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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • John Bonica, el precursor de las Unidades del Dolor

    Actualmente, cuando hablamos de Unidades del Dolor en un contexto civilizado, todo el mundo entiende lo que son: Unidades especializadas en la atención a pacientes con patología dolorosa del tipo que sea que no responden a tratamientos convencionales o que requieren tratamientos específicos con la peligrosidad de los mismos o por la necesidad de una experiencia en su administración o manejo que no es habitual en médicos generales o en otros especialistas.

    Las Unidades del Dolor, son una realidad en casi todos los hospitales generales en los países desarrollados y en ellas, trabajan habitualmente especialistas en Anestesiología, Rehabilitación, Neurocirugía, Psicología y Psiquiatría para realizar un abordaje lo más integral posible de un problema francamente complejo. Pero esto no ha sido siempre así, el pionero de esta forma de trabajar fue John Bonica.

    John BonicaJohn Bonica

    John Bonica, nació en Filicudi una de las islas Eolias al noreste de Sicilia en 1917. A pesar de una vida sin privaciones su padre decidió emigrar a Estados Unidos para asegurar un mejor porvenir y educación a sus hijos. En 1927 se instalaron en Brooklyn (New York). La muerte prematura de su padre en 1932 obligó a John a desempeñar todo tipo de oficios para mantener a su familia y seguir sus estudios secundarios y alcanzar su deseo de estudiar medicina.

    John BonicaJohn Bonica

    Al mismo tiempo inició la práctica deportiva de la lucha, primero como semiprofesional y luego como profesional, alcanzando en aquellos 14 años, varios campeonatos nacionales e internacionales; aunque lo hacía bajo el pseudónimo de Johnny (Bull) Walker o la Maravilla Enmascarada, parte de su vida futura se verá influida por las lesiones que se produjo durante este período de su vida.

    En 1938 comienza sus estudios de medicina en la Universidad de Marquette completando su formación como interno en Anestesiología en el Hospital de Saint Vincent en New York. En 1942, coincidiendo con su final de formación contrae matrimonio con Emma Louis Baldetti, la mujer que le acompañará el resto de su vida.

    John BonicaJohn Bonica

    En 1944 es asignado al hospital de Tacoma, donde se tratan los soldados evacuados de la Guerra Mundial. Las dificultades para el manejo de la respiración en anestesia general favorece el desarrollo de técnicas regionales, y de procedimientos para el dolor en pacientes con heridas complejas por arma de fuego o metralla. Inicia el programa de formación en Anestesia para médicos y enfermeras, pionero en Estados Unidos y en todo el mundo.

    Toda esta experiencia acumulada, ya en su vida civil, le lleva a desarrollar y agrupar los conocimientos para tratar a los pacientes con problemas de dolor persistente. Funda la primera Unidad del Dolor, con la intención de dar mejor cobertura a aquellos pacientes heridos de guerra con secuelas incurables. No sorprende que grandes avances de la ciencia y la medicina se hayan hecho a golpe de acumular sufrimiento y muerte, de la mano de hombres tenaces desbordados por ese sufrimiento. Casi preferiríamos que la ciencia no progresara si este es el alto precio que debemos pagar.

    El resumen de este conocimiento será el primer gran tratado sobre dolor, la "Biblia" del dolor Management of Pain, publicado 1953, libro de referencia del que hemos bebido todos los que nos dedicamos a esta ciencia.

    John BonicaJohn Bonica

    De este maestro y esta escuela han surgido nombres como los Dres. Madrid Arias, Barutel, González o Vidal, pioneros en España del tratamiento del Dolor.

    El ejemplo y enseñanza del Dr. Bonica y de todos ellos sigue vivo y nos ayuda a enfrentar los problemas de la atención a los pacientes cada día con las soluciones que aportaron y, sobre todo, con su actitud vital en el desempeño de su trabajo.

  • Ergonomía y dolor de espalda

    Desde este foro, y en muchos otros venimos insistiendo en la importancia de los hábitos de vida en el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad. En ese sentido cobra una gran importancia una ciencia desconocida por muchos y desatendida por algunos otros, la ergonomía.

    Ergonomía y dolor de espaldaErgonomía y dolor de espalda

    La ergonomía es la ciencia que analiza los esfuerzos y movimientos de los humanos durante su trabajo tratando de ajustarlos y acomodarlos para hacerlos más eficientes.

    Las posiciones forzadas, los esfuerzos extemporáneos, los traumatismos repetitivos, o las vibraciones de baja frecuencia (como las que generan los vehículos industriales), están entre aquellas que pueden favorecer el dolor de espalda.

    Si la fatiga física es un factor desencadenante de dolor, la fatiga mental, la monotonía y la desmotivación por falta de expectativas o por un inadecuado ambiente de trabajo por conflictividad, también son factores de riesgo de dolor lumbar que facilitaría una menor atención a la salud dentro y fuera del entorno laboral.

    La mejor manera de prevenir el dolor relacionado con el trabajo consiste en una adecuada concienciación del trabajador, para que evite los esfuerzos inadecuados y se proteja cuando sea necesario, aunque una selección correcta de las personas para cada puesto puede evitar también parte de los problemas.

    También la ergonomía se encarga del diseño del entorno del puesto de trabajo, de la sistemática en el desempeño de las tareas, de las herramientas, material y equipo, muebles, iluminación y enseres necesarios para la actividad.

    Por último, la ergonomía estudia actividades, o ejercicios complementarios a la actividad que permitan reequilibrar a los trabajadores, estiramientos, dosificación del esfuerzo, etc., útiles para evitar lesiones severas.

    Podemos hacer algunas breves recomendaciones:

    Si el trabajo es sentado, se debe mantener la espalda recta, con la mesa a la altura de los codos, adecuando la silla y su altura al tipo de actividad, con un apoyo lumbar adecuado. Los objetos para el trabajo deben estar al alcance de la mano para evitar sobresfuerzos cada vez que los necesitemos, debemos mantener una distancia suficiente a pantallas (70-80 cm) y tanto rodillas como codos deben estar cómodos formando ángulos rectos en las posiciones de trabajo, debemos cambiar de postura cada cierto tiempo evitando pasar más de dos horas sentados sin levantarnos, al menos, a estirar las piernas.

    Si el trabajo es de pie se debe evitar una postura única, alternando la carga en ambos MMII o usando algún tipo de escalón o reposapiés.

    Ergonomía y dolor de espaldaErgonomía y dolor de espalda

    Si debemos elevar objetos debemos emplear la flexión de las rodillas y no la der la espalda, debemos equilibrar la carga entre ambos lados o miembros y evitar la torsión del tronco en los esfuerzos y no levantar los pesos por encima de la cabeza.

    Ergonomía y dolor de espaldaErgonomía y dolor de espalda

    Si a estas recomendaciones les acompañamos ejercicios de movilización completa de la columna vertebral, estiramiento de músculos paravertebrales y glúteos y de flexo-extensión de los miembros de una forma suave podemos mejorar nuestra condición física y nuestra tolerancia a los esfuerzos.

    Estos consejos pensados para el entorno laboral son generalizables a todos los entornos y también a todas las edades. En gran medida la patología lumbar se origina en la consolidación de unos hábitos erróneos desde la infancia convirtiendo en pacientes futuros a los niños por no adecuar sus hábitos a una correcta higiene postural.

    Podemos comenzar hoy mismo revisando nuestro puesto de trabajo y tratando de acomodarlo a nuestras necesidades y a las de la tarea para evitar lesiones que a veces son irreversibles.

  • Fármacos en el tratamiento del dolor

    El dolor como venimos poniendo de manifiesto en este blog es un problema complejo, lleno de dificultades por su desarrollo y mantenimiento, por los mecanismos que lo perpetúan y por la respuesta incompleta a los tratamientos que empleamos.

    En el tratamiento del dolor la primera línea terapéutica suelen ser los medicamentos de uso habitual, en muchos países de libre disposición en farmacias o supermercados y en otros con receta médica, son medicamentos analgésicos de varios tipos.

    ¿Cómo se usan esos medicamentos? Lo ideal sería pensar que los medicamentos se usan con criterios médicos, basados en una anamnesis, exploración y evaluación profesional. En la práctica no siempre es así. Muchas veces los pacientes emplean los tratamientos siguiendo procedimientos empíricos, o simplemente, por disponer de medicamentos en su domicilio aptos para el dolor, que han empleado otros miembros de la familia o conocidos.

    Esta es una de las razones del uso sin control de muchos de estos medicamentos.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    Uno de los muchos estudios realizados sobre los medicamentos más consumidos en España realizado por IMS Health para el diario El Mundo, apuntó algunos de los datos del problema; detectamos que el medicamento más vendido es un analgésico, el metamizol, el nolotil. ¿Por qué es esto?. Probablemente por escasa repercusión gastrointestinal y su eficacia analgésica. Es el más vendido, más de 14 millones de dosis, a pesar de las recomendaciones de uso controlado y los avisos a residentes extranjeros por los posibles riesgos en su uso por descontrol o reacciones adversas.

    No era el único, pues los cuatro primeros son moléculas analgésicas, aunque eran el paracetamol en dos presentaciones el segundo y tercero empleados. El paracetamol fue descubierto a partir de una investigación sobre antitérmicos que combatieran la fiebre con menos efectos secundarios que la quinina.

    El cuarto era la aspirina pero empleada a dosis bajas para controlar como anti agregante la coagulación en dosis bajas (adiro 100) es un antiinflamatorio pero para otra indicación.

    Y siguiendo el estudio varios de los siguientes: el séptimo es el ibuprofeno, el noveno de nuevo paracetamol, décimo quinto paracetamol combinado en un antigripal y el décimo séptimo y décimo octavo, otra presentación de ibuprofeno.

    Es decir, cerca de una cuarta parte de las 100 marcas comerciales de medicamentos comercializados en España más vendidos son analgésicos. Es un hecho que invita a la reflexión sobre la manera de usar y prescribir los medicamentos, pero también sobre cuáles son las necesidades reales de tratamiento de los españoles. Es una parte muy importante de los medicamentos más empleados y un bocado suculento del mercado farmacéutico. La salud es un problema social, pero también es un negocio que mueve mucho dinero.

    Estos estudios se repiten periódicamente y nos dan una idea del uso y, circunstancialmente el abuso de algunos medicamentos, especialmente los analgésicos que se expenden sin receta.

    No tenemos la plaga de abuso de opioides que asola los Estados Unidos pero sí podemos mejorar el uso de estos otros medicamentos.

    Creo que debemos reflexionar sobre la manera en que empleamos estos medicamentos y cuál es la forma en la que los pacientes los utilizan y adquieren. El uso indiscriminado de analgésicos no es inocuo, y muchas veces, los pacientes se lanzan a tomar medicamentos antes de tener un diagnóstico de certeza de su problema.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    La medicina, como otras áreas del conocimiento, requiere estudio y evitar la precipitación y el abuso que a la larga puede ser perjudicial.

  • Viernes de dolores. Semana de pasión

    La Semana Santa es una tradición de la cultura cristiana en la que se rememora unos acontecimientos históricos cargados de simbología moral y de doctrina religiosa. La muerte de la figura histórica de Jesús de Nazaret, desencadena una ola de renovación en la sensibilidad de la civilización romana y la convierte de politeísta en monoteísta, abrazando el cristianismo como religión oficial en las últimas fases del imperio romano.

    Las razones históricas del desarrollo de esta creencia y su diseminación hay que buscarlas en una aproximación de la figura de Dios a los seres humanos y, el dolor tiene un papel muy relevante, convirtiendo el instrumento de muerte, la cruz en símbolo de la nueva religión.

    Se han escrito multitud de documentos estudiando cómo pudo ser el tormento de Jesús y en todos se destacan, las innumerables causas de dolor, de padecimiento.

    Los azotes iniciales con el flagrum o flagelo corto, hecho de cuero trenzado y terminado en bolas de metal, producía lesiones profundas y sangrantes que minaban la resistencia física del condenado, era la antesala del proceso completo. Jesús debió caminar además entre las diferentes sedes judiciales unos cuantos kilómetros, lo que añadido al posible estrés emocional de saber lo que le venía encima y ser entregado por uno de los amigos de confianza y negado por el resto debió resultar física y moralmente descorazonador. Probablemente por eso, le faltaron las fuerzas para el transporte de la cruz hasta el lugar de ajusticiamiento.

    Viernes de doloresViernes de dolores

    La crucifixión no fue un invento romano, probablemente, persas o cartagineses lo usaron antes, aunque fueron los romanos los que le dotaron de su máxima expresión de sufrimiento. Se empleaba en esclavos, pueblos sometidos y, excepcionalmente, en ciudadanos romanos.

    Normalmente, al reo se le sujetaba al patibulum o listón horizontal, que transportaba hasta el lugar en el que se encontraba el listón vertical llamado estípite, generalmente en las afueras de la ciudad.

    Bien con cuerdas o con clavos, se fijaba al reo al listón por los brazos o muñecas, ascendiéndose hasta la altura correspondiente, el condenado quedaba suspendido, o se fijaba los pies al estípite. Posteriormente, comenzaron a añadírselas a las cruces un soporte para los pies, para prolongar la agonía, al permitir un apoyo con las piernas, resistencia inútil. Los clavos atravesando ambos carpos y metatarsos, afectando previsiblemente a nervios medianos y peroneos, causarían un dolor intenso y profundo.

    Viernes de doloresViernes de dolores

    La muerte ocurría, probablemente por insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico con edema de pulmón, tras agotar la resistencia física del reo.

    Los guardias esperaban hasta el agotamiento de la resistencia del condenado, aunque se aseguraban de su muerte atravesándolo con una lanza. Su cadáver quedaba expuesto, salvo que la familia lo recogiera y a veces era devorado por alimañas.

    Este castigo ejemplar, el mayor de los infligidos por la ley romana es el elegido por la tradición cristiana como redención de la humanidad, es el elegido por el hijo de Dios para demostrar que es posible sobreponerse al sufrimiento y tener una vida mejor. En muchas iglesias se ilustra con leyendas esta tradición del dolor ejemplarizante.

    Viernes de dolores_3Viernes de dolores_3

    La elección cambia la tradición en las creencias y genera una nueva forma de relación entre Dios y los hombres basada en la mutua comprensión (Dios se compadece de los hombres, porque conoce lo que es el dolor). De otro lado, los hombres adquieren un camino de perfección, a través de la imitación de Jesús en su dolor y convierten el martirio en un elemento de la religión. Lo que entronca en la explicación del dolor como una línea de santidad.

    La interpretación del dolor en la tradición cristiana, como una prueba de fe, como una manera de purificación explica la actitud de una gran parte de nuestra sociedad en la que el cristianismo es mayoritario.

    Pero, el dolor, no entiende de creencias ni de religiones, somos los hombres los que dotamos de significado a la nocicepción y, de sentido, al sufrimiento y a su manera de afrontarlo. Igual que en la religión cristiana en otras religiones plantea explicaciones a los retos de esta vida.

    La "otra vida", tiene aún más interrogantes solo contestadas desde la fe religiosa, de momento en esta vida el dolor es algo aún no resuelto que nos iguala a todos y, por ello, nos pide un amplio esfuerzo personal y social para enfrentarlo.

  • La obligación de la perfección

    Vivimos en la sociedad del progreso, de la ciencia, de los derechos sociales. Nuestra sociedad ha avanzado más en los últimos 50 años que quizá en los dos o tres mil anteriores.

    Esto es fruto de un desarrollo científico y tecnológico sin parangón en toda nuestra historia anterior. Hemos visto cosas que otros no creerían, parafraseando a Nexus-6 en Blade Runner.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfecciónLa ciencia médica ha dado respuesta a multitud de interrogantes en el ámbito del diagnóstico y tratamiento de multitud de enfermedades prevalentes en el pasado, que hoy solo sobreviven en los tratados de patología y quizá en oscuros laboratorios de desconocidas agencias gubernamentales o ciber-terroristas.

    Diríase que el hombre no tiene límite y que próximamente se erradicarán las enfermedades, el sufrimiento y el dolor. Muchos creen que pronto esto será una realidad, y esa creencia se vuelve contra ellos.

    La ciencia progresa a un gran ritmo, pero quienes la gobiernan siguen siendo seres humanos con la misma estructura genética, la misma necesidad básica de alimentación, respiración, relación. Y muchos de los mismos problemas de desgaste físico y mental del pasado.

    Más aun, hemos añadido a aquéllos problemas otros relacionados con la obligación de la perfección y me explico.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfección

    Actualmente, sabemos tanto de salud, el acceso a esa información es tan sencillo, que cuando un problema se mantiene sin solución, genera una gran frustración y desánimo en los implicados que asumen la obligación tácita de ir con el ritmo de los tiempos.

    Cómo no se va a curar el dolor cuando conocemos todas las estructuras anatómicas implicadas. Cundo podemos recitar los procesos fisiológicos que aparecen en músculos, huesos, articulaciones y nervios. En suma, cuando disponemos de más y mejores medios que nunca para su abordaje con éxito.

    Pero, no es tan sencillo, la enorme variabilidad interindividual, la plasticidad de las estructuras y ultraestructuras genera un escenario casi infinito de posibilidades que pueden alterar el curso de una investigación.

    Como los equipos enfrentados en un partido final de Copa de Campeones, los mejores de ese año, pequeños detalles pueden decantar a un lado u otro la balanza y cambiar completamente la historia.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfección

    A pesar de su mérito y capacidad, uno y otro se han esforzado en alcanzar la orilla del éxito y solo uno lo ha conseguido (no sin algo de suerte). Desgraciadamente, tener mérito, esfuerzo, recursos, no garantiza el éxito. Y debemos aprender como seres humanos a afrontar las dos posibles situaciones. En eso, el progreso científico no puede ayudar, aprender a aceptar el éxito o el fracaso depende de un esfuerzo individual. El éxito y el fracaso, y su forma de afrontarlo son la otra cara del progreso como seres humanos en el que aún hay mucha posibilidad de mejora. La euforia o la frustración, lastran nuestro cerebro y nuestros sentidos llevándonos a buscar responsables de nuestros errores fuera de nosotros y a no saber aceptar nuestras limitaciones.

    Como terapeutas y como pacientes debemos conocer los limites y afrontarlos con decisión pero también con honestidad. El dolor y la enfermedad, están hoy más cerca de la curación y control, pero sigue habiendo enfermos y enfermedades complejos a los que solo podremos darles apoyo humano y medidas paliativas como respuesta a sus males.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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