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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Fármacos en el tratamiento del dolor

    El dolor como venimos poniendo de manifiesto en este blog es un problema complejo, lleno de dificultades por su desarrollo y mantenimiento, por los mecanismos que lo perpetúan y por la respuesta incompleta a los tratamientos que empleamos.

    En el tratamiento del dolor la primera línea terapéutica suelen ser los medicamentos de uso habitual, en muchos países de libre disposición en farmacias o supermercados y en otros con receta médica, son medicamentos analgésicos de varios tipos.

    ¿Cómo se usan esos medicamentos? Lo ideal sería pensar que los medicamentos se usan con criterios médicos, basados en una anamnesis, exploración y evaluación profesional. En la práctica no siempre es así. Muchas veces los pacientes emplean los tratamientos siguiendo procedimientos empíricos, o simplemente, por disponer de medicamentos en su domicilio aptos para el dolor, que han empleado otros miembros de la familia o conocidos.

    Esta es una de las razones del uso sin control de muchos de estos medicamentos.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    Uno de los muchos estudios realizados sobre los medicamentos más consumidos en España realizado por IMS Health para el diario El Mundo, apuntó algunos de los datos del problema; detectamos que el medicamento más vendido es un analgésico, el metamizol, el nolotil. ¿Por qué es esto?. Probablemente por escasa repercusión gastrointestinal y su eficacia analgésica. Es el más vendido, más de 14 millones de dosis, a pesar de las recomendaciones de uso controlado y los avisos a residentes extranjeros por los posibles riesgos en su uso por descontrol o reacciones adversas.

    No era el único, pues los cuatro primeros son moléculas analgésicas, aunque eran el paracetamol en dos presentaciones el segundo y tercero empleados. El paracetamol fue descubierto a partir de una investigación sobre antitérmicos que combatieran la fiebre con menos efectos secundarios que la quinina.

    El cuarto era la aspirina pero empleada a dosis bajas para controlar como anti agregante la coagulación en dosis bajas (adiro 100) es un antiinflamatorio pero para otra indicación.

    Y siguiendo el estudio varios de los siguientes: el séptimo es el ibuprofeno, el noveno de nuevo paracetamol, décimo quinto paracetamol combinado en un antigripal y el décimo séptimo y décimo octavo, otra presentación de ibuprofeno.

    Es decir, cerca de una cuarta parte de las 100 marcas comerciales de medicamentos comercializados en España más vendidos son analgésicos. Es un hecho que invita a la reflexión sobre la manera de usar y prescribir los medicamentos, pero también sobre cuáles son las necesidades reales de tratamiento de los españoles. Es una parte muy importante de los medicamentos más empleados y un bocado suculento del mercado farmacéutico. La salud es un problema social, pero también es un negocio que mueve mucho dinero.

    Estos estudios se repiten periódicamente y nos dan una idea del uso y, circunstancialmente el abuso de algunos medicamentos, especialmente los analgésicos que se expenden sin receta.

    No tenemos la plaga de abuso de opioides que asola los Estados Unidos pero sí podemos mejorar el uso de estos otros medicamentos.

    Creo que debemos reflexionar sobre la manera en que empleamos estos medicamentos y cuál es la forma en la que los pacientes los utilizan y adquieren. El uso indiscriminado de analgésicos no es inocuo, y muchas veces, los pacientes se lanzan a tomar medicamentos antes de tener un diagnóstico de certeza de su problema.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    La medicina, como otras áreas del conocimiento, requiere estudio y evitar la precipitación y el abuso que a la larga puede ser perjudicial.

  • Viernes de dolores. Semana de pasión

    La Semana Santa es una tradición de la cultura cristiana en la que se rememora unos acontecimientos históricos cargados de simbología moral y de doctrina religiosa. La muerte de la figura histórica de Jesús de Nazaret, desencadena una ola de renovación en la sensibilidad de la civilización romana y la convierte de politeísta en monoteísta, abrazando el cristianismo como religión oficial en las últimas fases del imperio romano.

    Las razones históricas del desarrollo de esta creencia y su diseminación hay que buscarlas en una aproximación de la figura de Dios a los seres humanos y, el dolor tiene un papel muy relevante, convirtiendo el instrumento de muerte, la cruz en símbolo de la nueva religión.

    Se han escrito multitud de documentos estudiando cómo pudo ser el tormento de Jesús y en todos se destacan, las innumerables causas de dolor, de padecimiento.

    Los azotes iniciales con el flagrum o flagelo corto, hecho de cuero trenzado y terminado en bolas de metal, producía lesiones profundas y sangrantes que minaban la resistencia física del condenado, era la antesala del proceso completo. Jesús debió caminar además entre las diferentes sedes judiciales unos cuantos kilómetros, lo que añadido al posible estrés emocional de saber lo que le venía encima y ser entregado por uno de los amigos de confianza y negado por el resto debió resultar física y moralmente descorazonador. Probablemente por eso, le faltaron las fuerzas para el transporte de la cruz hasta el lugar de ajusticiamiento.

    Viernes de doloresViernes de dolores

    La crucifixión no fue un invento romano, probablemente, persas o cartagineses lo usaron antes, aunque fueron los romanos los que le dotaron de su máxima expresión de sufrimiento. Se empleaba en esclavos, pueblos sometidos y, excepcionalmente, en ciudadanos romanos.

    Normalmente, al reo se le sujetaba al patibulum o listón horizontal, que transportaba hasta el lugar en el que se encontraba el listón vertical llamado estípite, generalmente en las afueras de la ciudad.

    Bien con cuerdas o con clavos, se fijaba al reo al listón por los brazos o muñecas, ascendiéndose hasta la altura correspondiente, el condenado quedaba suspendido, o se fijaba los pies al estípite. Posteriormente, comenzaron a añadírselas a las cruces un soporte para los pies, para prolongar la agonía, al permitir un apoyo con las piernas, resistencia inútil. Los clavos atravesando ambos carpos y metatarsos, afectando previsiblemente a nervios medianos y peroneos, causarían un dolor intenso y profundo.

    Viernes de doloresViernes de dolores

    La muerte ocurría, probablemente por insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico con edema de pulmón, tras agotar la resistencia física del reo.

    Los guardias esperaban hasta el agotamiento de la resistencia del condenado, aunque se aseguraban de su muerte atravesándolo con una lanza. Su cadáver quedaba expuesto, salvo que la familia lo recogiera y a veces era devorado por alimañas.

    Este castigo ejemplar, el mayor de los infligidos por la ley romana es el elegido por la tradición cristiana como redención de la humanidad, es el elegido por el hijo de Dios para demostrar que es posible sobreponerse al sufrimiento y tener una vida mejor. En muchas iglesias se ilustra con leyendas esta tradición del dolor ejemplarizante.

    Viernes de dolores_3Viernes de dolores_3

    La elección cambia la tradición en las creencias y genera una nueva forma de relación entre Dios y los hombres basada en la mutua comprensión (Dios se compadece de los hombres, porque conoce lo que es el dolor). De otro lado, los hombres adquieren un camino de perfección, a través de la imitación de Jesús en su dolor y convierten el martirio en un elemento de la religión. Lo que entronca en la explicación del dolor como una línea de santidad.

    La interpretación del dolor en la tradición cristiana, como una prueba de fe, como una manera de purificación explica la actitud de una gran parte de nuestra sociedad en la que el cristianismo es mayoritario.

    Pero, el dolor, no entiende de creencias ni de religiones, somos los hombres los que dotamos de significado a la nocicepción y, de sentido, al sufrimiento y a su manera de afrontarlo. Igual que en la religión cristiana en otras religiones plantea explicaciones a los retos de esta vida.

    La "otra vida", tiene aún más interrogantes solo contestadas desde la fe religiosa, de momento en esta vida el dolor es algo aún no resuelto que nos iguala a todos y, por ello, nos pide un amplio esfuerzo personal y social para enfrentarlo.

  • La obligación de la perfección

    Vivimos en la sociedad del progreso, de la ciencia, de los derechos sociales. Nuestra sociedad ha avanzado más en los últimos 50 años que quizá en los dos o tres mil anteriores.

    Esto es fruto de un desarrollo científico y tecnológico sin parangón en toda nuestra historia anterior. Hemos visto cosas que otros no creerían, parafraseando a Nexus-6 en Blade Runner.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfecciónLa ciencia médica ha dado respuesta a multitud de interrogantes en el ámbito del diagnóstico y tratamiento de multitud de enfermedades prevalentes en el pasado, que hoy solo sobreviven en los tratados de patología y quizá en oscuros laboratorios de desconocidas agencias gubernamentales o ciber-terroristas.

    Diríase que el hombre no tiene límite y que próximamente se erradicarán las enfermedades, el sufrimiento y el dolor. Muchos creen que pronto esto será una realidad, y esa creencia se vuelve contra ellos.

    La ciencia progresa a un gran ritmo, pero quienes la gobiernan siguen siendo seres humanos con la misma estructura genética, la misma necesidad básica de alimentación, respiración, relación. Y muchos de los mismos problemas de desgaste físico y mental del pasado.

    Más aun, hemos añadido a aquéllos problemas otros relacionados con la obligación de la perfección y me explico.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfección

    Actualmente, sabemos tanto de salud, el acceso a esa información es tan sencillo, que cuando un problema se mantiene sin solución, genera una gran frustración y desánimo en los implicados que asumen la obligación tácita de ir con el ritmo de los tiempos.

    Cómo no se va a curar el dolor cuando conocemos todas las estructuras anatómicas implicadas. Cundo podemos recitar los procesos fisiológicos que aparecen en músculos, huesos, articulaciones y nervios. En suma, cuando disponemos de más y mejores medios que nunca para su abordaje con éxito.

    Pero, no es tan sencillo, la enorme variabilidad interindividual, la plasticidad de las estructuras y ultraestructuras genera un escenario casi infinito de posibilidades que pueden alterar el curso de una investigación.

    Como los equipos enfrentados en un partido final de Copa de Campeones, los mejores de ese año, pequeños detalles pueden decantar a un lado u otro la balanza y cambiar completamente la historia.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfección

    A pesar de su mérito y capacidad, uno y otro se han esforzado en alcanzar la orilla del éxito y solo uno lo ha conseguido (no sin algo de suerte). Desgraciadamente, tener mérito, esfuerzo, recursos, no garantiza el éxito. Y debemos aprender como seres humanos a afrontar las dos posibles situaciones. En eso, el progreso científico no puede ayudar, aprender a aceptar el éxito o el fracaso depende de un esfuerzo individual. El éxito y el fracaso, y su forma de afrontarlo son la otra cara del progreso como seres humanos en el que aún hay mucha posibilidad de mejora. La euforia o la frustración, lastran nuestro cerebro y nuestros sentidos llevándonos a buscar responsables de nuestros errores fuera de nosotros y a no saber aceptar nuestras limitaciones.

    Como terapeutas y como pacientes debemos conocer los limites y afrontarlos con decisión pero también con honestidad. El dolor y la enfermedad, están hoy más cerca de la curación y control, pero sigue habiendo enfermos y enfermedades complejos a los que solo podremos darles apoyo humano y medidas paliativas como respuesta a sus males.

  • Dolor, cerebro y libertad

    Revisando el libro del profesor Joaquín Fuster "Cerebro y libertad", en el que presenta el papel del desarrollo cerebral en el pensamiento humano y la conciencia de sí mismo, me vino a la cabeza la reflexión sobre la libertad.

    Dolor, cerebro y libertadDolor, cerebro y libertad

    La libertad decía Cervantes por boca del Quijote "es el bien más preciado del ser humano". ¿Qué es la libertad? Y ¿dónde reside? La idea de la predestinación o el libre albedrío viene consumiendo las mentes de los pensadores de todas las épocas. Sin embargo, gracias a los últimos progresos de las neurociencias sabemos que en las áreas de la corteza prefrontal reside tal idea. Más aún, sabemos que el cerebro está organizado mediante un sistema de priorización basada en el contexto y la asociación, organizada por contenidos, de ahí la importancia de la manera de almacenar en la memoria las experiencias y conocimientos. De ahí, la importancia del contexto cultural a la hora de interpretar y elaborar cada experiencia, incluido el dolor.

    La corteza prefrontal es la última en desarrollarse en la escala filo genética y nos diferencia de muchos otros animales, pero también es la última en desarrollarse en el crecimiento del individuo, necesita de la maduración y probablemente explica la forma más serena de tomar decisiones en la edad adulta. En nuestro pensamiento, esta nuestra interpretación de la realidad, pero el cerebro es mucho más. Dispone de procesos de análisis de los que muchas veces no somos conscientes, porque no pasan al primer plano de nuestra atención, pero que se perciben igualmente y generan un poso de información que puede generar respuestas más o menos automáticas que interpretamos como corazonadas, intuiciones y que, probablemente, son sólo elaboraciones de experiencias previas semejantes de las que no tenemos conciencia plena.

    Además, sabemos que en nuestra herencia genética están escritas muchas de nuestras capacidades y limitaciones, están escritos los límites de nuestro desarrollo o de nuestra salud. Más aún, la epigenética que nos explica partes de la herencia que sólo se activan en determinadas circunstancias medioambientales. En suma, muchos factores condicionan de tal manera nuestra "libertad" que casi la convierten en una quimera, en una especie de elaboración mental para mantenernos ilusionados de nuestro predominio frente a los elementos y por encima de otros seres condicionados por sus instintos.

    El dolor, como otras experiencias está sometido al mismo proceso de elaboración y por tanto, responde al mismo funcionamiento. Esto explica muchas de las respuestas individuales al dolor, pero también, la manera colectiva, social, cultural en la que actuamos y respondemos frente al dolor, al sufrimiento, o a la pena.

    Dolor, cerebro y libertadDolor, cerebro y libertad

    Dolor, cerebro y libertadDolor, cerebro y libertadFinalmente, el cerebro nos hace tener conciencia de nosotros mismos, de nuestra existencia, nuestros deseos, alegrías y sufrimientos pero esto no es, sino la forma de funcionar de ese órgano lo que nos lleva al principio de la reflexión, pues este órgano nos informa de la realidad y nos prepara para anticiparnos al entorno para sobrevivir. Esta misión filtra nuestra percepción haciéndola hasta cierto punto limitada y generando una realidad interpretada, más abarcable por nuestra mente. Nuestros sentidos nos engañan como insinuó Descartes.

    Dolor, cerebro y libertadDolor, cerebro y libertad

    No sabemos el verdadero alcance de nuestra libertad, sigue siendo un gran misterio y será tema de controversia durante mucho tiempo, tratemos de aprovecharla en favor de los demás que será una buena manera, también, de beneficiarnos a nosotros mismos.

  • Dolor y Alzheimer

    La noticia de la muerte del expresidente Adolfo Suarez, un político de talla universal y un hombre de un talante ejemplar, artífice con su labor de lo que se denominó como transición y que ha sido ejemplo para muchas naciones y motivo de estudio por todo tipo de investigadores e institutos universitarios, causó un gran dolor al conjunto de la ciudadanía del último al primero.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    Conocimos que sus últimos momentos fueron serenos y en compañía de los suyos, un entorno íntimo con un soporte sanitario y social ejemplar. Adolfo Suarez como muchos otros en España, estaba diagnosticado de Alzheimer y aunque esta no sea una enfermedad mortal si pareció influir de forma relevante en el curso de los acontecimientos. La duda que aquel ser humano con Alzheimer nos planteó, y nos plantea para otros, es una más universal. ¿Cómo es el dolor de las personas con Alzheimer?

    Sabemos que es una enfermedad producida por el deterioro cognitivo debido a la acumulación de una especie de basura cerebral, que lleva a una alteración no solo de la memoria, sino del reconocimiento completo de gran parte de la experiencia de esos pacientes, que primero son como niños pequeños con respuestas muy básicas y comportamientos estereotipados frente a los problemas, luego se descontrolan y pierden su capacidad de orientación y, por último, pierden la conciencia de sí mismos.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    El Alzheimer ataca a lo más central del ser humano, a la propia conciencia de sí mismo, y convierte el dolor en una experiencia sensorial más como el frio, la luz o el olor a flores. A diferencia de otras percepciones el dolor requiere una elaboración intelectual, emocional, social, en suma un paso por el tamiz de la conciencia. ¿Qué es el dolor sin conciencia? Una simple nocicepción. Esa es la gran diferencia de los seres humanos frente a otros animales, la elaboración mental sobre la causa, consecuencia, perspectivas, etc. derivadas de la nocicepción y el comportamiento complejo y no sujeto a automatismos reflejos o instintivos.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    Entonces, ¿sería la propia conciencia la que otorgaría la condición de seres humanos y quienes no la tuvieran no lo serían? Esta es una pregunta llena de espinas éticas, probablemente, la condición humana depende de una conciencia individual, pero también de una conciencia colectiva, social, los seres humanos lo somos porque los otros seres humanos nos reconocemos como tales y nos atribuimos todos los beneficios y responsabilidades de tal condición.

    Alguna vez he reflexionado en voz alta sobre donde reside la mismidad del ser humano. Cuando a una persona se le amputa un miembro, el resultado es la persona más el miembro amputado, igual sucede si repetimos la operación, o si le quitamos el bazo, o los riñones, el hígado, los pulmones incluso el lóbulo frontal del cerebro. Cuando una persona pierde la capacidad cerebral y tiene nula respuesta electroencefalográfica hablamos de la persona en pasado, entendiendo que aquellos órganos son la persona y que merecen por tanto el respeto debido.

    La muerte en vida del Alzheimer y de otras demencias, casi siempre producen mucho más dolor en las personas que compartieron la vida con el enfermo, aquellos a los que les miran cada día como a un extraño, que se afanan en cuidarles cuando muchas veces ellos lo rechazan e incluso se rebelan. El dolor del Alzheimer muchas veces es de la impotencia para comprender una enfermedad que borra la identidad y la historia en común con los seres queridos, transmutados en una especie de zombies muy difíciles de controlar.

    Estas y otras enfermedades necesitan de una atención que, muchas veces se hace casi imposible para los cónyuges, personas mayores, con pensiones más que ajustadas y con una escaso apoyo por parte de las autoridades. Aquellos que disponen de recursos pueden afrontar una atención personalizada y un entorno seguro, y de afecto. Los que no, están abocados a la desesperación y el dolor.

    Dolor y AlzheimerDolor y Alzheimer

    Sí, el Alzheimer produce mucho dolor, dolor de esposos, de hijos, de amigos, dolor de falta de atención. Esperamos que traer al primer plano de la actualidad a enfermos tan ilustres ayude a mejorar la conciencia social de todos.

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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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