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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • El dolor desde dentro

    Cada ser humano una historia que contar, recopilada en el transcurso de su vida, fundida en el crisol del tiempo y la experiencia. Forjada desde la materia prima que es su herencia genética y el fuego que son las circunstancias, el ambiente y los hábitos que desarrolla. Cuando nos enfrentamos en la consulta a un nuevo paciente se plantea desde luego la necesidad de un diagnóstico de un consejo terapéutico. Pero, sobre todo, se nos presenta un ser humano cargado de historia, de vida, de experiencias que matizan su enfermedad y nos la presentan como algo totalmente irrepetible. Por eso, suele ser complejo comprender exactamente lo que le sucede al paciente.

    Si pudiéramos entrar en su interior, miniaturizados como en aquel film VIAJE ALUCINANTE y recorrer su anatomía en una minúscula nave, quizá podríamos ver con nuestros propios ojos el origen de sus males (cabe la duda de hasta cuanto sería necesario reducir a los exploradores, dado que la explicación del dolor la ciframos ya en un plano molecular, puede que incluso atómico)

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    Hay otra forma de conocerlo, que sea el propio paciente el que exprese con sus palabras lo que le sucede. Muchas veces esto supone un reto insuperable, las musas de la elocuencia no han bendecido a todos con sus dones. Por eso, cuando aparecen testimonios de pacientes y familiares, cargados de emoción y de sinceridad como el de Grela Bravo "Sobrevivir al dolor" o el de Leonor Pérez de vega, "El dolor si tiene nombre" o el de Xan Eguia "Inevitable como la vida" se perciben como rayos de sol en medio de un día gris.

    Las reflexiones sinceras, emocionadas de la autora nos abren el corazón y también la mente para reflexionar con ella sobre el origen del dolor, sobre el sustrato en el que asienta. Sin embargo, creo que aún más importante es el análisis que realiza sobre como el dolor rediseña la vida de las personas que lo padecen, sus ilusiones, sus expectativas, su forma de trabajar y de amar.

    Como la vida con dolor se convierte en otra vida, una vida dependiente, en la que ese nuevo invitado nos acompaña como nuestra sombra, a veces liviano, a veces intenso pero pegado a nosotros de forma inevitable.

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    Las Autoras además tienen un bagaje cultural y profesional en docencia y psicología. Hemos compartido en varias ocasiones que la experiencia siempre nos acompaña y tamiza nuestras percepciones. La experiencia como profesional siempre interactúa y ayuda a explicar, pero también genera un cierto sesgo. El pensamiento lógico, la causalidad heredada de la tradición judeo-cristiana nos hace buscar explicaciones consecuentes con nuestro pensamiento, y no necesariamente con la realidad.

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    Esa subjetividad de pacientes, de sanitarios, hace complejo el proceso terapéutico sujeto a la capacidad de empatizar de aprender a ponerse en el lugar del otro. Decimos cuando hablamos de medicina, y es extrapolable a todo en la vida, que la mejor manera de aprender algo es hacerlo, es vivirlo, a cocinar cocinando, a conducir conduciendo y aprender de dolor padeciéndolo. Muchos compañeros, no son conscientes de la dimensión de una patología hasta que no lo padecen en primera persona. Triste situación sería si para ser un buen médico tuviéramos que padecer todas las enfermedades o dolencias, pero es un buen ejercicio de humildad y de inteligencia identificar las reflexiones de otros. La misión del cerebro es anticipar las situaciones para mejorar nuestro comportamiento y nuestras expectativas. (También a veces nos genera más sufrimiento por anticipado el miedo, la ansiedad que se centra en la amígdala cerebral, está activo en los procesos de dolor crónico de forma sistemática)

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    Que podemos hacer, afrontar con resignación? Quizá con actitud constructiva? Creo que debemos afrontarlo tratando de encajar el golpe y aprovechar como el las artes marciales la fuerza del contrario para vencerle (o minimizar el daño).

    El dolor se puede tratar con medicamentos, con bloqueos analgésicos, con medidas físicas, pero esto quedaría cojo sin apoyar una actitud positiva, un abrazo decidido de comprensión, de simpatía de EMPATÍA (la empatía depende mucho de la frecuencia de oscilación espontánea de nuestras neuronas lo que explica porque tenemos complicidad inmediata con algunas personas y con otras no. En todo caso, un esfuerzo de "sintonización de frecuencias" es posible cuando profundizamos en el conocimiento de los otros seres humanos.

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    Ciencia, actitud, frecuencia de descarga, emociones, todo confluye, somos neuroquímica, electricidad, somos materia, pero capaz de generar Amor, las meninas, la torre Eiffel, Cien años de soledad o las naves espaciales. Esa transcendencia de nuestro pensamiento y nuestras emociones nos convierte en seres diferentes a otros y hace necesario algo más que medicina en nuestros tratamientos.

    Gracias a todas las referidas y a todos nuestros pacientes por compartir su experiencia con todos y ayudarnos en nuestra tarea de hacer más fácil la vida a nuestros pacientes.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

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    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

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    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

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    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

  • George Clooney is inside

    George Clooney, uno de los más atractivos y polifacéticos artistas (actor, director, productor y guionista), siempre suscita atención y polémica en cada cosa que hace o dice. Cuando contrajo matrimonio, por supuesto en Venecia, con la atractiva abogada luchadora por los derechos humanos Amal Alamudin, despertó todo el interés y las envidias.

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    El personaje y sus circunstancias son la excusa perfecta para hablar de dolor. En este caso de dolor de espalda.

    Sabemos por las noticias de la enfermedad de George y la necesidad de tratamiento en varias ocasiones. El dolor de espalda es una patología prevalente en nuestra sociedad, debido al estilo de vida, a la pérdida de la necesidad de actividad, a la alimentación. Esto afecta a toda la sociedad y también a los individuos dedicados a actividades artísticas o con relevancia social. El dolor no discrimina por condición social, recursos económicos o nacionalidad. Se explica por la predisposición genética, la estructura orgánica y la forma de cuidar ese cuerpo. Los excesos y defectos de cada uno labran el cuerpo y también la mente y facilitan la aparición de, tales o cuales problemas de salud. Como decía otro seductor relacionado con Venecia, Giacomo Casanova:

    "Siempre se nos castiga por donde más pecamos".

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    No es George el único personaje celebre relacionado con el dolor lumbar, el malogrado presidente Kennedy hizo famoso su dolor y su mecedora como estrategia terapéutica (también se relacionó al presidente con atractivas mujeres, aunque no necesariamente el dolor de espalda de estos dos personajes tendría por qué tener el mismo origen.

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    El dolor lumbar tiene un origen multifactorial, las estructuras óseas, las vértebras pueden doler, los discos ínter-vertebrales, amortiguadores entre las vértebras en la parte anterior de la columna vertebral, las articulaciones vertebrales posteriores que dan estabilidad al conjunto, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas-iliaco, los ligamentos ínter vertebrales pueden doler y las raíces nerviosas que salen de los agujeros de conjunción también pueden doler irradiando el dolor a costados, ingles o, a lo largo de los miembros inferiores.

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    ¿Cuál puede ser nuestro consejo en este caso?

    De nuevo, la mejor manera de tratar una patología es evitar su presentación educando a la población, modificando los estilos de vida y actuando precozmente para reconducir el curso de los acontecimientos.

    Los ejemplos que hemos presentado, nos sirven para explicar que el dolor no sólo afecta a los pobres, a los feos, a las mujeres, actores y presidentes también lo padecen y, gracias a la ciencia y quizá a otros poderes, se sobreponen y siguen con su vida. No sabemos si las cualidades interpretativas de Mr. Clooney le ayudan a ocultar un mal crónico oculto. Más bien parece que podemos pensar en que hay una solución posible, un tratamiento eficaz y una esperanza de futuro para todos y que la vida puede seguir.

    Sigamos el ejemplo e intentemos ser felices, emparejados o no y tratemos de preservar nuestra salud comprometidos con ella en primer lugar y pidiendo la ayuda especializada en segundo lugar cuando la necesitemos..


  • Dolor y filosofía: Schopenhauer

    La razón del dolor, del sufrimiento que la vida conlleva, ha intrigado e intriga al hombre desde sus orígenes. Una de las cualidades que nos distinguen de otros animales es precisamente nuestra propia conciencia y Voluntad. El por qué de las cosas lo explica la medicina y la ciencia. Pero la razón última, el sentido de las cosas, es la materia de la Filosofía.

    La filosofía, se entronca en el conocimiento humano como una doctrina general, que busca contestar todas las preguntas y no solo las inmediatas. Sabemos mucho de los mecanismos biológicos del dolor, de los receptores, neurotransmisores y vías pero, ¿qué sentido tiene el dolor?

    Uno de los autores que más y mejor ha buscado contestar estas preguntas ha sido Arthur Schopenhauer.

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    Schopenhauer nace en Gdansk, entonces parte de Alemania en 1788 en el seno de una familia acomodada, su padre le reservaba un puesto como comerciante mientras que él prefería dedicarse al estudio. La muerte prematura de su padre, y quizá, su maña relación con su madre y hermana marcan su vida futura y orientan su pensamiento con una misoginia más que evidente.

    El desprecio de la vida de la burguesía alemana y el valor que concede a lo material le llevan a explicar la vida como una continua búsqueda de satisfacer los deseos, materiales, afectivos, económicos o del tipo que sea.

    Vivió de las rentas que amasó su padre mientras intentaba abrirse camino como profesor de Universidad con un escaso éxito. Mientras apenas una docena de alumnos acudían a sus cursos, apenas a unos metros Hegel llenaba las aulas y las tertulias con sus pensamientos mucho más positivistas.

    Su obra "El mundo como voluntad" pasó desapercibida y solo con una obra menor "Parerga y Paralipómena" alcanza notoriedad en la sociedad londinense primero, y europea después.

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    De hecho, para Schopenhauer las experiencias placenteras no dejan huella y en seguida llevan a la ansiedad para conseguir otra o al hastío si no se consigue, mientras que el dolor, el fracaso, sí marcan nuestra vida. Es decir, es el dolor es el auténtico motor de la vida, el dolor que produce el deseo de algo, la no consecución de una meta o la ausencia de lo material o lo inmaterial.

    ¿Cómo podemos aliviar el dolor debido a esa insatisfacción? El placer de la consecución, antagoniza el dolor, alivia pero solo temporalmente, generándose más dolor como cuando se intenta aliviar la sed con agua de mar, cada vez genera más sed, cada vez más insatisfacción.

    En gran medida su pensamiento se encuentra imbuido de una gran influencia de la filosofía budista. Cree Schopenhauer que la única manera de sobreponerse al dolor que acarrea nuestra existencia, este "valle de lagrimas es renunciar al deseo, a la intención, a la voluntad en suma y dejarse arrastrar a la negación de esa tendencia innata a conservar lo material (incluso la vida).

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    En algunos pasajes de su obra, bromea con la posibilidad de preguntar a los muertos si volverían si pudieran a vivir, con la convicción que todos elegirían seguir en su nueva situación.

    Schopenhauer vivió de 1788 a 1860, si leemos atentamente su pensamiento encontraremos mucha similitud de su época con la sociedad actual, persiguiendo aprovechadamente la excelencia, el poder, la belleza, el dinero a cualquier precio, con la idea de que la consecución de esas metas nos dará la felicidad y, sin embargo, con la experiencia de la insatisfacción tras alcanzarlas necesitando buscar otras.

    Este pensamiento influyó decisivamente en otros pensadores posteriores como Nietzsche, Thomas Mann, Freud, Sartre, Unamuno o Baroja, pensadores cargados de un cierto pesimismo que también reflexionaron sobre el sufrimiento humano (incluso Baroja, licenciado en medicina escribió su tesis sobre el dolor)

    Es verdad, que es fácil escribir teorías sobre las cosas mientras uno tiene resueltas las necesidades básicas. (También Marx escribió su manifiesto viviendo a costa de su amigo Engels), sin embargo, podemos aprovechar sus enseñanzas o las de buda. "La felicidad no está en las cosas materiales, en la satisfacción de los deseos sino, quizá en encontrar un camino de mejorar como ser humano y ayudar a los demás también a mejorar."

    La introspección o el mindfulness como se preconiza actualmente son métodos de alejarse de lo material hacia ese interior que a todos nos iguala y nos convierte en una diminuta porción del todo Universal.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    La iluminación no está bajo los focos del éxito o la popularidad sino en el desapego de lo individual en beneficio de lo general, "el bienestar de la mayoría debe estar por encima del bienestar de la minoría", esto no es de un filósofo, sino de un extraterrestre de la ficción Mr. Spock. La naturaleza imita al arte.


  • La medida del dolor

    El dolor es por definición algo subjetivo. Lo es porque no hemos sido capaces de desentrañar el misterio de la percepción y menos aúnn la interpretación y representación de cada experiencia-vivencia.

    Las definiciones de dolor están llenas de matizaciones precisamente porque no podemos decir con certeza que es cada cosa.

    Esta experiencia sensorial y emocional desagradable (por tanto, afectando al conocimiento, pero también a la de la afectividad) es conocida para todo el mundo. A todos nos duele alguna vez algo. Pero está definida en el marco de la experiencia individual y de la jerarquía de valores que gobierna nuestra vida.

    Para intentar centrar y cuantificar la cuestión, se han desarrollado multitud de escalas, analógico visuales, gestuales y múltiples test y elementos cuantificables que nos permitan interpretar de una forma matemática la evolución y calidad de lo sentido-percibido por el paciente.

    La medida del dolorLa medida del dolor

    De alguna manera recuerda aquella anécdota de San Agustín al pasear por la orilla del mar pensando en la Santísima Trinidad y Dios, cuando encontró un niño intentando meter el mar en un pequeño agujero en la playa, y al decirle que eso era imposible, el niño respondió que más difícil era el dilema en el que él iba abstraído pensando. Esto es, como se pueden medir los sentimientos, los valores, las prioridades. ¿Qué cariño es más intenso?, ¿qué es antes la libertad o la justicia?, ¿la paz o la seguridad?

    Los intangibles, son muy difíciles de cuantificar y por tanto dependen de la subjetividad individual. Nuestros esfuerzos para homogeneizar criterios y datos topan con la individualidad generando una desviación típica que depende del paciente, del terapeuta y del método de evaluación que a veces no permite llegar a una conclusión definitiva.

    Sin embargo, hay algo en lo que todos estamos de acuerdo, lo injusto de la muerte de un niño, lo atroz de los crímenes de inocentes. Lo necesario de una protección, regulación para evitar ese dolor y ese sufrimiento innecesario.

    Estamos de acuerdo cuando pensamos en esas pobres criaturas que mueren en accidentes de tráfico, en incendios, ahogados en piscinas o en el mar. Las autoridades nos recuerdan la prevención, nos exhortan a ser prudentes y nos advierten de las consecuencias de una transgresión de la ley, con la reclamación de responsabilidad.

    La medida del dolorLa medida del dolor

    ¿No nos duelen los muertos de un accidente de avión, en un país cualquiera, de una compañía cualquiera? Un incendio, o inundación, catástrofe natural o atentado terrorista. Hombres, mujeres, turistas, trabajadores, jubilados o niños, llenos de vida e ilusión, damnificados inocentes de un mundo cruel y desatado.

    ¿No nos duelen esos niños en Palestina o Siria que juegan al balón en una playa en medio de la guerra?, todos los que viven en un área de conflicto entre dos rivales, todos los muertos en Gaza por la incursión de un ejército en defensa propia contra una población mayoritariamente civil y menor de edad?

    ¿No nos duelen los conflictos permanentes sin solución? ¿No nos duele que la ONU sea un organismo que no puede ni sostenerse a sí misma?, ni defender sus propias resoluciones, en la que algunas naciones tienen el legítimo derecho de defensa y en otras no tienen ni derecho a la vida sus ciudadanos.

    La medida del dolorLa medida del dolor

    ¿Cuántos muertos de un lado compensan los muertos de otro? ¿Cuánto duele un israelí muerto? y ¿cuánto duele un palestino muerto? ¿Cuánto duele un inmigrante muerto en el Mediterráneo? ¿El dolor de los demás nos afecta de la misma manera que el propio?

    El dolor es subjetivo, el dolor depende de la educación y de la cultura, el dolor está sujeto a la interpretación cortical, intelectual; y también social, económica y política, incluso a la relevancia en los medios o la hora de los informativos.

    Queridos seres humanos, autoridades, líderes de opinión, por favor dadle una oportunidad a la paz, ayudadnos a acabar con todo el dolor y no solo con el dolor de los más próximos.

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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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