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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espacio epidural anterior

    El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más extendido y complejo en nuestra sociedad. Un 80% de la población sufre esta patología al menos, una vez en la vida, y se cifra el casi un 20% los que la sufren de forma crónica. Las consultas de Medicina General, Traumatología, Reumatología, Geriatría, Neurocirugía y, por supuesto, las Unidades de Dolor, están llenas de estos pacientes.

    El dolor lumbar es un cuadro extremadamente complejo, lo es porque la anatomía de la columna es muy compleja tanto en la cantidad de estructuras implicadas como en la calidad de la inervación.

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    Las estructuras duelen porque están inervadas, por tanto, estructuras ricamente inervadas nos darán cantidad de matices e interconexiones que permiten percepciones complejas y también dolores complejos.

    Cuando nuestros antepasados, mamíferos primates menos evolucionados decidieron ponerse a dos patas y adoptar esta postura como habitual, probablemente no eran conscientes de la enorme repercusión que esa decisión traería en el futuro. Una de ellas puramente física, el juego de fuerzas que se puede encontrar en un tubo osteo-muscular articulado, en sentido antero-posterior, en un mamífero cuadrúpedo es muy distinto del que regula el de otro que pasa la mayor parte del tiempo apoyando cadera, sacro y cóccix sobre una estructura horizontal y mirando un aparato retroiluminado con interacción mediante un teclado con las manos.

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    Gran parte de la complejidad del cuadro se debe a la estructura y relaciones de las raíces nerviosas a la salida de la médula espinal y de las diferentes capas de protección de estas estructuras a nivel de la columna vertebral, esto es el espacio epidural.

    El espacio epidural es un espacio virtual que se forma des la dura madre la mas externa de las membranas meníngeas hasta el hueso que la protege, tiene una inervación y una vascularización llena de ramos colaterales especialmente intrincados y complejos incluso para el mejor anatomista.


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    El resultado es un dolor localizado pero no bien definido, con componentes neuropáticos y nociceptivos, que se relaciona con el movimiento, pero no desaparece en reposo que suele ser unilateral pero puede ser bilateral.

    Este dolor se hace aun más complejo cuando existen intervencionismos, se modifican las estructuras y la distribución de nervios y vasos dando una neoanatomía y una neofisiología. Las adherencias y fibrosis derivadas de esa patología y de esas operaciones suelen afectar al espacio epidural y especialmente al espacio epidural anterior.

    Cuando actuamos sobre el espacio epidural, accedemos de atrás adelante al espacio epidural posterior casi siempre menos menos afectado por esta reacción, siendo el espacio epidural anterior mucho mas inaccesible. Solo un abordaje caudal sobrepasando hacia adelante el extremo caudal del saco dural o vía transforaminal, podemos tener la certeza de llegar a este espacio y depositar medicación o realizar liberación de adherencias.

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    Si realizar un abordaje epidural tiene su complejidad, realizar un abordaje caudal con acceso anterior es aun más difícil. Lo mismo sucede cuando intentamos acceder al espacio epidural des uno de los agujeros de conjunción. La vía transforaminal requiere un conocimiento de las relaciones de las raíces espinales y sus paquetes vasculares muy fino, y a través de esta vía llegar al espacio epidural anterior precisa además un bagaje de experiencia añadido.

    Finalmente, en ese espacio epidural anterior podemos realizar liberación de adherencias, con visión directa o radiológica mediante radioscopia o epiduroscopia, podemos realizar epidurolisis con catéteres activos, móviles, con radiofrecuencia, laser u otras energías. A este paciente podemos inyectarle no más de 40- 50 ml de volumen o más de 100 ó 150 ml, podemos sedarle poco o nada o casi totalmente, podemos ponerle hialuronidasa, betametasona, suero salino hipertónico, anestésico local o todo ello, y con eso no conseguir un alivio completo.

    Las tecnologías y los intervencionismos son esenciales en nuestra práctica diaria pero no aseguran, desgraciadamente, el 100% de eficacia. Muchas veces por el paciente, su anatomía su sensibilidad, o la evolución de su dolor, otras por causa de nosotros, por falta de experiencia, de pericia, de recursos y, por último, a veces por causas no aclaradas, por el puro azar o la mala fortuna, no solo no conseguimos ayudar sino que incluso podemos agravar el cuadro.

    Diagnostico certero, información exhaustiva y prudencia en el desempeño son las reglas de las que debemos no apartarnos.

  • Alimentación y dolor

    La salud es un delicado equilibrio entre fuerzas contrapuestas, lo que hacemos y lo que dejamos de hacer, nuestros recursos y nuestras necesidades, nuestros deseos y nuestras capacidades

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    En ese delicado equilibrio, la relación con el medio ambiente y los intercambios que realizamos con el son esenciales. El aire que respiramos, la temperatura y humedad de donde vivimos, el afecto y comprensión de los que nos rodean y, por supuesto, la dieta que empleamos.

    Somos lo que comemos en gran medida. Lo somos porque los elementos que ingerimos, más o menos, digeridos pasan a constituir nuestra propia esencia, como nuevos ladrillos del edificio. Según la calidad y cantidad, así será el edificio.

    La dieta juega un papel esencial en el tratamiento del dolor, primero como elemento general, un exceso de calorías conlleva necesariamente un sobrepeso que empeora la mayor parte de las patologías dolorosas musculo-esqueléticas y articulares. Lumbalgias, cervicalgias, artrosis osteoporosis se ven perjudicadas por una sobrecarga en los esfuerzos en soporte o movilización corporal.

    Algunos como la diabetes o la HTA, se ven afectados no solo por el exceso general sino también por el tipo de alimentos. Los azucares refinados o excesos de sal pasan factura agravando cuadros que se manifiestan clínicamente también con dolor, especialmente neuropático, en el caso de la diabetes o cefaleas yen el caso de la HTA.

    Otros alimentos como el café, o el vino pueden ser beneficiosos en pequeñas cantidades y perjudiciales a partir de una cierta dosis.

    Por último, hay toda una serie de alimentos, fundamentalmente vegetales que tienen propiedades analgésicas contrastadas y son favorables para prevenir el dolor o aliviarlo en muchos casos.

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    Desde el Ajo, al aceite de oliva rico en ácidos grasos insaturados que previenen la inflamación, la cúrcuma verdadero analgésico natural, empleado en la cocina desde hace siglos, o incluso la guindilla y sus derivados (la capsaicina) o la corteza de sauce (acetil salicílico).

    Son elementos de la naturaleza que tienen propiedades analgésicas y se han empleado como parte de la dieta.

    La dieta no es una receta única, sino una combinación de elementos que puede y debe personalizarse. En ocasiones debe reducir el aporte de algunos componentes o aumentar el de otros según las características de la persona. Muchas personas toleran mal, el gluten o la lactosa, y estos elementos, útiles para gran parte de la población, alteran sus vidas, su ritmo intestinal, llenándolos de malestar. Esto es tan fácil de tratar como evitar esos alimentos.

    Las dietas variadas, ricas en vegetales (frutas, verduras, legumbres), en aceite de oliva, en pescado, con abundante agua, con pequeños aportes de grasas animales, de café, o vino (con un cierto complemento de exposición solar y actividad física), constituyen lo que se ha denominado Dieta Mediterránea. Es más que una dieta, un estilo de vida, que también conlleva otros valores como el respeto a la edad, el esfuerzo, la paciencia a la hora de dejar que las cosas tomen el tiempo que necesiten, la tolerancia.

    Excelentes valores y cada vez mas reemplazados por los valores de la inmediatez, la tecnificación y el estrés. No debemos rechazar el progreso, pero sin renunciar a todo aquello que sabemos que nos ha servido durante nuestra historia.

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    Algunos principios, como el jengibre, vienen siendo postulados como eficaces desde la tradición china y, recientemente, se ha descrito el 6-shoagol como principio responsable de su eficacia en la artrosis, tradición y modernidad no siempre están enfrentadas.

    La dieta tiene un papel esencial, no solo en el tratamiento del dolor sino en todo lo que constituya la salud en un sentido amplio, cuanto antes lo tengamos en cuanta, antes podremos recoger los frutos de su uso correcto

  • BAROJA Y EL DOLOR: TESIS, ANTITESIS Y SINTESIS

    Baroja ha pasado a la historia por ser un escritor de la generación del 98, fundamentalmente de novela y ensayo, aunque inicialmente su vida le llevó por otros derroteros.

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    Baroja nace en San Sebastián un 28 de diciembre (día de los inocentes) de 1872. Hijo de un ingeniero de minas, recorre varias localidades durante su infancia y juventud, según el destino de su padre. Madrid, Pamplona, de nuevo Madrid donde concluye sus estudios de Bachiller iniciando a continuación la Carrera de Medicina, sin mucha vocación (a decir verdad lo hace por exclusión de otras profesiones que no le gustaban)

    Tras varios años concluye la carrera en Valencia en 1891 y 1893 concluye su tesis sobre el Dolor. Estudio psico-fisico

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    La tesis, de la que conserva una copia digital la Biblioteca de la Universidad complutense escrita de puño y letra del Dr. Baroja, recoge un compendio del saber fisiológico sobre el dolor del final del siglo XIX. Fue defendida ante figuras del renombre de Gómez Ocaña, San Martín o Cajal, y describe el dolor como una percepción del sistema nervioso, relacionado de forma proporcionada con estímulos externos.

    Atribuye una menor sensibilidad a personas con una inteligencia inferior, aunque reconoce que la percepción esta también mediatizada por el tipo de vida y el temperamento de las personas.

    Habla del concepto de cenestesia, un estado de percepción neutra de uno mismo, que podría decantarse en sentido placentero o por el contrario en sentido doloroso. En suma, describe de una forma somera el dolor como un atributo fisiológico del cuerpo humano y del sistema nervioso.

    Sin embargo, tras un breve periodo de ejercicio profesional de la medicina en Cestona donde no encuentra mucho sentido a la forma de vida de los médicos, cargada de esfuerzo incluso físico (recuerda la necesidad de desplazarse a asistir a los pacientes en condiciones precarias a lomos de una mula) por un salario mísero y sobre todo por el escaso beneficio que la medicina de aquella época produce en los grandes males del momento (especialmente la tuberculosis que trata de forma magistral en algunas de sus obras posteriores).

    Abandona la vida de médico y comienza a regentar con su hermano una pastelería en Madrid mientras se intenta abrir camino en las letras, en una especie de contrario o antítesis de su vida anterior. De su concepto cientifista del dolor pasa a uno más humano, más basado en la experiencia personal de una sociedad en crisis que no solo provoca dolor por las enfermedades del momento, sino por la ausencia de liderazgo y la crisis histórica de la pérdida de las colonias de ultramar y del papel de España en la esfera internacional. La ausencia de proyecto de futuro y la casi nula vertebración de una sociedad llena de desigualdades y prejuicios.

    En ese contexto colabora como cronista con diversos diarios y conoce a Unamuno, Azorín, Ortega, con los que comparte tertulia y pesimismo.

    Las lecturas de filósofos como Schopenhauer, y después Nietzsche, tiñen de gris su horizonte.

    Esas primeras novelas como "El Arbol de la vida" relatan esa visión, mas allá de la puramente cientifista del dolor y más cargada de una cierta desesperación.

    Después de las primeras novelas, comienza a redimir en su interior al ser humano basando esa redención en la acción, en una respuesta activa frente a la adversidad, enfrentando el destino a pecho descubierto pero sin resignación y surgen Zalacaín, La fuerza del destino, Santi Andía. Héroes de acción de un escritor que apenas sale de casa a pasear por el Retiro y que progresivamente se recoge en si mismo hasta el fin de sus días.

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    La síntesis de su vida y su obra está impregnada de ese sentido trágico, del dolor que campa por sus respetos en cada hombre. Un dolor exterior pero también interior debido a la debilidad de la condición humana y a los enormes trabajos que conlleva la vida. Un dolor que condiciona la existencia hasta truncarla, pero un dolor que puede sobrellevarse y que para algunos elegidos puede superarse.

    El arma principal será la conmiseración, el aprender a ponerse en el lugar del otro: empatía. El Dr. Baroja pese a su pesimismo nos invita a comprender y ayudar a los otros, a no dejarnos llevar y a pelear con todas nuestras fuerzas por aquello que queremos. No es mal consejo.

  • El dolor desde dentro

    Cada ser humano una historia que contar, recopilada en el transcurso de su vida, fundida en el crisol del tiempo y la experiencia. Forjada desde la materia prima que es su herencia genética y el fuego que son las circunstancias, el ambiente y los hábitos que desarrolla. Cuando nos enfrentamos en la consulta a un nuevo paciente se plantea desde luego la necesidad de un diagnóstico de un consejo terapéutico. Pero, sobre todo, se nos presenta un ser humano cargado de historia, de vida, de experiencias que matizan su enfermedad y nos la presentan como algo totalmente irrepetible. Por eso, suele ser complejo comprender exactamente lo que le sucede al paciente.

    Si pudiéramos entrar en su interior, miniaturizados como en aquel film VIAJE ALUCINANTE y recorrer su anatomía en una minúscula nave, quizá podríamos ver con nuestros propios ojos el origen de sus males (cabe la duda de hasta cuanto sería necesario reducir a los exploradores, dado que la explicación del dolor la ciframos ya en un plano molecular, puede que incluso atómico)

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    Hay otra forma de conocerlo, que sea el propio paciente el que exprese con sus palabras lo que le sucede. Muchas veces esto supone un reto insuperable, las musas de la elocuencia no han bendecido a todos con sus dones. Por eso, cuando aparecen testimonios de pacientes y familiares, cargados de emoción y de sinceridad como el de Grela Bravo "Sobrevivir al dolor" o el de Leonor Pérez de vega, "El dolor si tiene nombre" o el de Xan Eguia "Inevitable como la vida" se perciben como rayos de sol en medio de un día gris.

    Las reflexiones sinceras, emocionadas de la autora nos abren el corazón y también la mente para reflexionar con ella sobre el origen del dolor, sobre el sustrato en el que asienta. Sin embargo, creo que aún más importante es el análisis que realiza sobre como el dolor rediseña la vida de las personas que lo padecen, sus ilusiones, sus expectativas, su forma de trabajar y de amar.

    Como la vida con dolor se convierte en otra vida, una vida dependiente, en la que ese nuevo invitado nos acompaña como nuestra sombra, a veces liviano, a veces intenso pero pegado a nosotros de forma inevitable.

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    Las Autoras además tienen un bagaje cultural y profesional en docencia y psicología. Hemos compartido en varias ocasiones que la experiencia siempre nos acompaña y tamiza nuestras percepciones. La experiencia como profesional siempre interactúa y ayuda a explicar, pero también genera un cierto sesgo. El pensamiento lógico, la causalidad heredada de la tradición judeo-cristiana nos hace buscar explicaciones consecuentes con nuestro pensamiento, y no necesariamente con la realidad.

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    Esa subjetividad de pacientes, de sanitarios, hace complejo el proceso terapéutico sujeto a la capacidad de empatizar de aprender a ponerse en el lugar del otro. Decimos cuando hablamos de medicina, y es extrapolable a todo en la vida, que la mejor manera de aprender algo es hacerlo, es vivirlo, a cocinar cocinando, a conducir conduciendo y aprender de dolor padeciéndolo. Muchos compañeros, no son conscientes de la dimensión de una patología hasta que no lo padecen en primera persona. Triste situación sería si para ser un buen médico tuviéramos que padecer todas las enfermedades o dolencias, pero es un buen ejercicio de humildad y de inteligencia identificar las reflexiones de otros. La misión del cerebro es anticipar las situaciones para mejorar nuestro comportamiento y nuestras expectativas. (También a veces nos genera más sufrimiento por anticipado el miedo, la ansiedad que se centra en la amígdala cerebral, está activo en los procesos de dolor crónico de forma sistemática)

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    Que podemos hacer, afrontar con resignación? Quizá con actitud constructiva? Creo que debemos afrontarlo tratando de encajar el golpe y aprovechar como el las artes marciales la fuerza del contrario para vencerle (o minimizar el daño).

    El dolor se puede tratar con medicamentos, con bloqueos analgésicos, con medidas físicas, pero esto quedaría cojo sin apoyar una actitud positiva, un abrazo decidido de comprensión, de simpatía de EMPATÍA (la empatía depende mucho de la frecuencia de oscilación espontánea de nuestras neuronas lo que explica porque tenemos complicidad inmediata con algunas personas y con otras no. En todo caso, un esfuerzo de "sintonización de frecuencias" es posible cuando profundizamos en el conocimiento de los otros seres humanos.

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    Ciencia, actitud, frecuencia de descarga, emociones, todo confluye, somos neuroquímica, electricidad, somos materia, pero capaz de generar Amor, las meninas, la torre Eiffel, Cien años de soledad o las naves espaciales. Esa transcendencia de nuestro pensamiento y nuestras emociones nos convierte en seres diferentes a otros y hace necesario algo más que medicina en nuestros tratamientos.

    Gracias a todas las referidas y a todos nuestros pacientes por compartir su experiencia con todos y ayudarnos en nuestra tarea de hacer más fácil la vida a nuestros pacientes.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

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    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

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    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

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    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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