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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Serendipia

    Paciente de 42 años de edad que acude por presentar dolor lumbar de cuatro días de evolución tras sobresfuerzo al movilizar unos muebles en su casa.

    Había presentado ocasionalmente alguna molestia lumbar con anterioridad, pero nunca invalidante y siempre se resolvió con medidas conservadoras, reposo, calor local y AINES.

    En la ocasión que nos ocupa, y pese a esas medidas no consigue alivio, acudiendo a su médico de cabecera que le aconsejó pauta de analgesia con desketoprofeno y paracetamol cada 8h alterno, reposo relativo y revisión en siete días.

    SerendipiaSerendipia

    Acudió el paciente sin haber encontrado mejoría, el médico pautó una combinación de esteroides, vitaminas y anestésicos locales por vía intramuscular. Este coctel administrado una vez al día durante siete días y alterno otros siete suele ser la segunda estación del tratamiento, así como una prueba de imagen, una radiografía de columna lumbar, para descartar lesiones de huesos o articulaciones que fueran muy evidentes.

    Tras diez inyecciones el paciente siguió sin mejorar y, por puro azar, acudió a nuestra unidad con un cierto grado de desesperación y con el dolor lumbar localizado con una ligera irradiación a MID.

    La exploración demostraba una postura antiálgica, una marcha forzada y serias dificultades para la flexo-extensión del tronco.

    Hablé con el paciente y le expliqué que muchas veces, las estructuras de la columna tienen pequeñas laxitudes que sometidas a esfuerzos extemporáneos, desajustan el equilibrio entre ellas y esa falta de acomodo genera dolor por sobrecarga en alguna de las estructuras y sobredistensión en las complementarias.

    Las explicaciones parecieron tranquilizarle, pero no le quitaron el dolor. Cuando le planteaba la perspectiva de un tratamiento conservador, fortalecimiento de su musculatura abdominal y la posibilidad de algún bloqueo analgésico epidural, me di cuenta de que existía un pequeño defecto en su columna vertebral casi inapreciable, una falta de fusión de la apófisis espinosa L4, una espina bífida. El defecto era mínimo, pero existía.

    Comenté la posibilidad de que este factor tuviera que ver con la estructura de su columna y la necesidad de confirmar el diagnóstico.

    Remití al paciente a Rayos y para valorar una indicación quirúrgica. La lesión se confirmó, pero resulto casi inapreciable y la indicación quirúrgica se descartó al no ser sintomático, quedando en seguimiento por una posible evolución negativa por decisión del paciente.

    El paciente, quizá por la impresión de la noticia, por el conjunto de las medidas terapéuticas propuestas o por el puro azar, mejoró de su dolor lumbar.

    En una revisión seis meses después, el paciente permanecía sintomático, había perdido peso y tenía un aspecto más saludable (también me confesó que había cambiado de pareja).

    Las razones exactas por las que el paciente desarrolló la lumbalgia no nos quedaron claras, pensamos que fue una suma de factores (como suele suceder en casi todos los ámbitos de la vida). Aquella patología nos dejó varios hechos relevantes: la importancia del tipo de vida, de los hábitos y del entorno, de la manera de desarrollar la actividad, incluso de lo necesario de un entorno humano acogedor, la forma en la que los seres humanos priorizan sus decisiones en función de las circunstancias adaptándose a las necesidades de cada momento.

    Lo que era una patología invalidante y casi desesperante, pasó a un segundo plano por un riesgo mayor y la amenaza de una patología severa recondujo sus hábitos de vida, de alimentación y de ejercicio.

    SerendipiaSerendipia

    Y por último, como la Serendipia, palabra acuñada por Horace Walpole en 1754, a partir de la tradición persa reinterpretada, permite hacer descubrimientos no esperados (aunque sea necesaria una formación general suficiente para darse cuenta de ese descubrimiento, y en todo caso, la proximidad y la costumbre de la observación).

    Nos gusta pensar que fuimos, como aquellos "Príncipes de Serendip" protagonistas del cuento, lo bastante sagaces para encontrar la solución y que no se debió solo al azar, pero la realidad nos hace humildes y, desgraciadamente, nuestras historias no tienen siempre final feliz como en los cuentos.

  • Medicalizar la salud

    Revisando las opiniones del catedrático emérito Allen Frances, psiquiatra, articulista y director de una de las últimas versiones del DSM, registro codificado de las enfermedades psiquiátricas, surgió la idea de mis comentarios de este blog.

    En esta entrevista, Frances hacía una reflexión sobre el aumento de consumo de ansíoliticos registrado en nuestra sociedad y sus causas. Nuestra sociedad ha crecido al amparo de la revolución científica y tecnológica que ha reconducido el rumbo de nuestro mundo, de sus enfermedades y de sus creencias.

    Actualmente, la ciencia y la medicina en particular, ocupa muchos de los altares antes ocupados por la religión; y los médicos, son o somos, los representantes en la Tierra de ese poder supremo.

    Medicalizar la saludMedicalizar la salud

    No es un papel nuevo, los chamanes, hombres-medicina ocupaban el puesto en las civilizaciones antiguas pero parecieron separarse hace unos cientos de años. Ahora, la desacralizacion de nuestra sociedad ha dejado un vacío de creencias que muchas veces se cubre con la medicina y sus mandamientos.

    Volviendo a la idea inicial. Nuestra sociedad acostumbra cada vez más, a resolver los problemas cotidianos con un click (encender la luz en la oscuridad, contactar con el teléfono con otros semejantes, modificar la temperatura de nuestra casa, tener agua potable o música o entretenimiento). Todo lo que supone nuestro nuevo medioambiente responde casi de manera inmediata a nuestra voluntad regulado por el proceso tecnológico.

    Estos principios rigen nuestra filosofía de vida y de una forma inconsciente, nos hacen interpretar la vida y la salud. Esta es una de las razones de la forma de interpretar la salud y la enfermedad y el tiempo de los procesos biológicos.

    Se suele decir que una gripe dura una semana con tratamiento y siete días sin él. Desde luego, no es tan simple y no siempre tan eficaz la respuesta, pero nos permite explicar que la salud y las enfermedades tienen un tiempo de evolución y una manera de manifestarse que debemos conocer y tratar de considerar al realizar maniobras terapéuticas.

    Sin embargo nuestra sociedad, no tiene a veces la paciencia, ni tampoco la tolerancia a la frustración para esperar la solución normal. Decía el Dr. Allen, que es normal, pequeños cambios con la memoria, con el apetito, o con el estado de ánimo según las circunstancias y la época de la vida. No podemos pensar que todo lo que nos sucede es el reflejo de una enfermedad necesariamente y, por tanto, no podemos actuar en todas las circunstancias de la vida con pastillas para tener alegría, sueño, apetito o ganas de ir al baño. Debemos dejar a la naturaleza y a su capacidad de adaptación un margen de maniobra antes de tratar de corregir el curso de los acontecimientos de forma inmediata y radical.

    Medicalizar la saludMedicalizar la salud

    La salud es un delicado equilibrio dinámico entre factores internos y externos al ser humano. Preservar la salud supone, en general, un esfuerzo individual mayor de conocimiento y disciplina en los hábitos de vida, que tomar un medicamento que genera una acción antagónica. Controlar la dieta, la ingesta de líquidos, el ritmo intestinal, supone todo una estructura de comportamiento más complejo que tomar un laxante.

    Estos atajos favorecidos por el culto a la ciencia, facilitados por una inadecuada actitud de los profesionales de la salud, por intereses de compañías farmacéuticas nos están convirtiendo en esta nueva especie medicalizada.

    Medicalizar la saludMedicalizar la salud

    Debemos encontrar el equilibrio en el conjunto de nuestra vida y, por supuesto, emplear medicamentos cuando sean necesarios pero no reemplazar los hábitos, la alimentación el descanso, por una o varias píldoras al día.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

    Dolor y ELADolor y ELA

    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

  • Un veneno que cura

    La toxina botulínica, es un extracto depurado del veneno del Clostridium Botulinum, germen anaerobio conocido desde los albores de la Microbiologia por los envenenamientos relacionados con la contaminación de conservas de alimentos.

    Las referencias clásicas a este veneno se derivaban de la fulminante e irreversible acción de una sustancia que generaba parálisis y muerte por insuficiencia respiratoria, nauseas y vómitos, en personas que habían ingerido alimentos en mal estado. El típico abombado de las latas contaminadas generado por el gas que producen estas bacterias, se convirtió en un clásico de las recomendaciones de consumo.

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    Este germen, está muy extendido en nuestro medio y precisa una esterilización correcta para evitar su aparición, de aquí que se presentara en las conservas caseras más que en las industriales.

    Sin embargo, sea por azar o por serendipia, su capacidad de generar parálisis permanente empezó a emplearse en situaciones de distonía, contracción muscular incoercible o permanente, en cuerdas vocales, estrabismos, espasticidad, etc.

    Su irrupción ha cambiado la vida de muchos de estos pacientes y el algoritmo terapéutico de estas patologías.

    Aunque, el gran público y el BOOM de su utilización vino de la mano de la medicina estética, al poder utilizarse sobre los músculos de la expresión facial, permitía un rejuvenecimiento facial al suavizar las líneas de expresión (siempre inferior al Photoshop, por supuesto).

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    Quien lo diría, un veneno mortal, terapéutico. No es la primera sustancia tóxica que se emplea en medicina, el curare veneno empleado para la caza por los pueblos precolombinos en Suramérica permitió un gran avance en la anestesia para conseguir la relajación muscular durante la cirugía, el cornezuelo de centeno que daba lugar al fuego de San Antonio como analgésico en las crisis de migraña o para regular las contracciones uterinas o el Ziconotide, un fármaco que mejora el dolor neuropático se obtiene del veneno de una especie de caracoles marinos.

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    Las cosas y las personas no siempre son buenas o malas de forma absoluta, sino que dependemos de la dosis, del momento o de la vía de administración (y de otras variables) para su catalogación correcta.

    De aquí que la toxina haya adquirido un papel relevante en el tratamiento del dolor. ¿Cuáles son sus indicaciones?

    Desde luego en la espasticidad, en lumbalgias con componente muscular o en las contracturas mantenidas de los músculos lumbares, cuadrados, piramidales, pero también en muchas cefaleas y, no solo, las debidas a tensión, en patologías de la articulación temporo-mandibular, y en alteraciones del sistema simpático, dishidrosis abriéndose un abanico de posibilidades en el manejo de patología relacionada con el musculo liso.

    Además, ha demostrado eficacia como neuromodulador en patologías neuropáticas en nervios sensitivos abriendo una posible nueva línea de indicaciones.

    Un veneno que curaUn veneno que cura

    En suma, una paradoja más en nuestra búsqueda continua de soluciones, como siempre la prudencia y el criterio clínico deben guiar el uso de cualquier estrategia terapéutica evitando dejarnos seducir por cantos de sirena (aunque a veces sea difícil).

  • George Clooney is inside

    George Clooney, uno de los más atractivos y polifacéticos artistas (actor, director, productor y guionista), siempre suscita atención y polémica en cada cosa que hace o dice. Cuando contrajo matrimonio, por supuesto en Venecia, con la atractiva abogada luchadora por los derechos humanos Amal Alamudin, despertó todo el interés y las envidias.

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    El personaje y sus circunstancias son la excusa perfecta para hablar de dolor. En este caso de dolor de espalda.

    Sabemos por las noticias de la enfermedad de George y la necesidad de tratamiento en varias ocasiones. El dolor de espalda es una patología prevalente en nuestra sociedad, debido al estilo de vida, a la pérdida de la necesidad de actividad, a la alimentación. Esto afecta a toda la sociedad y también a los individuos dedicados a actividades artísticas o con relevancia social. El dolor no discrimina por condición social, recursos económicos o nacionalidad. Se explica por la predisposición genética, la estructura orgánica y la forma de cuidar ese cuerpo. Los excesos y defectos de cada uno labran el cuerpo y también la mente y facilitan la aparición de, tales o cuales problemas de salud. Como decía otro seductor relacionado con Venecia, Giacomo Casanova:

    "Siempre se nos castiga por donde más pecamos".

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    No es George el único personaje celebre relacionado con el dolor lumbar, el malogrado presidente Kennedy hizo famoso su dolor y su mecedora como estrategia terapéutica (también se relacionó al presidente con atractivas mujeres, aunque no necesariamente el dolor de espalda de estos dos personajes tendría por qué tener el mismo origen.

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    El dolor lumbar tiene un origen multifactorial, las estructuras óseas, las vértebras pueden doler, los discos ínter-vertebrales, amortiguadores entre las vértebras en la parte anterior de la columna vertebral, las articulaciones vertebrales posteriores que dan estabilidad al conjunto, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas-iliaco, los ligamentos ínter vertebrales pueden doler y las raíces nerviosas que salen de los agujeros de conjunción también pueden doler irradiando el dolor a costados, ingles o, a lo largo de los miembros inferiores.

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    ¿Cuál puede ser nuestro consejo en este caso?

    De nuevo, la mejor manera de tratar una patología es evitar su presentación educando a la población, modificando los estilos de vida y actuando precozmente para reconducir el curso de los acontecimientos.

    Los ejemplos que hemos presentado, nos sirven para explicar que el dolor no sólo afecta a los pobres, a los feos, a las mujeres, actores y presidentes también lo padecen y, gracias a la ciencia y quizá a otros poderes, se sobreponen y siguen con su vida. No sabemos si las cualidades interpretativas de Mr. Clooney le ayudan a ocultar un mal crónico oculto. Más bien parece que podemos pensar en que hay una solución posible, un tratamiento eficaz y una esperanza de futuro para todos y que la vida puede seguir.

    Sigamos el ejemplo e intentemos ser felices, emparejados o no y tratemos de preservar nuestra salud comprometidos con ella en primer lugar y pidiendo la ayuda especializada en segundo lugar cuando la necesitemos..


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