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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • John Bonica, el precursor de las Unidades del Dolor

    Actualmente, cuando hablamos de Unidades del Dolor en un contexto civilizado, todo el mundo entiende lo que son: Unidades especializadas en la atención a pacientes con patología dolorosa del tipo que sea que no responden a tratamientos convencionales o que requieren tratamientos específicos con la peligrosidad de los mismos o por la necesidad de una experiencia en su administración o manejo que no es habitual en médicos generales o en otros especialistas.

    Las Unidades del Dolor, son una realidad en casi todos los hospitales generales en los países desarrollados y en ellas, trabajan habitualmente especialistas en Anestesiología, Rehabilitación, Neurocirugía, Psicología y Psiquiatría para realizar un abordaje lo más integral posible de un problema francamente complejo. Pero esto no ha sido siempre así, el pionero de esta forma de trabajar fue John Bonica.

    John BonicaJohn Bonica

    John Bonica, nació en Filicudi una de las islas Eolias al noreste de Sicilia en 1917. A pesar de una vida sin privaciones su padre decidió emigrar a Estados Unidos para asegurar un mejor porvenir y educación a sus hijos. En 1927 se instalaron en Brooklyn (New York). La muerte prematura de su padre en 1932 obligó a John a desempeñar todo tipo de oficios para mantener a su familia y seguir sus estudios secundarios y alcanzar su deseo de estudiar medicina.

    John BonicaJohn Bonica

    Al mismo tiempo inició la práctica deportiva de la lucha, primero como semiprofesional y luego como profesional, alcanzando en aquellos 14 años, varios campeonatos nacionales e internacionales; aunque lo hacía bajo el pseudónimo de Johnny (Bull) Walker o la Maravilla Enmascarada, parte de su vida futura se verá influida por las lesiones que se produjo durante este período de su vida.

    En 1938 comienza sus estudios de medicina en la Universidad de Marquette completando su formación como interno en Anestesiología en el Hospital de Saint Vincent en New York. En 1942, coincidiendo con su final de formación contrae matrimonio con Emma Louis Baldetti, la mujer que le acompañará el resto de su vida.

    John BonicaJohn Bonica

    En 1944 es asignado al hospital de Tacoma, donde se tratan los soldados evacuados de la Guerra Mundial. Las dificultades para el manejo de la respiración en anestesia general favorece el desarrollo de técnicas regionales, y de procedimientos para el dolor en pacientes con heridas complejas por arma de fuego o metralla. Inicia el programa de formación en Anestesia para médicos y enfermeras, pionero en Estados Unidos y en todo el mundo.

    Toda esta experiencia acumulada, ya en su vida civil, le lleva a desarrollar y agrupar los conocimientos para tratar a los pacientes con problemas de dolor persistente. Funda la primera Unidad del Dolor, con la intención de dar mejor cobertura a aquellos pacientes heridos de guerra con secuelas incurables. No sorprende que grandes avances de la ciencia y la medicina se hayan hecho a golpe de acumular sufrimiento y muerte, de la mano de hombres tenaces desbordados por ese sufrimiento. Casi preferiríamos que la ciencia no progresara si este es el alto precio que debemos pagar.

    El resumen de este conocimiento será el primer gran tratado sobre dolor, la "Biblia" del dolor Management of Pain, publicado 1953, libro de referencia del que hemos bebido todos los que nos dedicamos a esta ciencia.

    John BonicaJohn Bonica

    De este maestro y esta escuela han surgido nombres como los Dres. Madrid Arias, Barutel, González o Vidal, pioneros en España del tratamiento del Dolor.

    El ejemplo y enseñanza del Dr. Bonica y de todos ellos sigue vivo y nos ayuda a enfrentar los problemas de la atención a los pacientes cada día con las soluciones que aportaron y, sobre todo, con su actitud vital en el desempeño de su trabajo.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

    Dolor y ELADolor y ELA

    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

  • Neuralgia de trigémino

    Es uno de los cuadros sintomáticos dolorosos descrito como más intenso. Se caracteriza por dolor lancinante en el territorio de una o varias ramas del nervio trigémino. Es un dolor fulgurante, muy intenso que suele respetar el sueño y que responde de forma variable a tratamiento conservador.

    Paciente de 74 años que acude por presentar un cuadro de dolor severo en territorio de 2 y 3 rama del nervio trigémino, este cuadro debutó tras un procedimiento odontológico ocho meses antes de acudir a la Unidad del dolor.

    Durante eses mese la paciente recibió tratamiento analgésico y antiinflamatorio convencional con Ibuprofeno, paracetamol, meloxicam, metamizol, por parte del odontólogo. Posteriormente acudió a la consulta de neurología donde añadieron, carbamacepina, pregabalina. Gabapentina, amitriptilina y topiramato consecutivamente sin obtener alivio suficiente.

    Por nuestra parte, al recibirla iniciamos tratamientos con tramadol primero, buprenorfina y oxicodona sin obtener más que alivios parciales.

    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    Realizamos un ciclo de lidocaína intravenosa en dosis crecientes con un resultado esperanzador pero incompleto, por lo que optamos por realizar un bloqueo selectivo del ganglio de Gasser y si este resultaba favorable, uno posterior con radiofrecuencia.

    Finalmente, se realizó el bloqueo de prueba con un resultado muy positivo que permitió reducir significativamente la dosis de pregabalina y oxicodona.

    El bloqueo con radiofrecuencia permitió la supresión de la oxicodona y la reducción a 25 mg de pregabalina como tratamiento de mantenimiento. No hemos podido prescindir de esta medicación pero con ella está asintomática.

    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    La neuralgia de trigémino es un cuadro clínico de dolor severo, que aparece más en mujeres mayores de 40 años, con una exploración neurológica normal y con una evaluación radiológica habitualmente también normal. Puede existir o no, antecedentes de patología oral, aunque no siempre sucede. El dolor se desencadena al hablar y tragar o moviendo la lengua y suele cursar con periodos asintomáticos entre crisis (incluyendo el descanso nocturno en la neuralgia típica).


    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigéminoNeuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    En porcentaje muy alto de los casos, el origen esta en la compresión del ganglio de Gasser por la arteria que circula a ese nivel, precisando resolución quirúrgica.

    El tratamiento del dolor, requiere un amplio conocimiento anatómico, fisiológico y farmacológico. Precisa tenacidad por parte de médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor solución. Aunque muchas veces obtenemos alivios intensos, prolongados, incluso definitivos, desgraciadamente solo conseguimos reorientar cuadros que no curamos. Cuando nuestros pacientes nos piden "solo" que les curemos el dolor, tenemos que contestar con humildad, que solo eso es tremendamente complicado. Esperamos poder contestar entre todos a estas demandas en un futuro con un "yes, we can", de momento "yes, we want".

  • Síndrome piramidal

    El síndrome piramidal es un cuadro clínico complejo que aparece en pacientes generalmente activos durante la cuarta o quinta décadas de vida, más frecuente en mujeres, siendo responsable de una parte apreciable de los síntomas, en cuadros lumbociáticos complejos y, en ocasiones, la principal causa de los mismos.

    Síndrome piramidalSíndrome piramidal

    Presentamos el caso de un varón de 42 años trabajador en una entidad bancaria y con una vida activa, practicando regularmente atletismo y paddle.

    Acude por presentar dolor lumbociático desde hacía seis meses que no mejoró con medidas físicas y que fue etiquetado como síndrome piramidal en el servicio de rehabilitación sin conseguir revertir el cuadro con el tratamiento fisioterápico.

    En la primera consulta confirmamos el diagnostico con el interrogatorio y la exploración física, por lo que acordamos la realización de un bloqueo analgésico del músculo con esteroides y anestésico local. Este bloqueo se realizó con éxito una semana después permaneciendo asintomático el paciente durante casi un mes. Tras lo cual reapareció la sintomatología por lo que se realizó el bloqueo con toxina botulínica, empleamos 80 uds. con un resultado analgésico excelente tras cuatro meses desde el bloqueo.

    El músculo piramidal es un pequeño músculo triangular situado entre el hueso sacro, desde el segundo al cuarto agujeros sacros, hasta el trocánter mayor. En su trayecto, se cruza perpendicularmente con el nervio ciático. En muchos casos incluso el nervio ciático atraviesa la masa del músculo resultando su relación anatómica muy estrecha.

    El músculo piramidal actúa como rotador de la cadera, dando estabilidad a la articulación por su parte posterior

    Esta vecindad explica el cuadro de ciatalgia que acompaña a las contracturas de este músculo y que pueden remedar un cuadro de irritación radicular que no encuentra congruencia en las imágenes de la columna lumbar y que muchas veces solo será posible detectar con una exploración funcional o con ecografía muscular.

    Síndrome piramidalSíndrome piramidal

    El síndrome piramidal cursa con dolor glúteo y en muslo, pierna y pie. Pero a veces también en ingle, periné y cadera. Aparece en la marcha pero también en la sedestación prolongada, lo que impide una posición natural y, por supuesto, cruzar la pierna sobre la contralateral.

    Habitualmente, si pedimos al paciente que cruce la pierna afecta sobre la contralateral aproximando la rodilla al hombro contrario, generamos un estiramiento del músculo que agrava los síntomas de manera transitoria y mejora tras su realización.

    Otro dato relevante es la mala tolerancia a la sedestación que en otros cuadros alivia los síntomas, o la rotación externa de la pierna en decúbito supino.

    El tratamiento mediante medidas físicas debe ser la primera indicación con estiramientos y ejercicios que mejoren la contractura y con medidas de ergonomía en la vida cotidiana y en el ámbito laboral.

    Cuando esto fracasa, la realización de bloqueos analgésicos o con toxina botulínica mejora significativamente el cuadro durante periodos prolongados lo que lo convierte en una excelente alternativa terapéutica con escaso nivel de intervencionismo.

  • ¿Cómo tratar el dolor?

    Cuando los estudiantes acuden a nuestra Unidad llenos de ilusión, y me preguntan cómo se debe tratar el dolor, siempre me paro a pensar la respuesta más adecuada.

    De un lado, recuerdo mi época de residente, cuando como todos los jóvenes, quería curar el "Dolor del Mundo", cuando esperaba alcanzar el secreto del tratamiento como una fórmula de alquimista, algo infalible, definitivo; de otro la realidad de la experiencia de estos años de ejercicio profesional, llenos de trabajo, de alegrías y de fatigas; en los que hemos curado a algunos, hemos aliviado a muchos y hemos intentando confortar y educar a todos los posibles.

    El secreto del tratamiento del dolor está aquí, en las próximas imágenes, es una combinación de dedicación, de conocimiento, de tecnología, de paciencia, de experiencia, de afecto y algo de frustración por no conseguir siempre lo mejor.

    Cómo tratar el dolor


    Cómo tratar el dolor

    Cómo tratar el dolor

    Es un trabajo de un equipo, en el que cada pieza es importante y constituye el elemento clave, sin el que el tratamiento es incompleto. Permite la continuidad y aporta una visión multidisciplinar.

    El tratamiento del dolor tiene mucho de rigor científico, pero precisa de todas las cualidades del ser humano.

    El Dolor como dice el Dr. Jordi Montero, es una cualidad inherente al hombre porque suma a la nocicepción, de todos los animales, la integración en la conciencia y la elaboración psico-socio-emocional propia de los homínidos superiores.

    El dolor necesita las técnicas y fármacos que hemos comentado y comentaremos en un futuro, pero necesita la actitud comprensiva, la empatía, la com-pasion, necesita de seres humanos que entiendan la enfermedad y el dolor, porque también lo padecen o pueden padecerlo, "nada de lo humano nos es ajeno".

    Cómo tratar el dolor

    Una última cita de Dante en su Divina Comedia:

    "el que sabe de dolor , todo lo sabe…"

    Esperamos acercarnos cada vez más a ese ideal y saber cuanto más mejor, sobre el dolor.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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