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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Opioides y dolor de cáncer

    Paciente de 69 años diagnosticado de cáncer de próstata con diseminación ósea diseminada y dolor a nivel lumbar.

    El paciente comenzó tratamiento con paracetamol y tramadol en dosis crecientes tres meses antes, que pese a su incremento fueron insuficientes, haciendo necesario el uso de fentanilo transdérmico 25 mcg cada 72h.

    Cuando acude a nuestra unidad el dolor persiste aunque se encuentra parcialmente amortiguado en situación basal, sin embargo el paciente no tolera la bipedestación y casi tampoco la sedestación, sólo el decúbito le alivia y siempre con soporte lateral evitando los cambios posturales.

    Una RNM evidenció un daño severo del eje vertebral con lesiones líticas a nivel L3 con pérdida de altura ósea y compromiso en el cono medular, así como en femur y pala iliaca derecha.

    RNM vertebral

    El tratamiento hormonal se asocia a acido zoledrónico IV, 4mg cada cuatro semanas y un incremento de la dosis de Fentanilo transdérmico a 50 mcg y citrato de Fentanilo 400mcg a demanda cada 4-6 para el dolor irruptivo, y dexametasona 2mg diarios.

    En una revisión posterior a las cuatro semanas el paciente refiere estreñimiento progresivo pese a la hidratación, dieta y laxantes osmóticos, decidimos el cambio a oxicodona /naloxona 20/10. Después de tres semanas el paciente refiere una mejoría apreciable del dolor y sobre todo una normalización casi completa de su ritmo intestinal.

    Además se decide la aplicación de radioterapia sobre las lesiones vertebrales, lo que permite una reducción de la dosis de oxicodona a la mitad mientras continúa en tratamiento antitumoral.

    El dolor acompaña al 80% de los canceres haciéndose especialmente severo cuando existe diseminación metastásica y si esta es ósea. Cuando esto sucede es necesario un abordaje multimodal en el que el tratamiento frente a la enfermedad es imprescindible, pero también es muy importante el uso de antiinflamatorios, radioterapia local, difosfonatos IV y analgésicos potentes.

    Es imprescindible siempre ofrecer a los pacientes terapia de rescate, en este caso con citrato de Fentanilo, o con oxicodona de liberación rápida, y por ultimo evitar los secundarismos relacionados con el tratamiento como es el estreñimiento. La dieta, el uso de laxantes y los nuevos combinados de opioides permiten soslayar este problema, o al menos, reducirlo al máximo. También el uso de difosfonatos se ha relacionado con necrosis a nivel mandibular por lo que debemos mantener al paciente controlado para detectar precozmente estos efectos secundarios.

    Opioides y dolor de cáncer

    El dolor oncológico, en muchas ocasiones, se comporta como un dolor agudo, de evolución crónica y necesita un esfuerzo máximo de atención y de colaboración multidisciplinar para su control. Los opioides son sin duda un elemento fundamental en su abordaje terapéutico.

  • Osteoporosis, su nombre lo dice todo

    La osteoporosis es una enfermedad progresiva caracterizada por la pérdida de masa ósea. El profesor de anatomía patológica Friedrich Von Recklinhausen perfiló a finales del siglo XIX la primera clasificación de las enfermedades óseas según fueran malácicas, poróticas o esclerosantes. Durante el siglo XX se ha perfilado el diagnóstico y se ha definido con mayor claridad.

    El hueso constituye un conglomerado vivo de proteínas e hidroxiapatita modelado por la actividad física, la presencia de minerales y vitamina D.

    Osteoporosis

    La presencia de grupos celulares especializados osteoblastos y osteoclastos y la influencia hormonal y metabólica (incluyendo los niveles de calcio en sangre y el complejo papel de este ion en el metabolismo), la contracción muscular o la transmisión del dolor convierten al hueso en actor esencial de la estructura orgánica y de su función.

    La osteoporosis suele asociarse a la menopausia y, en todo caso, su incidencia se incrementa con la edad, aunque con un gran predominio femenino. Su etiología es multifactorial aunque el déficit hormonal constituye la primera causa en las mujeres postmenopaúsicas y la primera línea de tratamiento (con análogos hormonales del tipo bacedoxifeno). Sin embargo, existen muchos otros factores implicados en su aparición: el sedentarismo, el alcohol, el tabaco, el déficit de vitamina D o de Calcio, o el tratamiento crónico con esteroides son algunos factores coadyuvantes.

    Los tratamientos empleados van desde el reemplazo hormonal o el uso de análogos como el bacedoxifeno, los bifosfonatos como el zoledronato, alendronato (solo o asociado a Vitamina D), ibandronato de uso mensual o los nuevos agentes como el denosumab de uso semestral.

    La dosificación semanal, mensual o semestral han aportado un gran beneficio y comodidad a los pacientes en el seguimiento del tratamiento aunque también han traído nuevos inconvenientes y precauciones.

    La aparición de fracturas atípicas, necrosis avascular de mandíbula, relacionadas con los bifosfonatos y agravadas por una odontología actual, cada vez más intervencionista; y la incidencia mayor de infecciones subcutáneas o cistitis para los moduladores del sistema inmune; o los trastornos cardiovasculares asociados al ranelato de estroncio; nos indican que los tratamientos para la osteoporosis no son perfectos y necesitan la natural precaución y seguimiento profesional de una enfermedad crónica.

    Por una vez, sabemos de esta enfermedad muchos factores de riesgo evitables y que convierten la prevención en el mejor tratamiento.

    La densidad de la masa ósea se incrementa hasta la tercera década de la vida. Ese techo óseo es el punto desde el que el hueso va perdiendo densidad. El ejercicio físico, la exposición solar y la alimentación adecuada durante el desarrollo elevan ese techo mejorando la evolución en el futuro.

    Esos mismos hábitos y en el mismo sentido mantienen la masa ósea más tiempo. Sólo nos quedan dos consejos complementarios: evitar el tabaco y el alcohol.

    El caso que acudió a nuestra unidad era de un varón de 55 años de edad con un cuadro de dolor torácico y lumbar. El paciente había sido diagnosticado hace años de osteoporosis en probable relación con su patología respiratoria severa, su tabaquismo empedernido, el uso de corticoides crónico y su sedentarismo. Todos ellos factores agravantes.

    Osteoporosis

    Osteoporosis

    El paciente acude por dolor torácico, al ser interrogado refirió que no empleaba tratamiento para la osteoporosis al estar en pleno proceso de revisión e implantes dentales. Su odontólogo le aconsejó no usar temporalmente el tratamiento para evitar la temida osteonecrosis mandibular.

    El resultado fue un incremento de su cuadro doloroso vertebral que precisó introducir tratamiento con etorecoxib y oxicodona, y agilizar el tratamiento dental para recuperar el uso de bifosfonatos que habían mantenido el cuadro a raya.

    Realizar ejercicio, mantener una dieta variada y evitar los hábitos comentados fue otro de los tratamientos prescritos. Un mes después de la primera visita pudo dejar el etorecoxib y cuatro meses después comenzamos a reducir el uso de oxicodona hasta dejarlo a demanda con 10mg cada 12-24h.

    Osteoporosis

    Osteoporosis

    De nuevo, la solución a un problema complejo empieza y termina como los cuentos infantiles con las mismas palabras: HABITOS DE VIDA SALUDABLES, EJERCICIO, AIRE LIBRE Y ALIMENTACION VARIADA, qué difícil es lo sencillo.

  • Lumbalgia: la historia interminable

    La configuración de la anatomía humana, evolucionada desde la estructura de los cuadrúpedos, probablemente ha cambiado la historia natural de los seres humanos en el pasado, permitiendo alzarse sobre las extremidades posteriores y facilitando quizá, el desarrollo y habilidad de las extremidades anteriores.

    Esta evolución nos permitió, como especie, un mejor desarrollo de habilidades y quizá un aumento del volumen cerebral, al disminuir la presión de los músculos mandibulares sobre el cráneo (siempre sujetas estas teorías al filtro de la genética y el azar).

    Lumbalgia

    Sin embargo, la orgullosa postura erguida de nuestros antepasados conllevaba, como en la tradición bíblica, una limitación: mantener un adecuado tono muscular que permitiera un equilibrio en el esfuerzo y las estructuras implicadas.

    Es posible que este diseño humano, como otros diseños, necesite una revisión. El prototipo estaba pensado para una vida muy activa, escapando de los depredadores y recorriendo el territorio en busca de vegetales comestibles. Una vida sin descanso y corta, apenas treinta años como mucho.

    La humanidad se sobrepuso a sus limitaciones, inventó la agricultura y la ganadería, se comió a todos sus depredadores (y al parecer, entre ellos). Con ello comenzaron los problemas, ya no hacía falta correr tanto ni tanto tiempo. Se nos empezaron a acumular los recursos y fue necesario organizarlos, transportarlos y almacenarlos; y surgieron varios de los trabajos que hasta la fecha nos traen de cabeza.

    El trabajo de oficina, permanentemente sentado, el de transportista, también sentado (menos cuando hay que cargar y descargar pesos considerables y colocarlos en montones más o menos complejos), y el de manipulador de cargas en los almacenes infinitos de las compañías de distribución. Todos estresados y comiendo dietas hipercalóricas de fácil preparación y digestión acompañadas de líquidos edulcorados que tranquilizaran las alarmas cerebrales de hipoglucemia debida al estrés.

    Lumbalgia

    En poco tiempo el diseño demostró sus limitaciones, esta humanidad ganó peso, perdió tono muscular y masa ósea. Aquellos huesos más ligeros y músculos menos tenaces colocaron las articulaciones en posturas incorrectas que, junto con el exceso de peso y los sobreesfuerzos extemporáneos facilitaron la degeneración articular (que ya había comenzado por la falta de elementos esenciales para la regeneración del cartílago).

    Surgió una epidemia terrible, una de las peores de la historia, la lumbalgia, dolor de riñones, dolor de espalda,…

    Lumbalgia

    Pese a todo, los hombres tenían un arma secreta, la inteligencia, (bueno no todos la tenían igual,…), y comenzaron a utilizarla para analizar sus hábitos de vida y descubrieron las razones por la que su espalda sufría. Modificaron los asientos haciéndolos ergonómicos, cambiaron los turnos de trabajo permitiendo pausas para cambiar las posturas y desentumecer los músculos, surgieron las poleas, grúas y toros mecánicos. Cambiaron las normativas y regulaciones laborales, en suma se adquirió la conciencia del problema.

    También surgieron unos nuevos depredadores, los terapeutas, médicos, acupuntores, osteópatas, fisioterapeutas,… y las dietas, el ibuprofeno y tramadol, los gimnasios, el Pilates y el Aquagym; y los pobres humanos tuvieron motivo para correr (o hacer ejercicio) y regular las sustancias que ingerían para mejorar su salud (siempre acompañadas de omeprazol 20 cada 24h).

    Y,… en esa estamos, espero que os haya gustado esta licencia histórica (ya hablaremos de la inquisición y del gobierno en otra ocasión).

    El dolor de espalda afecta al 80% de la población en nuestro medio a lo largo de la vida y es la causa más frecuente de dolor crónico, del que están llenas las consultas, las Unidades de Dolor y, las oficinas, almacenes, etc. de todo el mundo civilizado.

    Creo que podemos hacer un esfuerzo de comunicación, de educación y prevención y evitaríamos esta terrible Pandemia y sus secuelas de cronicidad, intervencionismos, adicciones e infelicidad….

    Se me ocurre empezar por nuestros hijos y sus maestros. Los niños acuden con mochilas imposibles cargadas de material docente que transportan de casa al colegio casi intacto (probad a dejar una nota de saludo a los maestros dentro). Pero también los pobres maestros llenos de dolor de espalda por jornadas extenuantes peleando contra los niños, con medios e instalaciones no bien acondicionadas, sentados en sillas minúsculas, moviendo ellos mismos los cuerpos y las mentes de nuestros hijos a "golpe de riñón".

    Mañana, cuando veáis a vuestros hijos, o a sus maestros, pensad en el destino que nos espera a unos y otros, y ved si entre todos, podemos escribir un final feliz a esta historia.

    Lumbalgia

  • Neuralgia de trigémino

    Es uno de los cuadros sintomáticos dolorosos descrito como más intenso. Se caracteriza por dolor lancinante en el territorio de una o varias ramas del nervio trigémino. Es un dolor fulgurante, muy intenso que suele respetar el sueño y que responde de forma variable a tratamiento conservador.

    Paciente de 74 años que acude por presentar un cuadro de dolor severo en territorio de 2 y 3 rama del nervio trigémino, este cuadro debutó tras un procedimiento odontológico ocho meses antes de acudir a la Unidad del dolor.

    Durante eses mese la paciente recibió tratamiento analgésico y antiinflamatorio convencional con Ibuprofeno, paracetamol, meloxicam, metamizol, por parte del odontólogo. Posteriormente acudió a la consulta de neurología donde añadieron, carbamacepina, pregabalina. Gabapentina, amitriptilina y topiramato consecutivamente sin obtener alivio suficiente.

    Por nuestra parte, al recibirla iniciamos tratamientos con tramadol primero, buprenorfina y oxicodona sin obtener más que alivios parciales.

    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    Realizamos un ciclo de lidocaína intravenosa en dosis crecientes con un resultado esperanzador pero incompleto, por lo que optamos por realizar un bloqueo selectivo del ganglio de Gasser y si este resultaba favorable, uno posterior con radiofrecuencia.

    Finalmente, se realizó el bloqueo de prueba con un resultado muy positivo que permitió reducir significativamente la dosis de pregabalina y oxicodona.

    El bloqueo con radiofrecuencia permitió la supresión de la oxicodona y la reducción a 25 mg de pregabalina como tratamiento de mantenimiento. No hemos podido prescindir de esta medicación pero con ella está asintomática.

    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    La neuralgia de trigémino es un cuadro clínico de dolor severo, que aparece más en mujeres mayores de 40 años, con una exploración neurológica normal y con una evaluación radiológica habitualmente también normal. Puede existir o no, antecedentes de patología oral, aunque no siempre sucede. El dolor se desencadena al hablar y tragar o moviendo la lengua y suele cursar con periodos asintomáticos entre crisis (incluyendo el descanso nocturno en la neuralgia típica).


    Neuralgia de trigéminoNeuralgia de trigéminoNeuralgia de trigéminoNeuralgia de trigémino

    En porcentaje muy alto de los casos, el origen esta en la compresión del ganglio de Gasser por la arteria que circula a ese nivel, precisando resolución quirúrgica.

    El tratamiento del dolor, requiere un amplio conocimiento anatómico, fisiológico y farmacológico. Precisa tenacidad por parte de médicos y pacientes en la búsqueda de la mejor solución. Aunque muchas veces obtenemos alivios intensos, prolongados, incluso definitivos, desgraciadamente solo conseguimos reorientar cuadros que no curamos. Cuando nuestros pacientes nos piden "solo" que les curemos el dolor, tenemos que contestar con humildad, que solo eso es tremendamente complicado. Esperamos poder contestar entre todos a estas demandas en un futuro con un "yes, we can", de momento "yes, we want".

  • Avicena, el primero de los sabios

    Avicena

    Avicena, (Abu Ali Ibn Sina) eminente médico árabe del siglo X (980-1037), filosofo, pensador, dotado de un conocimiento casi enciclopédico de la medicina y de muchas otras disciplinas fue conocido como príncipe de los médicos por su erudición en múltiples campos del saber. Entre sus muchos trabajos destacamos la descripción del cuadro de neuralgia del trigémino, la describió el cuadro como paresia y desviación dolorosa de la boca (Laqve) con todo lujo de detalles en su tratado: El Canon de la Medicina.

    Avicena es uno de los personajes imprescindibles para explicarnos la conservación de la sabiduría clásica y en la innovación, en un momento tan oscuro de la historia como la Edad Media en la que la ciencia y el saber se refugiaron en las cortes de los emperadores abasíes en Bagdad y Córdoba, y en las bibliotecas de los monasterios cristianos.

    El progreso de la ciencia suele correr de la mano de la prosperidad económica, aunque también necesita de la tenacidad en el esfuerzo. Resulta paradójico que muchos conocimientos se hayan conservado en la historia por causas tan distintas y por personas tan alejadas en creencias y en distancia, aunque con un afán común, la perpetuación del conocimiento (quizá también para gloria de líderes, reyes, religiones, etc; en eso no es muy distinto nuestro tiempo).

    Avicena

    En su canon de la medicina, Avicena realiza una descripción minuciosa de múltiples patologías y plantea la manera de abordar los tratamientos basado en el diagnóstico certero.

    Para él, el fundamento del diagnóstico está en la observación minuciosa y sistemática del paciente. Aunque no tenemos la certeza de que realizara disección anatómica, aunque la claridad de sus descripciones de los ojos o del corazón y sus válvulas, nos hacen intuir que si las realizaba.

    Las descripciones de enfermedades como la diabetes el sarampión o la viruela son perfectamente superponibles a las actuales en claridad y precisión.

    Como médico y filósofo, Avicena no se limitó a una medicina clínica organicista sino que se planteó la relación entre medicina y filosofia y con la concepción psicológica del hombre.

    Para él, la medicina depende del conocimiento de los elementos que componen la materia y de las leyes de la naturaleza. Es preciso conocer el cuerpo humano, su funcionamiento y las bases de la salud y de la enfermedad.

    En su Canon de medicina se aprecia la idea de una correspondencia entre lo somático y lo psíquico, hasta el punto de que este último influye más de lo que parece en el estado, sano o enfermo, de aquél.

    Avicena considera la medicina como ciencia racional, recurriendo constantemente a las reglas de la lógica y aplicando sistemáticamente, sus principios filosóficos. El Canon contiene consideraciones de orden filosófico sobre la naturaleza del mundo y del hombre; la medicina debe referirse a la filosofía para establecer sus principios y determinar los elementos que constituyen al ser humano y regulan su temperamento y la influencia de este sobre la salud.

    Avicena

    Avicena tuvo una vida tormentosa, relacionada con su proximidad al poder, su acierto en la curación de las enfermedades de reyes y príncipes, y las intrigas palaciegas y conflictos territoriales de una época convulsa (y un territorio también convulso).

    Durante aquellos años, sirvió para varios príncipes mientras atendía también al pueblo, y redactaba su compendio: El libro de la curación, autentica enciclopedia de todo el saber.

    Fue un maestro, para los médicos de su época y para muchos durante varios siglos y, hoy en día, sigue vigente su legado como filósofo, erudito y médico para todos nosotros.

    El conocimiento integral de la realidad es el primer escalón para el conocimiento de la medicina y es necesario ampliar el campo de visión cuando nos enfrentamos a las enfermedades y a los pacientes que las sufren. Como reza la conocida máxima "el médico que solo sabe de medicina, ni siquiera de medicina sabe".




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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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