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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Fármacos en el tratamiento del dolor

    El dolor como venimos poniendo de manifiesto en este blog es un problema complejo, lleno de dificultades por su desarrollo y mantenimiento, por los mecanismos que lo perpetúan y por la respuesta incompleta a los tratamientos que empleamos.

    En el tratamiento del dolor la primera línea terapéutica suelen ser los medicamentos de uso habitual, en muchos países de libre disposición en farmacias o supermercados y en otros con receta médica, son medicamentos analgésicos de varios tipos.

    ¿Cómo se usan esos medicamentos? Lo ideal sería pensar que los medicamentos se usan con criterios médicos, basados en una anamnesis, exploración y evaluación profesional. En la práctica no siempre es así. Muchas veces los pacientes emplean los tratamientos siguiendo procedimientos empíricos, o simplemente, por disponer de medicamentos en su domicilio aptos para el dolor, que han empleado otros miembros de la familia o conocidos.

    Esta es una de las razones del uso sin control de muchos de estos medicamentos.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    Uno de los muchos estudios realizados sobre los medicamentos más consumidos en España realizado por IMS Health para el diario El Mundo, apuntó algunos de los datos del problema; detectamos que el medicamento más vendido es un analgésico, el metamizol, el nolotil. ¿Por qué es esto?. Probablemente por escasa repercusión gastrointestinal y su eficacia analgésica. Es el más vendido, más de 14 millones de dosis, a pesar de las recomendaciones de uso controlado y los avisos a residentes extranjeros por los posibles riesgos en su uso por descontrol o reacciones adversas.

    No era el único, pues los cuatro primeros son moléculas analgésicas, aunque eran el paracetamol en dos presentaciones el segundo y tercero empleados. El paracetamol fue descubierto a partir de una investigación sobre antitérmicos que combatieran la fiebre con menos efectos secundarios que la quinina.

    El cuarto era la aspirina pero empleada a dosis bajas para controlar como anti agregante la coagulación en dosis bajas (adiro 100) es un antiinflamatorio pero para otra indicación.

    Y siguiendo el estudio varios de los siguientes: el séptimo es el ibuprofeno, el noveno de nuevo paracetamol, décimo quinto paracetamol combinado en un antigripal y el décimo séptimo y décimo octavo, otra presentación de ibuprofeno.

    Es decir, cerca de una cuarta parte de las 100 marcas comerciales de medicamentos comercializados en España más vendidos son analgésicos. Es un hecho que invita a la reflexión sobre la manera de usar y prescribir los medicamentos, pero también sobre cuáles son las necesidades reales de tratamiento de los españoles. Es una parte muy importante de los medicamentos más empleados y un bocado suculento del mercado farmacéutico. La salud es un problema social, pero también es un negocio que mueve mucho dinero.

    Estos estudios se repiten periódicamente y nos dan una idea del uso y, circunstancialmente el abuso de algunos medicamentos, especialmente los analgésicos que se expenden sin receta.

    No tenemos la plaga de abuso de opioides que asola los Estados Unidos pero sí podemos mejorar el uso de estos otros medicamentos.

    Creo que debemos reflexionar sobre la manera en que empleamos estos medicamentos y cuál es la forma en la que los pacientes los utilizan y adquieren. El uso indiscriminado de analgésicos no es inocuo, y muchas veces, los pacientes se lanzan a tomar medicamentos antes de tener un diagnóstico de certeza de su problema.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    La medicina, como otras áreas del conocimiento, requiere estudio y evitar la precipitación y el abuso que a la larga puede ser perjudicial.

  • Viernes de dolores. Semana de pasión

    La Semana Santa es una tradición de la cultura cristiana en la que se rememora unos acontecimientos históricos cargados de simbología moral y de doctrina religiosa. La muerte de la figura histórica de Jesús de Nazaret, desencadena una ola de renovación en la sensibilidad de la civilización romana y la convierte de politeísta en monoteísta, abrazando el cristianismo como religión oficial en las últimas fases del imperio romano.

    Las razones históricas del desarrollo de esta creencia y su diseminación hay que buscarlas en una aproximación de la figura de Dios a los seres humanos y, el dolor tiene un papel muy relevante, convirtiendo el instrumento de muerte, la cruz en símbolo de la nueva religión.

    Se han escrito multitud de documentos estudiando cómo pudo ser el tormento de Jesús y en todos se destacan, las innumerables causas de dolor, de padecimiento.

    Los azotes iniciales con el flagrum o flagelo corto, hecho de cuero trenzado y terminado en bolas de metal, producía lesiones profundas y sangrantes que minaban la resistencia física del condenado, era la antesala del proceso completo. Jesús debió caminar además entre las diferentes sedes judiciales unos cuantos kilómetros, lo que añadido al posible estrés emocional de saber lo que le venía encima y ser entregado por uno de los amigos de confianza y negado por el resto debió resultar física y moralmente descorazonador. Probablemente por eso, le faltaron las fuerzas para el transporte de la cruz hasta el lugar de ajusticiamiento.

    Viernes de doloresViernes de dolores

    La crucifixión no fue un invento romano, probablemente, persas o cartagineses lo usaron antes, aunque fueron los romanos los que le dotaron de su máxima expresión de sufrimiento. Se empleaba en esclavos, pueblos sometidos y, excepcionalmente, en ciudadanos romanos.

    Normalmente, al reo se le sujetaba al patibulum o listón horizontal, que transportaba hasta el lugar en el que se encontraba el listón vertical llamado estípite, generalmente en las afueras de la ciudad.

    Bien con cuerdas o con clavos, se fijaba al reo al listón por los brazos o muñecas, ascendiéndose hasta la altura correspondiente, el condenado quedaba suspendido, o se fijaba los pies al estípite. Posteriormente, comenzaron a añadírselas a las cruces un soporte para los pies, para prolongar la agonía, al permitir un apoyo con las piernas, resistencia inútil. Los clavos atravesando ambos carpos y metatarsos, afectando previsiblemente a nervios medianos y peroneos, causarían un dolor intenso y profundo.

    Viernes de doloresViernes de dolores

    La muerte ocurría, probablemente por insuficiencia respiratoria, shock hipovolémico con edema de pulmón, tras agotar la resistencia física del reo.

    Los guardias esperaban hasta el agotamiento de la resistencia del condenado, aunque se aseguraban de su muerte atravesándolo con una lanza. Su cadáver quedaba expuesto, salvo que la familia lo recogiera y a veces era devorado por alimañas.

    Este castigo ejemplar, el mayor de los infligidos por la ley romana es el elegido por la tradición cristiana como redención de la humanidad, es el elegido por el hijo de Dios para demostrar que es posible sobreponerse al sufrimiento y tener una vida mejor. En muchas iglesias se ilustra con leyendas esta tradición del dolor ejemplarizante.

    Viernes de dolores_3Viernes de dolores_3

    La elección cambia la tradición en las creencias y genera una nueva forma de relación entre Dios y los hombres basada en la mutua comprensión (Dios se compadece de los hombres, porque conoce lo que es el dolor). De otro lado, los hombres adquieren un camino de perfección, a través de la imitación de Jesús en su dolor y convierten el martirio en un elemento de la religión. Lo que entronca en la explicación del dolor como una línea de santidad.

    La interpretación del dolor en la tradición cristiana, como una prueba de fe, como una manera de purificación explica la actitud de una gran parte de nuestra sociedad en la que el cristianismo es mayoritario.

    Pero, el dolor, no entiende de creencias ni de religiones, somos los hombres los que dotamos de significado a la nocicepción y, de sentido, al sufrimiento y a su manera de afrontarlo. Igual que en la religión cristiana en otras religiones plantea explicaciones a los retos de esta vida.

    La "otra vida", tiene aún más interrogantes solo contestadas desde la fe religiosa, de momento en esta vida el dolor es algo aún no resuelto que nos iguala a todos y, por ello, nos pide un amplio esfuerzo personal y social para enfrentarlo.

  • La obligación de la perfección

    Vivimos en la sociedad del progreso, de la ciencia, de los derechos sociales. Nuestra sociedad ha avanzado más en los últimos 50 años que quizá en los dos o tres mil anteriores.

    Esto es fruto de un desarrollo científico y tecnológico sin parangón en toda nuestra historia anterior. Hemos visto cosas que otros no creerían, parafraseando a Nexus-6 en Blade Runner.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfecciónLa ciencia médica ha dado respuesta a multitud de interrogantes en el ámbito del diagnóstico y tratamiento de multitud de enfermedades prevalentes en el pasado, que hoy solo sobreviven en los tratados de patología y quizá en oscuros laboratorios de desconocidas agencias gubernamentales o ciber-terroristas.

    Diríase que el hombre no tiene límite y que próximamente se erradicarán las enfermedades, el sufrimiento y el dolor. Muchos creen que pronto esto será una realidad, y esa creencia se vuelve contra ellos.

    La ciencia progresa a un gran ritmo, pero quienes la gobiernan siguen siendo seres humanos con la misma estructura genética, la misma necesidad básica de alimentación, respiración, relación. Y muchos de los mismos problemas de desgaste físico y mental del pasado.

    Más aun, hemos añadido a aquéllos problemas otros relacionados con la obligación de la perfección y me explico.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfección

    Actualmente, sabemos tanto de salud, el acceso a esa información es tan sencillo, que cuando un problema se mantiene sin solución, genera una gran frustración y desánimo en los implicados que asumen la obligación tácita de ir con el ritmo de los tiempos.

    Cómo no se va a curar el dolor cuando conocemos todas las estructuras anatómicas implicadas. Cundo podemos recitar los procesos fisiológicos que aparecen en músculos, huesos, articulaciones y nervios. En suma, cuando disponemos de más y mejores medios que nunca para su abordaje con éxito.

    Pero, no es tan sencillo, la enorme variabilidad interindividual, la plasticidad de las estructuras y ultraestructuras genera un escenario casi infinito de posibilidades que pueden alterar el curso de una investigación.

    Como los equipos enfrentados en un partido final de Copa de Campeones, los mejores de ese año, pequeños detalles pueden decantar a un lado u otro la balanza y cambiar completamente la historia.

    La obligación de la perfecciónLa obligación de la perfección

    A pesar de su mérito y capacidad, uno y otro se han esforzado en alcanzar la orilla del éxito y solo uno lo ha conseguido (no sin algo de suerte). Desgraciadamente, tener mérito, esfuerzo, recursos, no garantiza el éxito. Y debemos aprender como seres humanos a afrontar las dos posibles situaciones. En eso, el progreso científico no puede ayudar, aprender a aceptar el éxito o el fracaso depende de un esfuerzo individual. El éxito y el fracaso, y su forma de afrontarlo son la otra cara del progreso como seres humanos en el que aún hay mucha posibilidad de mejora. La euforia o la frustración, lastran nuestro cerebro y nuestros sentidos llevándonos a buscar responsables de nuestros errores fuera de nosotros y a no saber aceptar nuestras limitaciones.

    Como terapeutas y como pacientes debemos conocer los limites y afrontarlos con decisión pero también con honestidad. El dolor y la enfermedad, están hoy más cerca de la curación y control, pero sigue habiendo enfermos y enfermedades complejos a los que solo podremos darles apoyo humano y medidas paliativas como respuesta a sus males.

  • La morfina

    Uno de los fármacos más difundidos en el tratamiento del dolor y de los más agradecidos es la morfina.

    MorfinaMorfina

    Aislada como sustancia independiente por Sertürner en 1806 del jugo de las amapolas reales papaver somniferum, ya era conocido y empleado en el lejano oriente, en Mesopotamia y en Egipto para aliviar el dolor y posteriormente como sustancia alucinógena.

    Su control dio lugar a las guerras del opio en el siglo XIX entre la China Imperial y las potencias occidentales en pleno proceso de expansión colonial en el Sudeste asiático.

    Su uso recreativo sobrepasó el terapéutico implicando no solo a las clases refinadas en occidente como elemento de distinción cultural, sino a amplios sectores de la población en oriente.

    Y hasta dió lugar a algunos singulares documentos científicos describiendo el cuadro de la adicción a la morfina, el morfinismo.

    MorfinaMorfina

    La morfina constituye solo el 15% del jugo de la amapola aunque el resto es una mezcla de otros alcaloides relacionados como la noscapina, tebaína, codeína, papaverina, etc.

    Su uso en clínica comenzó en el siglo XIX aunque no fue hasta el siglo XX y como suele suceder relacionado con los grandes conflictos bélicos como alcanzó su verdadera eficacia.

    Hoy en día sigue siendo el estándar con el que se compara la potencia de otros analgésicos y medicación de primera elección o de rescate en multitud de cuadros dolorosos por su eficacia, tolerabilidad, facilidad de uso, profusión de presentaciones y de vías de administración y, como no, por su escaso coste.

    Tal es así, que los niveles de consumo se emplean como criterio de calidad en la atención de los pacientes y de evolución y progreso de los sistemas de salud, a más consumo mayor desarrollo.

    Y a pesar de todo, una gran parte de los profesionales de la salud, y probablemente por su influencia, una gran parte de la población rechaza su utilización.

    ¿Cuál es la razón para que los pacientes con dolor y los profesionales dedicados a su tratamiento rechacen usar semejante aliado?

    Podríamos encontrar varias causas.

    El miedo a la depresión respiratoria, la morfina la produce a altas dosis, tan altas que es difícil producirla a dosis clínicas con un mínimo de atención a los pacientes. Y muy difícil con los preparados de liberación sostenida.

    El miedo a la adicción, en el inconsciente colectivo flotan las imágenes de los adictos, de los colgados, de los enganchados a las drogas, la morfina genera en un uso continuado un mecanismo de acostumbramiento que produce disconfort cuando se cesa en su uso, un síndrome de abstinencia relacionado con la generación de nuevos receptores cuando se saturan los disponibles con opioides, dando lugar a un número mayor para compensar el efecto de ocupación de estos receptores de los opiodes exógenos.

    MorfinaMorfina

    MorfinaMorfina

    Desde luego, es un efecto posible, pero relacionado con un uso habitual, prolongado en el tiempo y probablemente descontrolado. En todo caso, no diferente al de otros medicamentos como los esteroides, antidepresivos o antiepilépticos y que debe contar como elemento coadyuvante con una personalidad pro-adictógena.

    El miedo a otros efectos secundarios como mareo, naúseas, estreñimiento, que también se relacionan con otras sustancias y hábitos de vida.

    No es un medicamento inocuo, pero sí un excelente aliado contra el dolor, especialmente en el medio sanitario y hospitalario. Por eso resulta difícil entender su rechazo, incluso institucional en algunos contextos de atención, especialmente de dolor agudo.

    La morfina, tiene un halo de riesgo romántico que hoy podemos dar por superado y creo que puede y debe seguir jugando un papel protagonista en el tratamiento del dolor, aunque con el control riguroso que aplicamos a todos los medicamentos.

    El miedo no puede dictar nuestros actos, paraliza nuestros actos y nuestra inteligencia, una adecuada formación sobre sus efectos y defectos dirigida a profesionales y pacientes mejoraría ese miedo y permitiría su uso cuando la indicación lo aconseje a las dosis y por la vía más adecuada.


  • Dolor irruptivo

    El concepto de dolor irruptivo ha sido acuñado hace relativamente poco para nombrar a un cuadro de dolor que aparece en pacientes con patología dolorosa crónica, generalmente oncológica, que aparece súbitamente y de una duración relativamente corta. Estos cuadros suelen ser de una intensidad muy notable haciendo a los pacientes, insoportable su presencia pese a estar recibiendo tratamiento adecuado para su dolor basal.

    El dolor está controlado pero se desboca solo en determinados momentos. La complejidad de este tipo de dolor radica en su impredictibilidad, su gran intensidad y su relativa corta duración.

    La utilización de analgésicos de rescate, sea AINES u opioides ha topado en el tratamiento ambulatorio con la ineficacia por insuficiente de los AINES y por lenta instauración de la analgesia de los opioides orales como la morfina en comprimidos de liberación inmediata o la solución oral.

    Para solventar este problema surgieron las presentaciones analgésicas opioides de absorción transmucosa. Su absorción evitando el primer paso hepático supuso una revolución en la eficacia y sobre todo en la rapidez de absorción. El fentanilo es sin duda, el fármaco adecuado para este fin por su perfil farmacológico, su rápida absorción, corto periodo de aparición de acción (onset) y relativamente corta duración de acción.

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    A los comprimidos sostenidos en un soporte, siguieron los comprimidos sublinguales y las tabletas dispersables en mucosa. Los últimos avances han sido: la aparición de los aerosoles de absorción en mucosa nasal, sin duda una excelente solución que solventa los problemas relacionados con la mucosa oral o la aparición de caries producidas por el excipiente (sacarosa) y los nuevos dispensadores de comprimidos sublinguales de sufentanilo que ya están en uso para pacientes ingresados y en indicación postoperatoria (Zalviso®)

    Pese a un armamentarum tan sofisticado, el dolor irruptivo sigue siendo una asignatura pendiente por lo imprevisible de muchos picos de dolor, tanto en frecuencia como en intensidad y por la complejidad de muchos cuadros dolorosos con componentes nociceptivos y neuropáticos. Sea como fuere el dolor irruptivo precisa necesariamente, un tratamiento adecuado del cuadro de base, generalmente con analgesia multimodal.

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    Nuestro paciente, Faustino es un hombre de 66 años diagnosticado de un tumor de pulmón hace varios años. Ha sido tratado con cirugía y quimioterapia. Sin embargo, el tumor desarrolló metástasis óseas a nivel del MSD especialmente en la cabeza del húmero, que daban un cuadro doloroso intenso y continuo, especialmente a la movilización. La utilización de fentanilo transdérmico y pregabalina, mejoró el cuadro pero no hizo desaparecer el dolor, especialmente en determinados momentos del día.

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    Dolor irruptivoDolor irruptivo

    La radioterapia mejoró temporalmente el cuadro general pero no hizo desaparecer el cuadro, por lo que comenzamos con fentanilo transmucoso 400 cada 6h según necesidad. El paciente comenzó a utilizarlo con mucha prevención y dificultades para comprender la mejor manera de obtener su efecto (su aplicación con un ligero masaje sobre la mucosa gingival) evitando usarlo como un "chupa-chup" pese a ser este el nombre por el que muchos pacientes y médicos ha conocido a los comprimidos con soporte.

    El paciente aprendió a usarlos y mantuvo a raya el dolor controlando en muchos casos el uso de una dosis menor a la total del comprimido.

    Desde luego, los pacientes saben mucho más que los médicos de dolor, especialmente del suyo propio y, desde luego, con una formación adecuada pueden gobernar el tratamiento dentro de una pauta flexible.


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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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