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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Neuralgia Postherpética: el dolor del siglo XXI

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    Los virus Herpes (serpiente) tipo 3, responsable de la varicela y el Zoster, nos vienen acompañando en nuestra evolución como otros seres vivos, desde que el hombre es hombre, comparten nuestra historia, nuestro medio ambiente y nuestro cuerpo, pues son gérmenes parásitos puros muy lábiles. De hecho no pueden sobrevivir fuera de nosotros y toleran muy mal casi cualquier sistema de desinfección. Somos su único hábitat conocido, por eso se han adaptado para sobrevivir acantonados en nuestros ganglios sensitivos cuando nuestro sistema inmune les persigue y son extremadamente contagiosos.

    En nuestro medio la mayoría de los niños ha tenido contacto con la infección. La varicela es una afección sistémica, que suele ser benigna en la infancia, y más grave en la edad adulta.

    La evolución no solo nos ha beneficiado a nosotros como especie, también a nuestros parásitos que se extinguirán con nosotros si desaparecemos de la Tierra.

    Como todos los virus viven integrados dentro una célula acoplando su ADN al de la victima, que lo reproduce al tiempo que el suyo propio. Esto explica la ineficacia del tratamiento y la razón por la que solo podemos adoptar medidas preventivas o sintomáticas ante su presencia.

    En determinadas circunstancias esos virus pueden reactivarse dando lugar a una infección localizada, el herpes zoster, que se asocia con dolor muchas veces persistente, la neuralgia postherpética.

    El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente que afecta, sobre todo, a individuos de más de 50 años. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre, dando lugar a una afectación cutánea con lesiones que evolucionan de eritema a vesículas y, después, a costras (rash cutáneo), y neuralgia.

    La presentación clínica puede iniciarse con el rash o por la neuralgia, y en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Suele aparecer sin que exista un factor claro desencadenante, aunque un 50% de los afectados presentan síntomas prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después por la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosa, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto.

    Las lesiones vesiculares suelen durar alrededor de siete dias, que evolucionan a costras que dejan una erosión superficial. La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%).

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    La rama oftálmica del trigémino, es la más frecuentemente afectada de los pares craneales. Las lesiones pueden acompañarse de quémosis y queratoconjuntivitis y ulceras corneales persistentes por la anestesia que suele asociarse al cuadro.

    Las complicaciones del herpes zoster incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la meningo-encefalitis y la parálisis motora.

    En personas mayores, la complicación más habitual es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, de muy difícil control. El dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar desde semanas a meses. A veces puede asociarse parálisis motora por la posible diseminación a fibras motoras.

    El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, y por los estudios serológicos con una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

    El tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones.

    En mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir, Famviclovir o Valaciclovir durante una semana).

    El tratamiento del dolor debe igualmente ser precoz e intenso, haciendo esto que un cuadro de neuralgia sea menos intenso en caso de presentarse.

    La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus, propia de la edad.

    Ángeles es una paciente de 63 años, acudió tras haber padecido un herpes intercostal y desarrollar una neuralgia de difícil control. Ya había recibido antes de acudir a la Unidad del Dolor, amitrptilina, pregabalina y tramadol a dosis altas con escasa respuesta. Su dolor, quemante eléctrico, le atormentaba, impidiéndole el contacto con cualquier cosa, haciéndola estar en casa con apenas una blusa de gasa fina para minimizar el roce de la ropa, hasta una corriente de aire le molestaba.

    Iniciamos tratamiento con oxicodona con naloxona por su hábito estreñido hasta 40 mg al día y le empezamos a aplicar crema anestésica tópica (EMLA).

    El resultado fue prometedor y decidimos añadir lidocaína en parches tópicos al 5%, mejorando de forma intensa pero incompleta y relacionada con el uso de los parches.

    Decidimos entonces emplear capsaicina tópica en parche al 8%. La capsaicina bloquea las fibras C depleccionando de sustancia P las terminaciones nerviosas. Su uso es simple pero muy doloroso, por lo que precisa la preparación de la zona con crema anestésica una hora antes y la vigilancia del paciente mientras se aplica (se debe hacer con vigilancia por lo que está reservado para su uso en centros sanitarios).

    Tras retirarlo Ángeles quedo con una zona enrojecida, pero a las pocas horas notó como si la interferencia se hubiera apagado. Su dolor desapareció y no volvió a presentarse (más de 36 meses después).

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    La razón de la reactivación no la conocemos a ciencia cierta, pero sabemos algunas estrategias de prevención. La dieta rica en frutas y verduras disminuye la incidencia y el uso de una vacuna disminuye el número y severidad de cuadros de neuralgia postherpética.


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    Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contenga una concentración de unidades formadoras de colonias suficiente (12 veces superior a la de la vacuna de la varicela) puede reducir en un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% la de neuralgia postherpética. Estas vacunas como otras son una gran esperanza de salud para el futuro y permitirán reducir la incidencia y severidad del cuadro.

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  • Papel de los farmaceúticos en el tratamiento del dolor

    En el ámbito de la atención a la salud, y en concreto en el del tratamiento del dolor, existen varias profesiones implicadas, los médicos probablemente desempeñamos un papel central, pero otras profesiones como enfermería, fisioterapeutas, psicólogos o farmacéuticos tienen también un papel esencial.

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    Hablemos de estos últimos, ¿qué papel desempeñan los farmacéuticos en el tratamiento del dolor?

    La configuración de las profesiones sanitarias en España reserva para los farmacéuticos el papel de: "adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos" y también de otros elementos terapéuticos y de interés sanitario.

    Además, colaboran en el seguimiento de los tratamientos, en el control del uso adecuado de los mismos de forma personalizada, en la farmacovigilancia, la prevención y detección de reacciones adversas y la sustitución en su caso de unos medicamentos por otros fármacos alternativos con los mismos principios activos y, por tanto, las mismas propiedades terapéuticas.

    Su papel es, por ello, mucho más importante pues son auténticas oficinas de información y atención sanitaria de proximidad, de horario más que amplio, de atención casi continuada, y distribuidas en todo el ámbito territorial. Basadas en el esfuerzo individual y en la relación de confianza fruto del conocimiento y la proximidad.

    Esto les permite conocer de primera mano, muchas veces mejor que los médicos las necesidades y problemas de salud de la población donde están radicadas.

    Muchas oficinas de farmacia son casi la única instalación sanitaria en pequeñas poblaciones y las que asesoran y ayudan en ausencia de otros profesionales de una manera encomiable.

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    Desde aquí, el reconocimiento a esta labor, que suele realizarse de una forma profesional y desinteresada. No estaría de más, aprovechar la tupida red de oficinas de farmacia de nuestro país como verdaderos centros de información sobre la salud, dotando a los profesionales de las herramientas para realizarlo. Cabría pedir a estos profesionales el esfuerzo para adaptar las estructuras de distribución a las nuevas necesidades y a la administración los recursos, no sólo para la supervisión de las prescripciones y los documentos de descuento en la aportación sino para solventar los desajustes derivados de imponderables por extravío de fármacos o recetas o la insuficiencia en el sistema de prescripción para pacientes crónicos. Creo que la receta electrónica o la habilitación de una distribución reglada a domicilio mediante herramientas de control, podría solventar algunas de estas contingencias. Desaprovechar profesionales tan válidos sería algo ineficiente y, absolutamente, insensato.

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    Todos juntos podemos conseguir una mejor atención a la salud, empezando por los pacientes, pero siguiendo por todos los profesionales de la salud entre los cuales los farmacéuticos quieren, pueden y deben tener un papel más destacando en el proceso terapéutico.

  • Serendipia

    Paciente de 42 años de edad que acude por presentar dolor lumbar de cuatro días de evolución tras sobresfuerzo al movilizar unos muebles en su casa.

    Había presentado ocasionalmente alguna molestia lumbar con anterioridad, pero nunca invalidante y siempre se resolvió con medidas conservadoras, reposo, calor local y AINES.

    En la ocasión que nos ocupa, y pese a esas medidas no consigue alivio, acudiendo a su médico de cabecera que le aconsejó pauta de analgesia con desketoprofeno y paracetamol cada 8h alterno, reposo relativo y revisión en siete días.

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    Acudió el paciente sin haber encontrado mejoría, el médico pautó una combinación de esteroides, vitaminas y anestésicos locales por vía intramuscular. Este coctel administrado una vez al día durante siete días y alterno otros siete suele ser la segunda estación del tratamiento, así como una prueba de imagen, una radiografía de columna lumbar, para descartar lesiones de huesos o articulaciones que fueran muy evidentes.

    Tras diez inyecciones el paciente siguió sin mejorar y, por puro azar, acudió a nuestra unidad con un cierto grado de desesperación y con el dolor lumbar localizado con una ligera irradiación a MID.

    La exploración demostraba una postura antiálgica, una marcha forzada y serias dificultades para la flexo-extensión del tronco.

    Hablé con el paciente y le expliqué que muchas veces, las estructuras de la columna tienen pequeñas laxitudes que sometidas a esfuerzos extemporáneos, desajustan el equilibrio entre ellas y esa falta de acomodo genera dolor por sobrecarga en alguna de las estructuras y sobredistensión en las complementarias.

    Las explicaciones parecieron tranquilizarle, pero no le quitaron el dolor. Cuando le planteaba la perspectiva de un tratamiento conservador, fortalecimiento de su musculatura abdominal y la posibilidad de algún bloqueo analgésico epidural, me di cuenta de que existía un pequeño defecto en su columna vertebral casi inapreciable, una falta de fusión de la apófisis espinosa L4, una espina bífida. El defecto era mínimo, pero existía.

    Comenté la posibilidad de que este factor tuviera que ver con la estructura de su columna y la necesidad de confirmar el diagnóstico.

    Remití al paciente a Rayos y para valorar una indicación quirúrgica. La lesión se confirmó, pero resulto casi inapreciable y la indicación quirúrgica se descartó al no ser sintomático, quedando en seguimiento por una posible evolución negativa por decisión del paciente.

    El paciente, quizá por la impresión de la noticia, por el conjunto de las medidas terapéuticas propuestas o por el puro azar, mejoró de su dolor lumbar.

    En una revisión seis meses después, el paciente permanecía sintomático, había perdido peso y tenía un aspecto más saludable (también me confesó que había cambiado de pareja).

    Las razones exactas por las que el paciente desarrolló la lumbalgia no nos quedaron claras, pensamos que fue una suma de factores (como suele suceder en casi todos los ámbitos de la vida). Aquella patología nos dejó varios hechos relevantes: la importancia del tipo de vida, de los hábitos y del entorno, de la manera de desarrollar la actividad, incluso de lo necesario de un entorno humano acogedor, la forma en la que los seres humanos priorizan sus decisiones en función de las circunstancias adaptándose a las necesidades de cada momento.

    Lo que era una patología invalidante y casi desesperante, pasó a un segundo plano por un riesgo mayor y la amenaza de una patología severa recondujo sus hábitos de vida, de alimentación y de ejercicio.

    SerendipiaSerendipia

    Y por último, como la Serendipia, palabra acuñada por Horace Walpole en 1754, a partir de la tradición persa reinterpretada, permite hacer descubrimientos no esperados (aunque sea necesaria una formación general suficiente para darse cuenta de ese descubrimiento, y en todo caso, la proximidad y la costumbre de la observación).

    Nos gusta pensar que fuimos, como aquellos "Príncipes de Serendip" protagonistas del cuento, lo bastante sagaces para encontrar la solución y que no se debió solo al azar, pero la realidad nos hace humildes y, desgraciadamente, nuestras historias no tienen siempre final feliz como en los cuentos.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

    Dolor y ELADolor y ELA

    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

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    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

  • Un veneno que cura

    La toxina botulínica, es un extracto depurado del veneno del Clostridium Botulinum, germen anaerobio conocido desde los albores de la Microbiologia por los envenenamientos relacionados con la contaminación de conservas de alimentos.

    Las referencias clásicas a este veneno se derivaban de la fulminante e irreversible acción de una sustancia que generaba parálisis y muerte por insuficiencia respiratoria, nauseas y vómitos, en personas que habían ingerido alimentos en mal estado. El típico abombado de las latas contaminadas generado por el gas que producen estas bacterias, se convirtió en un clásico de las recomendaciones de consumo.

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    Este germen, está muy extendido en nuestro medio y precisa una esterilización correcta para evitar su aparición, de aquí que se presentara en las conservas caseras más que en las industriales.

    Sin embargo, sea por azar o por serendipia, su capacidad de generar parálisis permanente empezó a emplearse en situaciones de distonía, contracción muscular incoercible o permanente, en cuerdas vocales, estrabismos, espasticidad, etc.

    Su irrupción ha cambiado la vida de muchos de estos pacientes y el algoritmo terapéutico de estas patologías.

    Aunque, el gran público y el BOOM de su utilización vino de la mano de la medicina estética, al poder utilizarse sobre los músculos de la expresión facial, permitía un rejuvenecimiento facial al suavizar las líneas de expresión (siempre inferior al Photoshop, por supuesto).

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    Quien lo diría, un veneno mortal, terapéutico. No es la primera sustancia tóxica que se emplea en medicina, el curare veneno empleado para la caza por los pueblos precolombinos en Suramérica permitió un gran avance en la anestesia para conseguir la relajación muscular durante la cirugía, el cornezuelo de centeno que daba lugar al fuego de San Antonio como analgésico en las crisis de migraña o para regular las contracciones uterinas o el Ziconotide, un fármaco que mejora el dolor neuropático se obtiene del veneno de una especie de caracoles marinos.

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    Las cosas y las personas no siempre son buenas o malas de forma absoluta, sino que dependemos de la dosis, del momento o de la vía de administración (y de otras variables) para su catalogación correcta.

    De aquí que la toxina haya adquirido un papel relevante en el tratamiento del dolor. ¿Cuáles son sus indicaciones?

    Desde luego en la espasticidad, en lumbalgias con componente muscular o en las contracturas mantenidas de los músculos lumbares, cuadrados, piramidales, pero también en muchas cefaleas y, no solo, las debidas a tensión, en patologías de la articulación temporo-mandibular, y en alteraciones del sistema simpático, dishidrosis abriéndose un abanico de posibilidades en el manejo de patología relacionada con el musculo liso.

    Además, ha demostrado eficacia como neuromodulador en patologías neuropáticas en nervios sensitivos abriendo una posible nueva línea de indicaciones.

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    En suma, una paradoja más en nuestra búsqueda continua de soluciones, como siempre la prudencia y el criterio clínico deben guiar el uso de cualquier estrategia terapéutica evitando dejarnos seducir por cantos de sirena (aunque a veces sea difícil).

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