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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Fármacos en el tratamiento del dolor

    El dolor como venimos poniendo de manifiesto en este blog es un problema complejo, lleno de dificultades por su desarrollo y mantenimiento, por los mecanismos que lo perpetúan y por la respuesta incompleta a los tratamientos que empleamos.

    En el tratamiento del dolor la primera línea terapéutica suelen ser los medicamentos de uso habitual, en muchos países de libre disposición en farmacias o supermercados y en otros con receta médica, son medicamentos analgésicos de varios tipos.

    ¿Cómo se usan esos medicamentos? Lo ideal sería pensar que los medicamentos se usan con criterios médicos, basados en una anamnesis, exploración y evaluación profesional. En la práctica no siempre es así. Muchas veces los pacientes emplean los tratamientos siguiendo procedimientos empíricos, o simplemente, por disponer de medicamentos en su domicilio aptos para el dolor, que han empleado otros miembros de la familia o conocidos.

    Esta es una de las razones del uso sin control de muchos de estos medicamentos.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    Uno de los muchos estudios realizados sobre los medicamentos más consumidos en España realizado por IMS Health para el diario El Mundo, apuntó algunos de los datos del problema; detectamos que el medicamento más vendido es un analgésico, el metamizol, el nolotil. ¿Por qué es esto?. Probablemente por escasa repercusión gastrointestinal y su eficacia analgésica. Es el más vendido, más de 14 millones de dosis, a pesar de las recomendaciones de uso controlado y los avisos a residentes extranjeros por los posibles riesgos en su uso por descontrol o reacciones adversas.

    No era el único, pues los cuatro primeros son moléculas analgésicas, aunque eran el paracetamol en dos presentaciones el segundo y tercero empleados. El paracetamol fue descubierto a partir de una investigación sobre antitérmicos que combatieran la fiebre con menos efectos secundarios que la quinina.

    El cuarto era la aspirina pero empleada a dosis bajas para controlar como anti agregante la coagulación en dosis bajas (adiro 100) es un antiinflamatorio pero para otra indicación.

    Y siguiendo el estudio varios de los siguientes: el séptimo es el ibuprofeno, el noveno de nuevo paracetamol, décimo quinto paracetamol combinado en un antigripal y el décimo séptimo y décimo octavo, otra presentación de ibuprofeno.

    Es decir, cerca de una cuarta parte de las 100 marcas comerciales de medicamentos comercializados en España más vendidos son analgésicos. Es un hecho que invita a la reflexión sobre la manera de usar y prescribir los medicamentos, pero también sobre cuáles son las necesidades reales de tratamiento de los españoles. Es una parte muy importante de los medicamentos más empleados y un bocado suculento del mercado farmacéutico. La salud es un problema social, pero también es un negocio que mueve mucho dinero.

    Estos estudios se repiten periódicamente y nos dan una idea del uso y, circunstancialmente el abuso de algunos medicamentos, especialmente los analgésicos que se expenden sin receta.

    No tenemos la plaga de abuso de opioides que asola los Estados Unidos pero sí podemos mejorar el uso de estos otros medicamentos.

    Creo que debemos reflexionar sobre la manera en que empleamos estos medicamentos y cuál es la forma en la que los pacientes los utilizan y adquieren. El uso indiscriminado de analgésicos no es inocuo, y muchas veces, los pacientes se lanzan a tomar medicamentos antes de tener un diagnóstico de certeza de su problema.

    Fármacos para el dolorFármacos para el dolor

    La medicina, como otras áreas del conocimiento, requiere estudio y evitar la precipitación y el abuso que a la larga puede ser perjudicial.

  • Fármacos y drogas

    Cuando escuchamos en un entorno coloquial hablar de medicamentos, siempre pensamos en sustancias químicas obtenidas de síntesis o de la naturaleza mediante depuración de extractos de plantas, minerales o secreciones de animales macroscópicos o microscópicos. Estas sustancias se consideran beneficiosas para la salud, aunque es necesario conocer las normas de su utilización para evitar algunos riesgos, toxicidad, sobredosificación u otros usos inadecuados.

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    Cuando, en esos mismos entornos, hablamos de drogas, casi siempre entendemos sustancias químicas obtenidas de síntesis o de la naturaleza mediante depuración de extractos de plantas, minerales o secreciones de animales macroscópicos o microscópicos. Estas sustancias se consideran perjudiciales para la salud y en todo caso sabemos que su utilización conlleva riesgos, toxicidad, sobredosificación u otros usos inadecuados.

    Perdón por la reiteración, si contemplamos ambas definiciones no son tan distintas. De hecho, son prácticamente iguales y, por eso, he hecho la apreciación de entorno COLOQUIAL al principio.

    Existen muchas sustancias que a lo largo de la historia de la humanidad han venido acompañándonos con la intención de depurar nuestros cuerpos o nuestros espíritus de aquellos elementos indeseables o insalubles.

    Estas drogas obtenidas de la naturaleza y más o menos depuradas han permitido el progreso de la medicina y probablemente del ser humano, facilitando acceder a ciertos estados de conciencia "aumentada" como parece que lo van a hacer los nuevos dispositivos de realidad virtual y videojuegos (las drogas del futuro puede que se introduzcan por medio del nervio óptico y no por vía oral o intravenosa).

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    La relación con todas estas sustancias ha estado en manos de los elementos designados por la tribu, grupo social o civilización de turno, tipos más o menos leídos, con una cierta vocación de servicio, con algo de afán de notoriedad y con capacidad de cometer errores y corregirlos, algo parecido a los médicos de nuestro tiempo. No son o han sido las sustancias sino su uso o abuso lo que las ha colocado en una categoría u otra.

    El curare, el peyote, la adormidera, la hoja de coca, el beleño, la marihuana, el tabaco, el alcohol, el iodo, el penicilium, el gas de la risa, la corteza del sauce, el jengibre, la guindilla, … se han empleado para diversos fines culturales, sanitarios o espirituales y han dado lugar muchos de ellos a líneas de tratamientos imprescindibles para la medicina moderna.

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    La hoja de coca, esencial en las culturas andinas, es la madre de todos los anestésicos locales y por ende, de los bloqueantes de los canales de sodio imprescindibles en anestesia, en odontología y en todos los tratamientos locales de dermatología, traumatología, ginecología, urología, oftalmología, cirugía aunque sigue siendo un azote el uso de la cocaína, por sus propiedades adictivas y por el interés delictivo de grupos de delincuentes, traficantes y todos los que les apoyan.

    La toxina botulínica veneno donde los hay, permite hoy en día mejorar distonías musculares a todos los niveles, y rejuvenecer los rostros de muchos personajes públicos, incluso apunta a un efecto intrínseco en patología neuropática (aun por demostrar).

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    La morfina, piedra angular del tratamiento del dolor, el invento más grande del ser humano según Sydenham, que ha permitido describir, receptores, vías de acción, bloqueantes y el desarrollo de multitud de hijos terapéuticos como el fentanilo, oxicodona o tapentadol, alguna como la heroína introducida con fines terapéuticos, también arrastro al abismo de la adicción, el sida, la hepatitis y la muerte a toda una generación, en este y en otros países. Su poder adictógeno innegable no empaña su enorme potencial terapéutico con escasos efectos secundarios, predecibles y controlables.

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    Por último, el cannabis, que sigue llenando las crónicas de sucesos, las películas de acción y las cárceles ha demostrado una capacidad de disminuir el dolor, más que notable y hasta ahora, no existía la herramienta para controlarlo evitando su acción psicótropa, quedando reservado por su acción antiemética a ciertos colectivos. La descripción de los mecanismos de acción interfiriendo y disociando los receptores CB1 cerebrales, por parte de investigadores de la Univ. Pompeu Fabra abre un camino para su inclusión como una nueva herramienta terapéutica para el dolor.

    Y el futuro, que nos depara?

    Venenos de arañas o caracoles, ingeniería genética o,…. aplicaciones de móviles. ¡Veremos!

  • LOS SIETE PILARES DE LA SABIDURÍA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

    Conseguir un tratamiento correcto no es nada fácil. Los cuadros clínicos son especialmente complejos, resistentes a los tratamientos. Los pacientes, muchas veces rechazados por el sistema, por la falta de respuesta a las medidas convencionales o por una incomprensión de su patología, se convierten en un reto en cada ocasión. En suma, cada día es necesario empezar a escribir el libro del tratamiento correcto, y desgraciadamente, ese libro aún está inconcluso.

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    Sin embargo, tenemos algunos ingredientes que conjuntamente y a la proporción adecuada pueden ayudarnos a entender el problema. Pidiendo prestado al famoso comandante Lawrence el título de su libro, estos podrían ser, LOS SIETE PILARES DE LA SABIDURÍA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR:

    1) Adecuado diagnóstico: un problema no podemos afrontarlo sin reconocerlo, o al menos, aquilatarlo. Ser capaces de relacionarlo con estructuras anatómicas o funcionales. Con hábitos o esfuerzos y con su intensidad. La manera en que afecta o modifica las rutinas de actividad o reposo. El paciente debe conocer muy bien todos los detalles de su enfermedad, lo que le permitirá actuar de la manera más adecuada desde el conocimiento y reducirá su ansiedad en el afrontamiento diario del problema

    2) Regulación en los hábitos de vida, higiene postural, reeducación del movimiento, ergonomía en la actividad y en el descanso, mejoría del tono muscular con ejercicios adecuados y de la resistencia y flexibilidad con técnicas especificas (natación, tai-chi, Pilates,…)

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    3) Alimentación adecuada con los nutrientes adecuados, y en la cantidad necesaria. A veces personas con sobrepeso tienen un déficit de vitaminas o principios inmediatos esenciales que solo se explican por un uso inadecuado de los alimentos. Evitar los alimentos excesivamente procesados, aporte suficiente de vegetales, ricos en antioxidantes, vitaminas y fibra necesarios para una salud general y un funcionamiento del tubo digestivo correcto.

    4) Soporte con medidas físicas como el masaje, el calor, tracciones, ortesis, manipulación, onda corta, microondas, acupuntura, etc., en intensidad y localización adecuadas al problema y la persona.

    5) Fármacos analgésicos y coadyuvantes suficientes. El tratamiento de una patología crónica requiere una continuidad que hace necesario no solo eficacia sino también tolerabilidad a largo plazo. Esta necesidad a veces aconseja una rotación de fármacos o la combinación de varios a dosis bajas

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    6) Tratamientos intervencionistas adecuados. Cuando no conseguimos interferir la evolución de una patología con todo lo anterior, es necesario actuar de una forma enérgica sobre la historia natural de la enfermedad, llevando una cantidad suficiente de factores correctores a un punto determinado del paciente. Llevamos el agua justo a la raíz (haciendo una perforación en la tierra y colocando un tubo en su proximidad) la dosis total es menor, pero el esfuerzo para localizarlo es mucho mayor.

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    7) Por último, lo que podríamos llamar el factor humano, una mezcla de intuición, empatía y habilidad de comunicación entre terapeuta y paciente. Lo que se ha dado en llamar competencias transversales. Esa relación de confianza, ese saberse comprendido, es imprescindible para alcanzar el buen fin en el tratamiento.

    El dolor crónico es un problema, habitualmente, un problema complejo multifactorial que necesita de un esfuerzo continuado del paciente y de los terapeutas, que debemos estudiar el problema y tratarlo de la mejor manera aprovechando al máximo todos los recursos terapéuticos, todos los esfuerzos suman, todos son necesarios.

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Sobre este blog

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