En el tratamiento del dolor hemos aprendido, con los años y la ciencia que muchos cuadros no responden a las medidas convencionales. De hecho, no dejamos de aprender, porque no dejan de surgir incógnitas que apenas se resuelven abren nuevas preguntas.

El impulso doloroso es un fenómeno electroquímico multimodal complejo, sometido a muchas interacciones a varios niveles. Un estimulo doloroso debe vencer el umbral de excitabilidad de los receptores, la resistencia a activarse, precisa una intensidad suficiente, como un timbre, no funciona hasta que no se presiona lo bastante.

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En la zona de inicio del dolor, el área de estimulo o lesión, se suele generar un conjunto de reacciones humorales inflamatorias inespecíficas que liberan mediadores químicos, abren los vasos sanguíneos y activan a otros intermediarios, moléculas o células. El resultado es la "sopa inflamatoria" que facilita la generación de dolor y su transmisión a la siguiente estación, que suele ser la sustancia gris del ganglio de la raíz dorsal y el cordón posterior de la medula espinal. En ambos la neurona implicada en llevar el dolor, "dialoga" con otras neuronas con las que está en contacto y transmite el impulso reforzado o lo inhibe si esas otras neuronas le aconsejan o no seguir.

Este dialogo es lo que se llama modulación y se produce por un entramado de interneuronas y fibras descendentes que casi siempre mediante, sodio, potasio, noradrenalina y serotonina, aunque también con endorfinas, sustancia P, Glutamato producen un cambio en la transmisión favoreciéndola o inhibiéndola.

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Esta es la razón por la que un dolor establecido, desarrollado y en proceso de transmisión, o un dolor originado en el sistema de transmisión no responda a analgésicos convencionales y necesite otros que más bien impiden el paso del impulso, otros que impidan su desarrollo.

Este es el fundamento de la acción de los llamados coadyuvantes, medicamentos no analgésicos en su acción teórica pero que alivian o ayudan a aliviar el dolor por esa acción desactivadora del sistema nervioso o activadora de los mecanismos relajantes

Este efecto que reduce la hiperactividad del sistema nervioso o que aumenta los niveles sanguíneos de mediadores químicos implicados en el control de los impulsos nerviosos lo producen los antidepresivos y los antiepilépticos, por eso son medicamentos de estas familias los que se emplean para este fin.

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La amitriptilina y los antidepresivos de nueva generación inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como venlafaxina o fluoxetina. La carbamacepina, la oxcarbamacepina o la eslicarbamacepina, que bloquean canales de sodio; topiramato interfiriendo GABA y receptores Kainato o AMPA; gabapentina o pregabalina que bloquean el receptor del GABA impidiendo su activación; todos ellos son herramientas decisivas en muchos dolores mixtos, como cervicalgias o lumbalgias, y son la base del tratamiento en neuralgias o neuropatías.

Casi todos los cuadros dolorosos tienen un componente neuropático más o menos intenso que los hace útiles en dolor nociceptivo, en dolor de músculos huesos articulaciones, casi todos los dolores neuropáticos tienen una parte inflamatoria localizada en la zona de nervio afectada. Por eso el diagnostico muchas veces es complejo, por eso el tratamiento también lo es, especialmente en cuadros persistentes.

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(los componentes, emocionales, sociales, afectivos terminan de complicar las cosas convirtiéndolo en un autentico galimatías) hace falta conocimiento, mucha dedicación y paciencia por parte de todos (y algo de suerte) para conseguir un resultado

Los tumores malignos que afectan a tejidos de origen mesenquimal se denominan sarcomas. Es un término que asusta que muchas veces despierta el inconsciente colectivo los miedos más ancestrales, muchas veces matizados por la imaginación de los creadores artísticos de nuestra época. El sueño de la razón produce monstruos, que se encarnan y devoran nuestras entrañas.

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Martín era un muchacho de quince años, buen estudiante, aficionado al deporte y miembro del equipo de baloncesto de su instituto. Como alero era eficaz, con un buen porcentaje de tiro exterior y rebote, no así en el juego bajo los aros por su escasa corpulencia.

Aquel sábado del mes de marzo acudió a urgencias después de un encontronazo que le dejo algo maltrecha su rodilla con un dolor muy agudo (pensó que se había roto los ligamentos o algo por lo intenso del dolor) otras veces se había lesionado, pero a los dos días estaba nuevo, esta vez parecía más serio. Con lo bien que iban este año, parecía que por fin podrían ganar el campeonato.

Las primeras impresiones fueron negativas, el traumatólogo exploro la rodilla y puso mala cara, pero le pidió una radiografía para confirmar el daño.

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Al llegar la cara del médico era aún peor y cuando comento a su madre el diagnóstico y se puso a llorar se temió, lo peor, lesión de ligamentos, adiós a la temporada. No podía sospechar como cambiaria su vida aquel termino: "Osteosarcoma".

Ingresó en el hospital para continuar las pruebas diagnósticas, biopsia, diagnóstico de diseminación, resonancia, gammagrafía…

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Fue la primera vez que nos encontramos, un chaval flacucho, lleno de vitalidad, con la mirada llena de picardía y la boca entreabierta de los adolescentes.

Hablamos de deporte, de baloncesto y un poco de dolor. Su dolor era continuo desde el golpe, quizá había tenido molestias antes, pero atribuidas al deporte o "al crecimiento" (no en vano suele afectar a áreas próximas a los cartílagos de conjunción). Lo que más le molestaba era que no desaparecía por la noche (incluso aumentaba) iniciamos el tratamiento con AINES y tramadol de rescate. Fue claramente insuficiente, esa misma noche tuvimos que añadir meperidina y después morfina. Me preguntó si aquello estaba creciendo en su interior como un alien y saldría en algún momento. (¡Qué pregunta! Quizá tenía razón)

El dolor parecía aumentar a pasos agigantados, en la siguiente semana duplicamos la dosis de morfina intravenosa y añadimos un corticoide para completar el tratamiento. El dolor persistía por lo que añadimos gabapentina para el componente neuropático.

Vista la mala respuesta y la perspectiva de cirugía planteamos colocar un epidural con dosis bajas de anestésicos locales y opioides. Con esto mejoro mucho el dolor de la pierna. Sin embargo, dada la afectación de la extremidad y la localización del tumor se planteó la amputación como única solución permanente.

Recuerdo su cara y la de su familia cuando acudimos a comentar la perspectiva de tratamiento y los pasos siguientes.

Si que se acabó la temporada, esa y todas las demás, la cirugía la realizamos sin incidencias, mirándonos unos a otros los ojos húmedos como el galán del Romance del Conde Niño al cortar los tallos del rosal y el espino.

Gracias al tratamiento precoz, intensivo, radical, el tumor quedo circunscrito a aquel miembro envuelto en una sábana que separamos del resto de su cuerpo.

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Martín apenas tuvo dolor tras la amputación y las medidas preventivas con su catéter epidural y la Gabapentina evitaron la aparición del síndrome de miembro fantasma.

Ocho semanas después, acudió al hospital, todo el equipo de baloncesto en bloque, habían ganado la copa y se la vinieron a entregar a Martin en homenaje, ninguno pudimos contener las lágrimas.

Y lo que es mejor, diez años después de aquello Martín es fisioterapeuta y trabaja en un club deportivo. Sabe muchísimo de dolor, lo aprendió en los libros y de la vida. Nos enseñó a todos y sigue enseñando con su trabajo y con su ejemplo.