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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espacio epidural anterior

    El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más extendido y complejo en nuestra sociedad. Un 80% de la población sufre esta patología al menos, una vez en la vida, y se cifra el casi un 20% los que la sufren de forma crónica. Las consultas de Medicina General, Traumatología, Reumatología, Geriatría, Neurocirugía y, por supuesto, las Unidades de Dolor, están llenas de estos pacientes.

    El dolor lumbar es un cuadro extremadamente complejo, lo es porque la anatomía de la columna es muy compleja tanto en la cantidad de estructuras implicadas como en la calidad de la inervación.

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    Las estructuras duelen porque están inervadas, por tanto, estructuras ricamente inervadas nos darán cantidad de matices e interconexiones que permiten percepciones complejas y también dolores complejos.

    Cuando nuestros antepasados, mamíferos primates menos evolucionados decidieron ponerse a dos patas y adoptar esta postura como habitual, probablemente no eran conscientes de la enorme repercusión que esa decisión traería en el futuro. Una de ellas puramente física, el juego de fuerzas que se puede encontrar en un tubo osteo-muscular articulado, en sentido antero-posterior, en un mamífero cuadrúpedo es muy distinto del que regula el de otro que pasa la mayor parte del tiempo apoyando cadera, sacro y cóccix sobre una estructura horizontal y mirando un aparato retroiluminado con interacción mediante un teclado con las manos.

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    Gran parte de la complejidad del cuadro se debe a la estructura y relaciones de las raíces nerviosas a la salida de la médula espinal y de las diferentes capas de protección de estas estructuras a nivel de la columna vertebral, esto es el espacio epidural.

    El espacio epidural es un espacio virtual que se forma des la dura madre la mas externa de las membranas meníngeas hasta el hueso que la protege, tiene una inervación y una vascularización llena de ramos colaterales especialmente intrincados y complejos incluso para el mejor anatomista.


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    El resultado es un dolor localizado pero no bien definido, con componentes neuropáticos y nociceptivos, que se relaciona con el movimiento, pero no desaparece en reposo que suele ser unilateral pero puede ser bilateral.

    Este dolor se hace aun más complejo cuando existen intervencionismos, se modifican las estructuras y la distribución de nervios y vasos dando una neoanatomía y una neofisiología. Las adherencias y fibrosis derivadas de esa patología y de esas operaciones suelen afectar al espacio epidural y especialmente al espacio epidural anterior.

    Cuando actuamos sobre el espacio epidural, accedemos de atrás adelante al espacio epidural posterior casi siempre menos menos afectado por esta reacción, siendo el espacio epidural anterior mucho mas inaccesible. Solo un abordaje caudal sobrepasando hacia adelante el extremo caudal del saco dural o vía transforaminal, podemos tener la certeza de llegar a este espacio y depositar medicación o realizar liberación de adherencias.

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    Si realizar un abordaje epidural tiene su complejidad, realizar un abordaje caudal con acceso anterior es aun más difícil. Lo mismo sucede cuando intentamos acceder al espacio epidural des uno de los agujeros de conjunción. La vía transforaminal requiere un conocimiento de las relaciones de las raíces espinales y sus paquetes vasculares muy fino, y a través de esta vía llegar al espacio epidural anterior precisa además un bagaje de experiencia añadido.

    Finalmente, en ese espacio epidural anterior podemos realizar liberación de adherencias, con visión directa o radiológica mediante radioscopia o epiduroscopia, podemos realizar epidurolisis con catéteres activos, móviles, con radiofrecuencia, laser u otras energías. A este paciente podemos inyectarle no más de 40- 50 ml de volumen o más de 100 ó 150 ml, podemos sedarle poco o nada o casi totalmente, podemos ponerle hialuronidasa, betametasona, suero salino hipertónico, anestésico local o todo ello, y con eso no conseguir un alivio completo.

    Las tecnologías y los intervencionismos son esenciales en nuestra práctica diaria pero no aseguran, desgraciadamente, el 100% de eficacia. Muchas veces por el paciente, su anatomía su sensibilidad, o la evolución de su dolor, otras por causa de nosotros, por falta de experiencia, de pericia, de recursos y, por último, a veces por causas no aclaradas, por el puro azar o la mala fortuna, no solo no conseguimos ayudar sino que incluso podemos agravar el cuadro.

    Diagnostico certero, información exhaustiva y prudencia en el desempeño son las reglas de las que debemos no apartarnos.

  • LOS SIETE PILARES DE LA SABIDURÍA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

    Conseguir un tratamiento correcto no es nada fácil. Los cuadros clínicos son especialmente complejos, resistentes a los tratamientos. Los pacientes, muchas veces rechazados por el sistema, por la falta de respuesta a las medidas convencionales o por una incomprensión de su patología, se convierten en un reto en cada ocasión. En suma, cada día es necesario empezar a escribir el libro del tratamiento correcto, y desgraciadamente, ese libro aún está inconcluso.

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    Sin embargo, tenemos algunos ingredientes que conjuntamente y a la proporción adecuada pueden ayudarnos a entender el problema. Pidiendo prestado al famoso comandante Lawrence el título de su libro, estos podrían ser, LOS SIETE PILARES DE LA SABIDURÍA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR:

    1) Adecuado diagnóstico: un problema no podemos afrontarlo sin reconocerlo, o al menos, aquilatarlo. Ser capaces de relacionarlo con estructuras anatómicas o funcionales. Con hábitos o esfuerzos y con su intensidad. La manera en que afecta o modifica las rutinas de actividad o reposo. El paciente debe conocer muy bien todos los detalles de su enfermedad, lo que le permitirá actuar de la manera más adecuada desde el conocimiento y reducirá su ansiedad en el afrontamiento diario del problema

    2) Regulación en los hábitos de vida, higiene postural, reeducación del movimiento, ergonomía en la actividad y en el descanso, mejoría del tono muscular con ejercicios adecuados y de la resistencia y flexibilidad con técnicas especificas (natación, tai-chi, Pilates,…)

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    3) Alimentación adecuada con los nutrientes adecuados, y en la cantidad necesaria. A veces personas con sobrepeso tienen un déficit de vitaminas o principios inmediatos esenciales que solo se explican por un uso inadecuado de los alimentos. Evitar los alimentos excesivamente procesados, aporte suficiente de vegetales, ricos en antioxidantes, vitaminas y fibra necesarios para una salud general y un funcionamiento del tubo digestivo correcto.

    4) Soporte con medidas físicas como el masaje, el calor, tracciones, ortesis, manipulación, onda corta, microondas, acupuntura, etc., en intensidad y localización adecuadas al problema y la persona.

    5) Fármacos analgésicos y coadyuvantes suficientes. El tratamiento de una patología crónica requiere una continuidad que hace necesario no solo eficacia sino también tolerabilidad a largo plazo. Esta necesidad a veces aconseja una rotación de fármacos o la combinación de varios a dosis bajas

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    6) Tratamientos intervencionistas adecuados. Cuando no conseguimos interferir la evolución de una patología con todo lo anterior, es necesario actuar de una forma enérgica sobre la historia natural de la enfermedad, llevando una cantidad suficiente de factores correctores a un punto determinado del paciente. Llevamos el agua justo a la raíz (haciendo una perforación en la tierra y colocando un tubo en su proximidad) la dosis total es menor, pero el esfuerzo para localizarlo es mucho mayor.

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    7) Por último, lo que podríamos llamar el factor humano, una mezcla de intuición, empatía y habilidad de comunicación entre terapeuta y paciente. Lo que se ha dado en llamar competencias transversales. Esa relación de confianza, ese saberse comprendido, es imprescindible para alcanzar el buen fin en el tratamiento.

    El dolor crónico es un problema, habitualmente, un problema complejo multifactorial que necesita de un esfuerzo continuado del paciente y de los terapeutas, que debemos estudiar el problema y tratarlo de la mejor manera aprovechando al máximo todos los recursos terapéuticos, todos los esfuerzos suman, todos son necesarios.

  • OSTEOSARCOMA: EL OCTAVO PASAJERO

    Los tumores malignos que afectan a tejidos de origen mesenquimal se denominan sarcomas. Es un término que asusta que muchas veces despierta el inconsciente colectivo los miedos más ancestrales, muchas veces matizados por la imaginación de los creadores artísticos de nuestra época. El sueño de la razón produce monstruos, que se encarnan y devoran nuestras entrañas.

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    Martín era un muchacho de quince años, buen estudiante, aficionado al deporte y miembro del equipo de baloncesto de su instituto. Como alero era eficaz, con un buen porcentaje de tiro exterior y rebote, no así en el juego bajo los aros por su escasa corpulencia.

    Aquel sábado del mes de marzo acudió a urgencias después de un encontronazo que le dejo algo maltrecha su rodilla con un dolor muy agudo (pensó que se había roto los ligamentos o algo por lo intenso del dolor) otras veces se había lesionado, pero a los dos días estaba nuevo, esta vez parecía más serio. Con lo bien que iban este año, parecía que por fin podrían ganar el campeonato.

    Las primeras impresiones fueron negativas, el traumatólogo exploro la rodilla y puso mala cara, pero le pidió una radiografía para confirmar el daño.

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    Al llegar la cara del médico era aún peor y cuando comento a su madre el diagnóstico y se puso a llorar se temió, lo peor, lesión de ligamentos, adiós a la temporada. No podía sospechar como cambiaria su vida aquel termino: "Osteosarcoma".

    Ingresó en el hospital para continuar las pruebas diagnósticas, biopsia, diagnóstico de diseminación, resonancia, gammagrafía…

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    Fue la primera vez que nos encontramos, un chaval flacucho, lleno de vitalidad, con la mirada llena de picardía y la boca entreabierta de los adolescentes.

    Hablamos de deporte, de baloncesto y un poco de dolor. Su dolor era continuo desde el golpe, quizá había tenido molestias antes, pero atribuidas al deporte o "al crecimiento" (no en vano suele afectar a áreas próximas a los cartílagos de conjunción). Lo que más le molestaba era que no desaparecía por la noche (incluso aumentaba) iniciamos el tratamiento con AINES y tramadol de rescate. Fue claramente insuficiente, esa misma noche tuvimos que añadir meperidina y después morfina. Me preguntó si aquello estaba creciendo en su interior como un alien y saldría en algún momento. (¡Qué pregunta! Quizá tenía razón)

    El dolor parecía aumentar a pasos agigantados, en la siguiente semana duplicamos la dosis de morfina intravenosa y añadimos un corticoide para completar el tratamiento. El dolor persistía por lo que añadimos gabapentina para el componente neuropático.

    Vista la mala respuesta y la perspectiva de cirugía planteamos colocar un epidural con dosis bajas de anestésicos locales y opioides. Con esto mejoro mucho el dolor de la pierna. Sin embargo, dada la afectación de la extremidad y la localización del tumor se planteó la amputación como única solución permanente.

    Recuerdo su cara y la de su familia cuando acudimos a comentar la perspectiva de tratamiento y los pasos siguientes.

    Si que se acabó la temporada, esa y todas las demás, la cirugía la realizamos sin incidencias, mirándonos unos a otros los ojos húmedos como el galán del Romance del Conde Niño al cortar los tallos del rosal y el espino.

    Gracias al tratamiento precoz, intensivo, radical, el tumor quedo circunscrito a aquel miembro envuelto en una sábana que separamos del resto de su cuerpo.

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    Martín apenas tuvo dolor tras la amputación y las medidas preventivas con su catéter epidural y la Gabapentina evitaron la aparición del síndrome de miembro fantasma.

    Ocho semanas después, acudió al hospital, todo el equipo de baloncesto en bloque, habían ganado la copa y se la vinieron a entregar a Martin en homenaje, ninguno pudimos contener las lágrimas.

    Y lo que es mejor, diez años después de aquello Martín es fisioterapeuta y trabaja en un club deportivo. Sabe muchísimo de dolor, lo aprendió en los libros y de la vida. Nos enseñó a todos y sigue enseñando con su trabajo y con su ejemplo.

  • Alimentación y dolor

    La salud es un delicado equilibrio entre fuerzas contrapuestas, lo que hacemos y lo que dejamos de hacer, nuestros recursos y nuestras necesidades, nuestros deseos y nuestras capacidades

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    En ese delicado equilibrio, la relación con el medio ambiente y los intercambios que realizamos con el son esenciales. El aire que respiramos, la temperatura y humedad de donde vivimos, el afecto y comprensión de los que nos rodean y, por supuesto, la dieta que empleamos.

    Somos lo que comemos en gran medida. Lo somos porque los elementos que ingerimos, más o menos, digeridos pasan a constituir nuestra propia esencia, como nuevos ladrillos del edificio. Según la calidad y cantidad, así será el edificio.

    La dieta juega un papel esencial en el tratamiento del dolor, primero como elemento general, un exceso de calorías conlleva necesariamente un sobrepeso que empeora la mayor parte de las patologías dolorosas musculo-esqueléticas y articulares. Lumbalgias, cervicalgias, artrosis osteoporosis se ven perjudicadas por una sobrecarga en los esfuerzos en soporte o movilización corporal.

    Algunos como la diabetes o la HTA, se ven afectados no solo por el exceso general sino también por el tipo de alimentos. Los azucares refinados o excesos de sal pasan factura agravando cuadros que se manifiestan clínicamente también con dolor, especialmente neuropático, en el caso de la diabetes o cefaleas yen el caso de la HTA.

    Otros alimentos como el café, o el vino pueden ser beneficiosos en pequeñas cantidades y perjudiciales a partir de una cierta dosis.

    Por último, hay toda una serie de alimentos, fundamentalmente vegetales que tienen propiedades analgésicas contrastadas y son favorables para prevenir el dolor o aliviarlo en muchos casos.

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    Desde el Ajo, al aceite de oliva rico en ácidos grasos insaturados que previenen la inflamación, la cúrcuma verdadero analgésico natural, empleado en la cocina desde hace siglos, o incluso la guindilla y sus derivados (la capsaicina) o la corteza de sauce (acetil salicílico).

    Son elementos de la naturaleza que tienen propiedades analgésicas y se han empleado como parte de la dieta.

    La dieta no es una receta única, sino una combinación de elementos que puede y debe personalizarse. En ocasiones debe reducir el aporte de algunos componentes o aumentar el de otros según las características de la persona. Muchas personas toleran mal, el gluten o la lactosa, y estos elementos, útiles para gran parte de la población, alteran sus vidas, su ritmo intestinal, llenándolos de malestar. Esto es tan fácil de tratar como evitar esos alimentos.

    Las dietas variadas, ricas en vegetales (frutas, verduras, legumbres), en aceite de oliva, en pescado, con abundante agua, con pequeños aportes de grasas animales, de café, o vino (con un cierto complemento de exposición solar y actividad física), constituyen lo que se ha denominado Dieta Mediterránea. Es más que una dieta, un estilo de vida, que también conlleva otros valores como el respeto a la edad, el esfuerzo, la paciencia a la hora de dejar que las cosas tomen el tiempo que necesiten, la tolerancia.

    Excelentes valores y cada vez mas reemplazados por los valores de la inmediatez, la tecnificación y el estrés. No debemos rechazar el progreso, pero sin renunciar a todo aquello que sabemos que nos ha servido durante nuestra historia.

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    Algunos principios, como el jengibre, vienen siendo postulados como eficaces desde la tradición china y, recientemente, se ha descrito el 6-shoagol como principio responsable de su eficacia en la artrosis, tradición y modernidad no siempre están enfrentadas.

    La dieta tiene un papel esencial, no solo en el tratamiento del dolor sino en todo lo que constituya la salud en un sentido amplio, cuanto antes lo tengamos en cuanta, antes podremos recoger los frutos de su uso correcto

  • Medicalizar la salud

    Revisando las opiniones del catedrático emérito Allen Frances, psiquiatra, articulista y director de una de las últimas versiones del DSM, registro codificado de las enfermedades psiquiátricas, surgió la idea de mis comentarios de este blog.

    En esta entrevista, Frances hacía una reflexión sobre el aumento de consumo de ansíoliticos registrado en nuestra sociedad y sus causas. Nuestra sociedad ha crecido al amparo de la revolución científica y tecnológica que ha reconducido el rumbo de nuestro mundo, de sus enfermedades y de sus creencias.

    Actualmente, la ciencia y la medicina en particular, ocupa muchos de los altares antes ocupados por la religión; y los médicos, son o somos, los representantes en la Tierra de ese poder supremo.

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    No es un papel nuevo, los chamanes, hombres-medicina ocupaban el puesto en las civilizaciones antiguas pero parecieron separarse hace unos cientos de años. Ahora, la desacralizacion de nuestra sociedad ha dejado un vacío de creencias que muchas veces se cubre con la medicina y sus mandamientos.

    Volviendo a la idea inicial. Nuestra sociedad acostumbra cada vez más, a resolver los problemas cotidianos con un click (encender la luz en la oscuridad, contactar con el teléfono con otros semejantes, modificar la temperatura de nuestra casa, tener agua potable o música o entretenimiento). Todo lo que supone nuestro nuevo medioambiente responde casi de manera inmediata a nuestra voluntad regulado por el proceso tecnológico.

    Estos principios rigen nuestra filosofía de vida y de una forma inconsciente, nos hacen interpretar la vida y la salud. Esta es una de las razones de la forma de interpretar la salud y la enfermedad y el tiempo de los procesos biológicos.

    Se suele decir que una gripe dura una semana con tratamiento y siete días sin él. Desde luego, no es tan simple y no siempre tan eficaz la respuesta, pero nos permite explicar que la salud y las enfermedades tienen un tiempo de evolución y una manera de manifestarse que debemos conocer y tratar de considerar al realizar maniobras terapéuticas.

    Sin embargo nuestra sociedad, no tiene a veces la paciencia, ni tampoco la tolerancia a la frustración para esperar la solución normal. Decía el Dr. Allen, que es normal, pequeños cambios con la memoria, con el apetito, o con el estado de ánimo según las circunstancias y la época de la vida. No podemos pensar que todo lo que nos sucede es el reflejo de una enfermedad necesariamente y, por tanto, no podemos actuar en todas las circunstancias de la vida con pastillas para tener alegría, sueño, apetito o ganas de ir al baño. Debemos dejar a la naturaleza y a su capacidad de adaptación un margen de maniobra antes de tratar de corregir el curso de los acontecimientos de forma inmediata y radical.

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    La salud es un delicado equilibrio dinámico entre factores internos y externos al ser humano. Preservar la salud supone, en general, un esfuerzo individual mayor de conocimiento y disciplina en los hábitos de vida, que tomar un medicamento que genera una acción antagónica. Controlar la dieta, la ingesta de líquidos, el ritmo intestinal, supone todo una estructura de comportamiento más complejo que tomar un laxante.

    Estos atajos favorecidos por el culto a la ciencia, facilitados por una inadecuada actitud de los profesionales de la salud, por intereses de compañías farmacéuticas nos están convirtiendo en esta nueva especie medicalizada.

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    Debemos encontrar el equilibrio en el conjunto de nuestra vida y, por supuesto, emplear medicamentos cuando sean necesarios pero no reemplazar los hábitos, la alimentación el descanso, por una o varias píldoras al día.

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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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