Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
El dolor es una combinación de experiencias sensitivas e interacciones neuronales. El dolor es una percepción nociceptiva elaborada e interpretada por parte de diversas estructuras del SNC de forma que de una forma más o menos consciente valoremos la agresión, la situación general, sus consecuencias y la actitud general que podemos o debemos tomar en cada momento. El cerebro trata de anticipar los hechos que van a suceder para generar respuestas adecuadas. Lo mismo que los tenistas preparan la raqueta para recibir el saque antes de que se produzca, y anticipan la fuerza y posición antes de que llegue la bola, pues no hay tiempo material, el cuerpo anticipa el daño y sus consecuencias y prepara una respuesta adecuada.
El dolor, por tanto, es una percepción como el frio o el calor en primer lugar, una simple nocicepción, lo que percibo es dañino, lesivo. Sin embargo, sobre esa percepción se activa un proceso consecutivo de interpretación cerebral muy complejo, relacionado con la persona, su educación, su experiencia, sus vivencias previas, sus creencias, sus ilusiones, dios, el trabajo, la familia,.. . Multitud de interacciones que sumadas generan el resultado de nuestra experiencia.
Cuando hablamos de dolor agudo, este circuito solo nos pide la conservación general de la salud, escapar con bien, soltar el mango de la sartén, o quitar la mano después del golpe del martillo, existe todo este componente pero es menos extenso y, desde luego, condiciona menos el conjunto de nuestra vida (por más que el gato escaldado huya del agua, aunque este fría).
Cuando el dolor es crónico, el componente vivencial, la carga de las emociones se hace mucho más relevante. Tanto, que en ocasiones es mayor que el propio estimulo primario.
¿Por qué sucede esto?
La razón hay que buscarla en los circuitos moduladores del dolor que imprimen sentido y le dan un significado bueno o malo, bueno en algunos casos, el dolor de parto, el dolor del esfuerzo deportivo, o malo en el caso del dolor crónico.
La sensación de impotencia, la desesperación del esfuerzo inútil, de la falta de soluciones conduce a la depresión que se asocia de forma indefectible al dolor mantenido y resistente a los tratamientos.
Los circuitos moduladores están mediados por aminas como serotonina y noradrenalina, modulan el ánimo pero también las vías del dolor, son pues circuitos íntimamente relacionados y con una interacción continua
El uso de antidepresivos como la duloxetina o venlafaxina en el tratamiento del dolor tiene su explicación en estos circuitos y en la alteración del ánimo, y sus dosis dependerán del nivel de afectación. Casi siempre dosis bajas de antidepresivos mejoran el dolor y, por tanto, el ánimo, no siendo necesarias dosis tan altas como en las depresiones endógenas.
Probablemente, y esto es una opinión, venimos etiquetando con un nombre u otro a procesos cerebrales más o menos intensos pero con un origen semejante y esta es la razón de que respondan a un mismo tratamiento. Las enfermedades "del ánimo" tienen un soporte orgánico y, por tanto, podemos tratarlas desde el cuerpo; y las enfermedades del cuerpo tiene una repercusión emocional que responde también a medidas de soporte psicológico.
Conseguir un tratamiento correcto no es nada fácil. Los cuadros clínicos son especialmente complejos, resistentes a los tratamientos. Los pacientes, muchas veces rechazados por el sistema, por la falta de respuesta a las medidas convencionales o por una incomprensión de su patología, se convierten en un reto en cada ocasión. En suma, cada día es necesario empezar a escribir el libro del tratamiento correcto, y desgraciadamente, ese libro aún está inconcluso.
Sin embargo, tenemos algunos ingredientes que conjuntamente y a la proporción adecuada pueden ayudarnos a entender el problema. Pidiendo prestado al famoso comandante Lawrence el título de su libro, estos podrían ser, LOS SIETE PILARES DE LA SABIDURÍA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR:
1) Adecuado diagnóstico: un problema no podemos afrontarlo sin reconocerlo, o al menos, aquilatarlo. Ser capaces de relacionarlo con estructuras anatómicas o funcionales. Con hábitos o esfuerzos y con su intensidad. La manera en que afecta o modifica las rutinas de actividad o reposo. El paciente debe conocer muy bien todos los detalles de su enfermedad, lo que le permitirá actuar de la manera más adecuada desde el conocimiento y reducirá su ansiedad en el afrontamiento diario del problema
2) Regulación en los hábitos de vida, higiene postural, reeducación del movimiento, ergonomía en la actividad y en el descanso, mejoría del tono muscular con ejercicios adecuados y de la resistencia y flexibilidad con técnicas especificas (natación, tai-chi, Pilates,…)
3) Alimentación adecuada con los nutrientes adecuados, y en la cantidad necesaria. A veces personas con sobrepeso tienen un déficit de vitaminas o principios inmediatos esenciales que solo se explican por un uso inadecuado de los alimentos. Evitar los alimentos excesivamente procesados, aporte suficiente de vegetales, ricos en antioxidantes, vitaminas y fibra necesarios para una salud general y un funcionamiento del tubo digestivo correcto.
4) Soporte con medidas físicas como el masaje, el calor, tracciones, ortesis, manipulación, onda corta, microondas, acupuntura, etc., en intensidad y localización adecuadas al problema y la persona.
5) Fármacos analgésicos y coadyuvantes suficientes. El tratamiento de una patología crónica requiere una continuidad que hace necesario no solo eficacia sino también tolerabilidad a largo plazo. Esta necesidad a veces aconseja una rotación de fármacos o la combinación de varios a dosis bajas
6) Tratamientos intervencionistas adecuados. Cuando no conseguimos interferir la evolución de una patología con todo lo anterior, es necesario actuar de una forma enérgica sobre la historia natural de la enfermedad, llevando una cantidad suficiente de factores correctores a un punto determinado del paciente. Llevamos el agua justo a la raíz (haciendo una perforación en la tierra y colocando un tubo en su proximidad) la dosis total es menor, pero el esfuerzo para localizarlo es mucho mayor.
7) Por último, lo que podríamos llamar el factor humano, una mezcla de intuición, empatía y habilidad de comunicación entre terapeuta y paciente. Lo que se ha dado en llamar competencias transversales. Esa relación de confianza, ese saberse comprendido, es imprescindible para alcanzar el buen fin en el tratamiento.
El dolor crónico es un problema, habitualmente, un problema complejo multifactorial que necesita de un esfuerzo continuado del paciente y de los terapeutas, que debemos estudiar el problema y tratarlo de la mejor manera aprovechando al máximo todos los recursos terapéuticos, todos los esfuerzos suman, todos son necesarios.
La patología lumbar constituye la primera causa de dolor crónico en nuestra sociedad. Al menos un 20% de la población padece dolor crónico y de estos la inmensa mayoría son dolores vertebrales. Un 80% de la población sufre de dolor vertebral en algún momento de su vida.
La causa más frecuente de dolor lumbar es la lumbalgia inespecífica, relacionada con alteraciones en la estática y desequilibrios en el tono y fuerza de los músculos de los canales vertebrales y de la prensa hidro-aérea abdominal y también los músculos de brazos y piernas. Su fatiga y su rigidez afectan al normal movimiento de la columna, provocando con el tiempo sobrecargas articulares a varios niveles, que son el origen del dolor.
El Método Pilates es una forma de ejercicio, que facilita en pocas sesiones potencia, flexibilidad y control sobre el tono muscular y el cuerpo en movimiento.
Está indicado para mejorar la forma física, siendo el método número uno en los principales gimnasios de todo el mundo, pero también como método de prevención y tratamiento es una de las técnicas de rehabilitación y fisioterapia mas empleadas por su eficacia.
Las sesiones se adaptan a cada persona según su capacidad, desde pacientes con problemas de movilidad (incluso mayores de 80 años), a deportistas de élite que busca mejorar su técnica o prevenir lesiones y evitar molestias.
Las clases de Pilates utilizan diferentes estrategias tanto aparatos, como ejercicios en el suelo sobre una colchoneta. Sin embargo, en contra de la creencia general, se inicia la actividad con aparatos ya que el trabajo en el suelo es un trabajo avanzado pues ya a muchas personas les cuestas agacharse y luego levantarse.
Para el tratamiento de la patología lumbar con el Método Pilates, lo más importante son los principios que subyacen en cada ejercicio y que nos permiten obtener beneficio aplicados a nuestros gestos cotidianos de este "yoga occidental" en cualquier situación. Esa es una de las razones del éxito de escuelas de Pilates, que incorpora conceptos provenientes de las numerosas técnicas que se han desarrollado en las últimas décadas, como, liberación miofascial, osteopatía, etc... No olvidemos que Joseph Pilates murió en 1967 y el método ha seguido creciendo y perfeccionándose.
Estos principios los podemos esquematizar en varios conceptos:
Intentaremos siempre: mantener la pelvis estable cuando nos movemos, pues desde la pelvis se yergue la columna vertebral. Aprender a articular cada segmento de la columna, flexibilizándola para evitar cargar todo el movimiento sólo sobre unas pocas articulaciones. Trabajar los músculos en alargamiento para conseguir que sean fuertes y flexibles. Evitar los movimientos de brazos, hombros y cuello en tensión para prevenir los dolores. En definitiva, darle a la columna toda su fuerza y estabilidad y a los músculos facilitarles su labor.
Entre los problemas de columna para los que puede existir una clara indicación del Método Pilates, están:
Lo importante para tener éxito es un buen diagnóstico del problema, un tratamiento integral adecuado, con medicación si precisa, un buen diseño de los ejercicios para el tratamiento y un buen conocimiento de los ejercicios Pilates. En todo ello es esencial la elección de un centro adecuado, con monitores cualificados que junto con los médicos y fisioterapeutas adapten el trabajo físico las necesidades y limitaciones del paciente.
Cuando hablamos de dolor crónico, muchas veces no somos conscientes de cómo las definiciones y sus enunciados pueden limitar la realidad por mor de un ajuste semántico y dejar fuera algunos aspectos esenciales de lo que se presenta en la clínica.
La distribución de la patología, para facilitar su estudio y su tratamiento por diferentes especialistas, ha profundizado en su conocimiento específico pero muchas veces la gran proximidad a una patología, impide ver con suficiente distancia el problema en conjunto.
El término crónico, proviene de Cronos el dios del tiempo de la mitología griega, hijo de Urano (el Cielo) y de Gea (la Tierra) y padre de Zeus, Poseidón y Hades que le deportaron al exilio en el inframundo. Por eso la tradición latina al transferir la mitología representa a Saturno (Cronos) devorando a sus hijos para evitar que le traicionen.
El tiempo prolongado, la persistencia de una sintomatología después de desaparecer la causa o una duración de más de seis meses transforman en crónica la patología, convirtiéndola en una auténtica enfermedad en si misma (aunque hay muchas patologías como la artrosis se pueden considerar crónicas desde el momento de su aparición).
Lo que a veces no se tiene en cuenta es el alcance socio-sanitario del problema.
Por ejemplo, tres de cada cuatro pacientes que acuden a urgencias lo hacen por reagudización de un problema crónico, la mitad de la población padece una enfermedad crónica y casi un 70% de los mayores de 65 años padece tres o más patologías de este tipo.
Con el horizonte del envejecimiento progresivo de la población y de la presencia de patologías concomitantes en casi todos nuestros pacientes debemos, todos, contribuir a estrategias globales de afrontamiento de las patologías crónicas que nos permitan a los mayores de hoy (y a los que seremos mañana, mantener un sistema de salud de calidad y sostenible desde el punto de vista de los recursos).
Tanto los organismos internacionales como la OMS como el Ministerio de Sanidad español y las Comunidades Autónomas han desarrollado programas de atención a los pacientes crónicos con estructuras muy semejantes, resumidas a grandes rasgos en la priorización de la prevención, de la promoción de la salud, educación y formación de terapeutas y pacientes, dotando de un mayor protagonismo al paciente no solo como beneficiario de atención sino como verdadero motor de su propia salud con estrategias de autocuidado y programas de colaboración de pacientes expertos, sino también como elemento decisorio de las políticas de atención sanitaria.
El desarrollo de la historia clínica centralizada y la receta electrónica, la ampliación de los centros de día y de subagudos, y la inclusión de un programa amplio de atención social, ocio, cultura, deporte,… completan un plan muy atractivo que esperemos por el bien de todos se vaya cumpliendo en todos sus términos en el futuro.
La salud es un bien común y también individual, todos y cada uno debemos cumplir nuestra parte del esfuerzo y exigir a los demás que hagan lo propio. Lo que hoy parece problema de otros, mañana será nuestro propio problema.
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