplinar. Médicos de Familia, endocrinos, neurólogos, fisioterapeutas y especialistas en dolor debemos trabajar codo con codo con pacientes y familiares para evitar este tipo de complicaciones.





  • Dolores de parto

    El dolor en el parto es una constante, no sólo en los tratados médicos, sino también en la tradición cultural y religiosa del ser humano.

    Dolores de partoDolores de parto

    Prestigiosos investigadores como Melzack realizaron estudios sobre el dolor de parto en la segunda mitad del siglo XX. En ellos encontraron que un 60% de las nulíparas y un 45% de las multíparas experimentaban dolor muy intenso o intolerable en el parto, no siendo las medidas de relajación o preparación suficientes para conseguir un alivio significativo. (1)

    Las técnicas analgésicas epidurales o espinales han demostrado su eficacia, convirtiéndose en la referencia en el alivio del dolor, son técnicas muy eficaces aunque no exentas de complicaciones como la hipotensión o la cefalea post-punción.

    El dolor de parto tiene tres componentes fundamentales, uno abdominal intermitente relacionado con las contracciones, otro lumbar intermitente y un tercero lumbar continuo. Todos ellos evolucionan durante el parto aumentando en intensidad a medida que este se desarrolla.

    Dolores de partoDolores de parto

    El dolor de parto comienza afectando a los dermatomas D10-11-12 y L1 y progresa desde el primer estadio por la inervación de útero y cuello, vía nervios sensitivos, plexo uterino y cervical, hipogástricos, plexo aórtico y cadenas simpáticas lumbar y torácica inferior.

    Dolores de partoDolores de parto

    En el segundo estadio el dolor se extiende a segmentos sacros vía nervios pudendos por la distensión del periné sin desaparecer el dolor referido que afecta a los segmentos dorsales y lumbares aunque perdiendo protagonismo.

    La compleja integración a nivel medular y encefálico, en hipotálamo, sistema límbico, tálamo y cortex, explica la diferente percepción en cada ocasión mediada por los mecanismos inhibitorios descendentes.

    Dolores de partoDolores de parto

    La pregunta que siempre se plantea es: siendo un proceso natural, ¿debemos tratar el dolor?

    Paciente de 24 años, primípara, ingresa para parto, el embarazo se encuentra en la semana 37, en las últimas dos semanas la ganancia de peso ha sido muy escasa lo que aconseja valorar una posible inducción.

    Tras 24h de control el parto no se inicia de forma espontanea por lo que se inicia goteo con oxitocina. Tras una hora con contracciones progresivamente mayores y dolor en aumento se decide realizar punción epidural iniciando perfusión de Bupivacaina y Fentanilo dosis bajas. Seis horas después el parto sigue su curso, la dilatación apenas ha aumentado a 4 cm. Nueve horas después ante una dilatación de apenas 6 cm se decide realizar una cesárea.

    Se emplea para inducir la anestesia el mismo catéter con una dosis anestésica cuatro veces mayor de la empleada para la analgesia. La cirugía transcurre sin incidencias. El neonato presenta un tumor de parto craneal pero su exploración y APGAR score es normal.

    Dolores de partoDolores de parto

    Pese a no ser la vía natural, todo se desarrolla como cabria esperar y ambos, madre e hijo, descansan después del esfuerzo. ¿Quién puede dudar del beneficio de una técnica analgésica que permite un reto extenuante de tantas horas, que mejora el confort de la paciente y disminuye el estrés durante el mismo, que mejora la circulación feto-placentaria, que hace posible un parto, de otra forma inviable?

    Solo queda una pregunta: deberíamos tratar el dolor del parto en el feto-recién nacido, actualmente sabemos que su cerebro integra el dolor a partir de la semana veintitantos de su desarrollo,… quizá ese primer viaje de nuestras vidas deberíamos prepararlo mejor.

    (1) Melzack et al Can Med Assoc J 1981, 125: 357-63.






  • El dolor y la muerte

    Nacemos para morir. La vida siempre tiene fecha de caducidad y el tiempo, su aliado más fiel, ratifica de forma inexorable esta realidad. Sin embargo, aunque todos hemos de morir, algunas muertes nos parecen más injustas, casi crueles. La muerte inesperada, la de los inocentes.

    Elvira M. acudió a consulta por primera vez en el primer trimestre del año. Ya había sido operada por un cáncer de mama dos años atrás. Acudía por la aparición de un dolor óseo a nivel costal de difícil control con naproxeno y tramadol a dosis altas. Con apenas 37 años y dos hijos pequeños despertaba ternura por su fragilidad y por la viveza con la que sufría aquellas molestias. Comenzamos un tratamiento con fentanilo transdérmico en dosis crecientes y planteamos el uso de radioterapia local en la metástasis ósea costal. De otro lado la quimioterapia parecía controlar la diseminación y apenas generaba efectos secundarios. Un ligero prurito en palmas y plantas de los pies.

    Dolor y muerteDolor y muerte

    Tras casi cinco meses de tratamiento, la paciente comenzó de nuevo con dolor intenso en la cadera. Un tac evidenció metástasis óseas en pelvis, ambos fémures y quinta vértebra lumbar. El dolor precisó un incremento de la dosis de fentanilo transdérmico y dosis ocasionales de fentanilo oral para el dolor irruptivo.

    Dolor y muerteDolor y muerteDolor y muerteDolor y muerte

    Dado el incremento de los síntomas optamos por realizar un bloqueo epidural analgésico con colocación de catéter tunelizado conectado a una bomba externa. La paciente mejoró de forma espectacular. Prácticamente asintomática a los cinco días con dosis progresivas de bupivacaína y morfina epidurales.

    Ante la perspectiva de un incremento de síntomas y una esperanza de vida mayor de seis meses optamos por la colocación de una bomba implantada de flujo fijo con catéter intratecal. Un sistema totalmente implantado con un reservorio de 40 ml con un flujo fijo de 0,5 ml al día.

    Dolor y muerteDolor y muerteDolor y muerteDolor y muerte

    Colocamos el dispositivo en quirófano y comenzamos la infusión a dosis equivalente vía intratecal (aproximadamente una décima parte de la usada por vía epidural). La paciente fue dada de alta necesitando revisiones para el relleno de la bomba cada dos meses. La dosis inicial de analgesia precisó revisión al alza en las tres siguientes visitas. La cuarta visita se acompañó de disfagia y odinofagia después de una sesión de radioterapia vertebral. Una endoscopia descubrió una estenosis esofágica friable y no abordable con dilatación o cirugía. Todo ello coincidió con un empeoramiento progresivo del dolor. Nuevas metástasis a varios niveles en húmero, y vértebras torácicas precisaron duplicar la dosis de analgesia intratecal añadiendo dexmedetomidina a la bupivacaína y morfina empleadas.

    La paciente empeoró en su estado general, cada vez con más dificultades para incorporarse, para sentarse incluso para cambiar de postura en la cama. Comenzó a tener edemas en miembros inferiores. Perdió peso de forma progresiva y empezó a tener lapsus de memoria. Un nuevo tac craneal apreció una metástasis cerebral que comenzaba a desplazar la línea media.

    Varias semanas después la paciente falleció, además de la vía intratecal empleamos un suplemento de sedación intravenosa. Murió en compañía de sus seres queridos en un entorno de intimidad.

    Nuestra paciente acudió para recibir tratamiento para el dolor, usamos los mejores medicamentos, opioides agonistas selectivos mu, la mejor vía de administración la vía intratecal, que disminuye la dosis y los efectos secundarios y mejora los resultados por su acción central. Incluso empleamos los medios tecnológicos más sofisticados, las bombas implantables con catéteres de silicona aptas para largos periodos de utilización.

    Lo hicimos lo mejor que pudimos, lo mejor que se puede y nuestra paciente falleció. Falleció como suponíamos de su enfermedad. Nuestro tratamiento no la curó, probablemente no modificó el curso de su enfermedad. Sin embargo, creemos que mejoró su vida, la hizo más confortable y la ayudó en el terrible momento de su final, tanto a ella como a su familia.

    Es difícil para nosotros renunciar al objetivo completo de la curación, y también, aceptar qué nuestros pacientes fallezcan a pesar de nuestros cuidados. Es difícil sobreponerse a la experiencia de la muerte. Es difícil aceptar la muerte de los otros, siempre existe una relación personal que se consume con la muerte.

    La muerte de los otros, además, anticipa la nuestra propia y nos recuerda que somos seres limitados, en conocimientos y en esperanza de vida.

    Descanse en paz, nosotros intentaremos también hacerlo.

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