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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Espacio epidural anterior

    El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más extendido y complejo en nuestra sociedad. Un 80% de la población sufre esta patología al menos, una vez en la vida, y se cifra el casi un 20% los que la sufren de forma crónica. Las consultas de Medicina General, Traumatología, Reumatología, Geriatría, Neurocirugía y, por supuesto, las Unidades de Dolor, están llenas de estos pacientes.

    El dolor lumbar es un cuadro extremadamente complejo, lo es porque la anatomía de la columna es muy compleja tanto en la cantidad de estructuras implicadas como en la calidad de la inervación.

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    Las estructuras duelen porque están inervadas, por tanto, estructuras ricamente inervadas nos darán cantidad de matices e interconexiones que permiten percepciones complejas y también dolores complejos.

    Cuando nuestros antepasados, mamíferos primates menos evolucionados decidieron ponerse a dos patas y adoptar esta postura como habitual, probablemente no eran conscientes de la enorme repercusión que esa decisión traería en el futuro. Una de ellas puramente física, el juego de fuerzas que se puede encontrar en un tubo osteo-muscular articulado, en sentido antero-posterior, en un mamífero cuadrúpedo es muy distinto del que regula el de otro que pasa la mayor parte del tiempo apoyando cadera, sacro y cóccix sobre una estructura horizontal y mirando un aparato retroiluminado con interacción mediante un teclado con las manos.

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    Gran parte de la complejidad del cuadro se debe a la estructura y relaciones de las raíces nerviosas a la salida de la médula espinal y de las diferentes capas de protección de estas estructuras a nivel de la columna vertebral, esto es el espacio epidural.

    El espacio epidural es un espacio virtual que se forma des la dura madre la mas externa de las membranas meníngeas hasta el hueso que la protege, tiene una inervación y una vascularización llena de ramos colaterales especialmente intrincados y complejos incluso para el mejor anatomista.


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    El resultado es un dolor localizado pero no bien definido, con componentes neuropáticos y nociceptivos, que se relaciona con el movimiento, pero no desaparece en reposo que suele ser unilateral pero puede ser bilateral.

    Este dolor se hace aun más complejo cuando existen intervencionismos, se modifican las estructuras y la distribución de nervios y vasos dando una neoanatomía y una neofisiología. Las adherencias y fibrosis derivadas de esa patología y de esas operaciones suelen afectar al espacio epidural y especialmente al espacio epidural anterior.

    Cuando actuamos sobre el espacio epidural, accedemos de atrás adelante al espacio epidural posterior casi siempre menos menos afectado por esta reacción, siendo el espacio epidural anterior mucho mas inaccesible. Solo un abordaje caudal sobrepasando hacia adelante el extremo caudal del saco dural o vía transforaminal, podemos tener la certeza de llegar a este espacio y depositar medicación o realizar liberación de adherencias.

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    Si realizar un abordaje epidural tiene su complejidad, realizar un abordaje caudal con acceso anterior es aun más difícil. Lo mismo sucede cuando intentamos acceder al espacio epidural des uno de los agujeros de conjunción. La vía transforaminal requiere un conocimiento de las relaciones de las raíces espinales y sus paquetes vasculares muy fino, y a través de esta vía llegar al espacio epidural anterior precisa además un bagaje de experiencia añadido.

    Finalmente, en ese espacio epidural anterior podemos realizar liberación de adherencias, con visión directa o radiológica mediante radioscopia o epiduroscopia, podemos realizar epidurolisis con catéteres activos, móviles, con radiofrecuencia, laser u otras energías. A este paciente podemos inyectarle no más de 40- 50 ml de volumen o más de 100 ó 150 ml, podemos sedarle poco o nada o casi totalmente, podemos ponerle hialuronidasa, betametasona, suero salino hipertónico, anestésico local o todo ello, y con eso no conseguir un alivio completo.

    Las tecnologías y los intervencionismos son esenciales en nuestra práctica diaria pero no aseguran, desgraciadamente, el 100% de eficacia. Muchas veces por el paciente, su anatomía su sensibilidad, o la evolución de su dolor, otras por causa de nosotros, por falta de experiencia, de pericia, de recursos y, por último, a veces por causas no aclaradas, por el puro azar o la mala fortuna, no solo no conseguimos ayudar sino que incluso podemos agravar el cuadro.

    Diagnostico certero, información exhaustiva y prudencia en el desempeño son las reglas de las que debemos no apartarnos.

  • OSTEOSARCOMA: EL OCTAVO PASAJERO

    Los tumores malignos que afectan a tejidos de origen mesenquimal se denominan sarcomas. Es un término que asusta que muchas veces despierta el inconsciente colectivo los miedos más ancestrales, muchas veces matizados por la imaginación de los creadores artísticos de nuestra época. El sueño de la razón produce monstruos, que se encarnan y devoran nuestras entrañas.

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    Martín era un muchacho de quince años, buen estudiante, aficionado al deporte y miembro del equipo de baloncesto de su instituto. Como alero era eficaz, con un buen porcentaje de tiro exterior y rebote, no así en el juego bajo los aros por su escasa corpulencia.

    Aquel sábado del mes de marzo acudió a urgencias después de un encontronazo que le dejo algo maltrecha su rodilla con un dolor muy agudo (pensó que se había roto los ligamentos o algo por lo intenso del dolor) otras veces se había lesionado, pero a los dos días estaba nuevo, esta vez parecía más serio. Con lo bien que iban este año, parecía que por fin podrían ganar el campeonato.

    Las primeras impresiones fueron negativas, el traumatólogo exploro la rodilla y puso mala cara, pero le pidió una radiografía para confirmar el daño.

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    Al llegar la cara del médico era aún peor y cuando comento a su madre el diagnóstico y se puso a llorar se temió, lo peor, lesión de ligamentos, adiós a la temporada. No podía sospechar como cambiaria su vida aquel termino: "Osteosarcoma".

    Ingresó en el hospital para continuar las pruebas diagnósticas, biopsia, diagnóstico de diseminación, resonancia, gammagrafía…

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    Fue la primera vez que nos encontramos, un chaval flacucho, lleno de vitalidad, con la mirada llena de picardía y la boca entreabierta de los adolescentes.

    Hablamos de deporte, de baloncesto y un poco de dolor. Su dolor era continuo desde el golpe, quizá había tenido molestias antes, pero atribuidas al deporte o "al crecimiento" (no en vano suele afectar a áreas próximas a los cartílagos de conjunción). Lo que más le molestaba era que no desaparecía por la noche (incluso aumentaba) iniciamos el tratamiento con AINES y tramadol de rescate. Fue claramente insuficiente, esa misma noche tuvimos que añadir meperidina y después morfina. Me preguntó si aquello estaba creciendo en su interior como un alien y saldría en algún momento. (¡Qué pregunta! Quizá tenía razón)

    El dolor parecía aumentar a pasos agigantados, en la siguiente semana duplicamos la dosis de morfina intravenosa y añadimos un corticoide para completar el tratamiento. El dolor persistía por lo que añadimos gabapentina para el componente neuropático.

    Vista la mala respuesta y la perspectiva de cirugía planteamos colocar un epidural con dosis bajas de anestésicos locales y opioides. Con esto mejoro mucho el dolor de la pierna. Sin embargo, dada la afectación de la extremidad y la localización del tumor se planteó la amputación como única solución permanente.

    Recuerdo su cara y la de su familia cuando acudimos a comentar la perspectiva de tratamiento y los pasos siguientes.

    Si que se acabó la temporada, esa y todas las demás, la cirugía la realizamos sin incidencias, mirándonos unos a otros los ojos húmedos como el galán del Romance del Conde Niño al cortar los tallos del rosal y el espino.

    Gracias al tratamiento precoz, intensivo, radical, el tumor quedo circunscrito a aquel miembro envuelto en una sábana que separamos del resto de su cuerpo.

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    Martín apenas tuvo dolor tras la amputación y las medidas preventivas con su catéter epidural y la Gabapentina evitaron la aparición del síndrome de miembro fantasma.

    Ocho semanas después, acudió al hospital, todo el equipo de baloncesto en bloque, habían ganado la copa y se la vinieron a entregar a Martin en homenaje, ninguno pudimos contener las lágrimas.

    Y lo que es mejor, diez años después de aquello Martín es fisioterapeuta y trabaja en un club deportivo. Sabe muchísimo de dolor, lo aprendió en los libros y de la vida. Nos enseñó a todos y sigue enseñando con su trabajo y con su ejemplo.

  • PILATES: ESTRATEGIA ÚTIL CONTRA EL DOLOR LUMBAR

    La patología lumbar constituye la primera causa de dolor crónico en nuestra sociedad. Al menos un 20% de la población padece dolor crónico y de estos la inmensa mayoría son dolores vertebrales. Un 80% de la población sufre de dolor vertebral en algún momento de su vida.

    La causa más frecuente de dolor lumbar es la lumbalgia inespecífica, relacionada con alteraciones en la estática y desequilibrios en el tono y fuerza de los músculos de los canales vertebrales y de la prensa hidro-aérea abdominal y también los músculos de brazos y piernas. Su fatiga y su rigidez afectan al normal movimiento de la co­lumna, provocando con el tiempo so­brecargas articulares a varios niveles, que son el origen del dolor.

    El Método Pilates es una forma de ejercicio, que facilita en pocas sesiones potencia, flexibilidad y control sobre el tono muscular y el cuerpo en movimien­to.

    Está indicado para mejorar la forma físi­ca, siendo el método número uno en los principales gimnasios de todo el mun­do, pero también como método de prevención y tratamiento es una de las técnicas de rehabilitación y fi­sioterapia mas empleadas por su eficacia.

    Las sesiones se adaptan a cada persona según su capacidad, desde pacientes con problemas de mo­vilidad (incluso mayores de 80 años), a deportistas de élite que busca mejorar su técnica o prevenir lesiones y evitar molestias.

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    Las clases de Pilates utilizan diferentes estrategias tanto apa­ratos, como ejercicios en el suelo sobre una colchoneta. Sin embargo, en contra de la creencia general, se inicia la actividad con aparatos ya que el tra­bajo en el suelo es un trabajo avanzado pues ya a muchas personas les cuestas agacharse y luego levantarse.

    Para el tratamiento de la patología lumbar con el Método Pilates, lo más importante son los princi­pios que subyacen en cada ejercicio y que nos permiten obtener beneficio aplicados a nuestros gestos coti­dianos de este "yoga occidental" en cual­quier situación. Esa es una de las razo­nes del éxito de escuelas de Pilates, que incorpora conceptos prove­nientes de las numerosas técnicas que se han desarrollado en las últimas dé­cadas, como, liberación miofascial, osteopatía, etc... No olvidemos que Joseph Pilates murió en 1967 y el método ha seguido creciendo y perfeccionándose.

    Estos principios los podemos esquematizar en varios conceptos:


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    • Respiración adaptada al movimiento y relacionada con todas las dimensiones del mismo. Al inspirar se produce un aumento de la lordosis lumbar. Esto debemos contemplarlo a la hora de realizar ejercicios. Según las circunstancias, habrá ejercicios que convendrá realizarlos sol­tando el aire, en espiración, para blo­quear esa lordotización.
    • Potenciar el alargamiento axial de la columna y los miembros en movimiento para evi­tar la compresión de las articulaciones cuando se mueven. Los ejercicios de este tipo permiten añadir potencia y flexibilidad al conjunto.
    • Facilitar la articulación de todas y cada una móviles, articular perfectamente cada estructura que se mueve: evitar mover en bloque, buscar armonía y la movilización sucesiva de to­das las articulaciones.
    • Control central, es decir, el movimiento surge del centro de gravedad y se desplaza hacia fuera. De­bemos pues mantener un absoluto control de la zona central, esto es, los abdominales, diafragma y suelo pélvi­co.

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    • Realizar todos los ejercicios, siempre, con los diferentes segmentos corporales bien alineados. Las articulaciones así, no sufrirán y educamos nuestro cuerpo en la postura correcta. Nuestro sistema propioceptivo se acostumbrará a tra­bajaren la postura más correcta.
    • Organización inicial de los elementos anatómicos pro­ximales para facilitar, después, el movimiento de los distales. Esto quiere decir que de­bemos aprender a disociar los movimientos de la mano de los del hombro, por ejemplo. En muchos casos implicamos a más estructuras de las que necesita­mos, con lo que el movimiento pierde fluidez. Son conceptos lógicos, que requieren entrenamiento y paciencia pero estudiados en cada ejer­cicio son los responsables del éxito fi­nal.

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    Intentaremos siempre: mantener la pelvis estable cuando nos movemos, pues desde la pelvis se yergue la co­lumna vertebral. Aprender a articular cada segmento de la columna, flexi­bilizándola para evitar cargar todo el movimiento sólo sobre unas pocas arti­culaciones. Trabajar los músculos en alargamiento para conseguir que sean fuertes y flexi­bles. Evitar los movimientos de brazos, hombros y cuello en tensión para preve­nir los dolores. En definitiva, darle a la columna toda su fuerza y estabilidad y a los músculos facilitarles su labor.

    Entre los problemas de columna para los que puede existir una clara indicación del Método Pilates, están:

    • Lumbalgias y dorsalgias: ali­viando la tensión de los músculos y me­jorando el alineamiento de cada una de las diferentes curvaturas
    • Hernias de disco y ciatalgias: descompri­miendo los nervios y reestructurando la arquitectura de la columna para evitar las recaídas y los dolores.
    • Escoliosis: contribuyendo a evitar su avance y en ocasiones mejorando las curvaturas.
    • Espondilitis anquilopoyética y otras ri­gideces: mejorando la movilidad de la columna y la del tórax para la respira­ción.
    • Osteoporosis: reduciendo la pérdida de hueso y mejorando las curvas de la espalda (cifosis dorsal y lordosis lum­bar).
    • Recuperación de cirugías de co­lumna: es un método muy seguro, que acelera el tiempo necesario para rehabilitarse tras una opera­ción.
    • Dolores mecánicos por sobrecarga muscular: fortaleciendo los músculos y recuperando la movilidad para la actividad del día a día.

    Lo importante para tener éxito es un buen diagnóstico del proble­ma, un tratamiento integral adecuado, con medicación si precisa, un buen diseño de los ejercicios para el tratamiento y un buen conocimiento de los ejerci­cios Pilates. En todo ello es esencial la elección de un centro adecuado, con monitores cualificados que junto con los médicos y fisioterapeutas adapten el trabajo físico las necesidades y limitaciones del paciente.


  • Alimentación y dolor

    La salud es un delicado equilibrio entre fuerzas contrapuestas, lo que hacemos y lo que dejamos de hacer, nuestros recursos y nuestras necesidades, nuestros deseos y nuestras capacidades

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    En ese delicado equilibrio, la relación con el medio ambiente y los intercambios que realizamos con el son esenciales. El aire que respiramos, la temperatura y humedad de donde vivimos, el afecto y comprensión de los que nos rodean y, por supuesto, la dieta que empleamos.

    Somos lo que comemos en gran medida. Lo somos porque los elementos que ingerimos, más o menos, digeridos pasan a constituir nuestra propia esencia, como nuevos ladrillos del edificio. Según la calidad y cantidad, así será el edificio.

    La dieta juega un papel esencial en el tratamiento del dolor, primero como elemento general, un exceso de calorías conlleva necesariamente un sobrepeso que empeora la mayor parte de las patologías dolorosas musculo-esqueléticas y articulares. Lumbalgias, cervicalgias, artrosis osteoporosis se ven perjudicadas por una sobrecarga en los esfuerzos en soporte o movilización corporal.

    Algunos como la diabetes o la HTA, se ven afectados no solo por el exceso general sino también por el tipo de alimentos. Los azucares refinados o excesos de sal pasan factura agravando cuadros que se manifiestan clínicamente también con dolor, especialmente neuropático, en el caso de la diabetes o cefaleas yen el caso de la HTA.

    Otros alimentos como el café, o el vino pueden ser beneficiosos en pequeñas cantidades y perjudiciales a partir de una cierta dosis.

    Por último, hay toda una serie de alimentos, fundamentalmente vegetales que tienen propiedades analgésicas contrastadas y son favorables para prevenir el dolor o aliviarlo en muchos casos.

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    Desde el Ajo, al aceite de oliva rico en ácidos grasos insaturados que previenen la inflamación, la cúrcuma verdadero analgésico natural, empleado en la cocina desde hace siglos, o incluso la guindilla y sus derivados (la capsaicina) o la corteza de sauce (acetil salicílico).

    Son elementos de la naturaleza que tienen propiedades analgésicas y se han empleado como parte de la dieta.

    La dieta no es una receta única, sino una combinación de elementos que puede y debe personalizarse. En ocasiones debe reducir el aporte de algunos componentes o aumentar el de otros según las características de la persona. Muchas personas toleran mal, el gluten o la lactosa, y estos elementos, útiles para gran parte de la población, alteran sus vidas, su ritmo intestinal, llenándolos de malestar. Esto es tan fácil de tratar como evitar esos alimentos.

    Las dietas variadas, ricas en vegetales (frutas, verduras, legumbres), en aceite de oliva, en pescado, con abundante agua, con pequeños aportes de grasas animales, de café, o vino (con un cierto complemento de exposición solar y actividad física), constituyen lo que se ha denominado Dieta Mediterránea. Es más que una dieta, un estilo de vida, que también conlleva otros valores como el respeto a la edad, el esfuerzo, la paciencia a la hora de dejar que las cosas tomen el tiempo que necesiten, la tolerancia.

    Excelentes valores y cada vez mas reemplazados por los valores de la inmediatez, la tecnificación y el estrés. No debemos rechazar el progreso, pero sin renunciar a todo aquello que sabemos que nos ha servido durante nuestra historia.

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    Algunos principios, como el jengibre, vienen siendo postulados como eficaces desde la tradición china y, recientemente, se ha descrito el 6-shoagol como principio responsable de su eficacia en la artrosis, tradición y modernidad no siempre están enfrentadas.

    La dieta tiene un papel esencial, no solo en el tratamiento del dolor sino en todo lo que constituya la salud en un sentido amplio, cuanto antes lo tengamos en cuanta, antes podremos recoger los frutos de su uso correcto

  • BAROJA Y EL DOLOR: TESIS, ANTITESIS Y SINTESIS

    Baroja ha pasado a la historia por ser un escritor de la generación del 98, fundamentalmente de novela y ensayo, aunque inicialmente su vida le llevó por otros derroteros.

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    Baroja nace en San Sebastián un 28 de diciembre (día de los inocentes) de 1872. Hijo de un ingeniero de minas, recorre varias localidades durante su infancia y juventud, según el destino de su padre. Madrid, Pamplona, de nuevo Madrid donde concluye sus estudios de Bachiller iniciando a continuación la Carrera de Medicina, sin mucha vocación (a decir verdad lo hace por exclusión de otras profesiones que no le gustaban)

    Tras varios años concluye la carrera en Valencia en 1891 y 1893 concluye su tesis sobre el Dolor. Estudio psico-fisico

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    La tesis, de la que conserva una copia digital la Biblioteca de la Universidad complutense escrita de puño y letra del Dr. Baroja, recoge un compendio del saber fisiológico sobre el dolor del final del siglo XIX. Fue defendida ante figuras del renombre de Gómez Ocaña, San Martín o Cajal, y describe el dolor como una percepción del sistema nervioso, relacionado de forma proporcionada con estímulos externos.

    Atribuye una menor sensibilidad a personas con una inteligencia inferior, aunque reconoce que la percepción esta también mediatizada por el tipo de vida y el temperamento de las personas.

    Habla del concepto de cenestesia, un estado de percepción neutra de uno mismo, que podría decantarse en sentido placentero o por el contrario en sentido doloroso. En suma, describe de una forma somera el dolor como un atributo fisiológico del cuerpo humano y del sistema nervioso.

    Sin embargo, tras un breve periodo de ejercicio profesional de la medicina en Cestona donde no encuentra mucho sentido a la forma de vida de los médicos, cargada de esfuerzo incluso físico (recuerda la necesidad de desplazarse a asistir a los pacientes en condiciones precarias a lomos de una mula) por un salario mísero y sobre todo por el escaso beneficio que la medicina de aquella época produce en los grandes males del momento (especialmente la tuberculosis que trata de forma magistral en algunas de sus obras posteriores).

    Abandona la vida de médico y comienza a regentar con su hermano una pastelería en Madrid mientras se intenta abrir camino en las letras, en una especie de contrario o antítesis de su vida anterior. De su concepto cientifista del dolor pasa a uno más humano, más basado en la experiencia personal de una sociedad en crisis que no solo provoca dolor por las enfermedades del momento, sino por la ausencia de liderazgo y la crisis histórica de la pérdida de las colonias de ultramar y del papel de España en la esfera internacional. La ausencia de proyecto de futuro y la casi nula vertebración de una sociedad llena de desigualdades y prejuicios.

    En ese contexto colabora como cronista con diversos diarios y conoce a Unamuno, Azorín, Ortega, con los que comparte tertulia y pesimismo.

    Las lecturas de filósofos como Schopenhauer, y después Nietzsche, tiñen de gris su horizonte.

    Esas primeras novelas como "El Arbol de la vida" relatan esa visión, mas allá de la puramente cientifista del dolor y más cargada de una cierta desesperación.

    Después de las primeras novelas, comienza a redimir en su interior al ser humano basando esa redención en la acción, en una respuesta activa frente a la adversidad, enfrentando el destino a pecho descubierto pero sin resignación y surgen Zalacaín, La fuerza del destino, Santi Andía. Héroes de acción de un escritor que apenas sale de casa a pasear por el Retiro y que progresivamente se recoge en si mismo hasta el fin de sus días.

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    La síntesis de su vida y su obra está impregnada de ese sentido trágico, del dolor que campa por sus respetos en cada hombre. Un dolor exterior pero también interior debido a la debilidad de la condición humana y a los enormes trabajos que conlleva la vida. Un dolor que condiciona la existencia hasta truncarla, pero un dolor que puede sobrellevarse y que para algunos elegidos puede superarse.

    El arma principal será la conmiseración, el aprender a ponerse en el lugar del otro: empatía. El Dr. Baroja pese a su pesimismo nos invita a comprender y ayudar a los otros, a no dejarnos llevar y a pelear con todas nuestras fuerzas por aquello que queremos. No es mal consejo.

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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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