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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Codo de tenista

    Denominamos epicondilitis lateral o epicondilitis a secas a un cuadro de dolor en la parte lateral del codo, en la articulación entre húmero y radio. La causa es el microtraumatismo repetido y continuado sobre los tendones de los músculos, radial externo y cubital posterior.

    Codo de tenista

    La fisiopatología del codo de tenista se debe inicialmente a microdesgarros en el origen de ambos músculos. Esto conlleva una inflamación secundaria y dolor que pueden cronificarse por un sobreuso continuado o una sobrecarga de los extensores del antebrazo. La bursitis y artritis traumática también contribuyen a la perpetuación del cuadro.

    El codo de tenista aparece en pacientes que realizan actividades repetitivas que implican la acción de agarre, como los políticos al dar la mano repetidas veces (quien lo diría), o giros de muñeca con esfuerzos angulares considerables, como los de los motoristas al acelerar o los heladeros al hacer las bolas de helado de forma repetitiva.

    Codo de tenista

    Los tenistas lo desarrollan por dos mecanismos diferentes: la tensión del agarre como consecuencia del uso de una raqueta demasiado pesada y la realización del revés con el hombro y el codo adelantados en vez de mantener ambas articulaciones en paralelo a la línea de separación del campo. Desde luego otros deportes de raqueta como pádel, bádminton, squash,… pueden desarrollar esta patología.

    El dolor se localiza en la región del cóndilo externo, es constante y aumenta con la contracción activa de la muñeca. Los pacientes muestran una gran incapacidad para coger objetos pesados como una pala, o ligeros como una simple taza. Suele asociarse una alteración del descanso nocturno, al no encontrar posición de descanso..

    En la exploración, encontramos dolor a la movilización y palpación de los músculos extensores a nivel del epicóndilo o justo por debajo del mismo. En muchos casos, se evidencia de engrosamiento de los tendones de los extensores afectados. La fuerza de prensión está claramente disminuida.

    La prueba del codo de tenista, consistente en la estabilización del antebrazo mientras se pide al paciente que cierre el puño y extienda la muñeca activamente. A continuación, se flexiona bruscamente la muñeca produciéndose un dolor agudo, y localizado en el epicóndilo.

    No debemos confundirlo con el síndrome del túnel del radio cuya irradiación a la exploración se produce distal al codo, mientras que en el codo de tenista se localiza en epicóndilo.

    La radiculopatía cervical C6-C7 también puede remedar alguno de los síntomas pero la EMG puede aclarar el diagnostico. La radiología o la RMN nos permiten descartar posibles alteraciones óseas o tendinosas encubiertas.

    Paciente de 58 años mujer, conocida de nuestra unidad por haberla tratado por patología lumbar. Acude por un cuadro de dolor en el codo catalogado de epicondilitis. Como es habitual afectaba al miembro dominante.

    La exploración era absolutamente demostrativa y la paciente refería la imposibilidad siquiera de lavarse los dientes con esa mano. Al preguntar por la vida que llevaba, deportes que practicaba etc. No practica deportes de raqueta, ni conduce motos (y desde luego no se dedica a la política) pero sí realiza el deporte de transportar la compra en dos bolsas iguales que luego en casa coloca en la encimera para redistribuir en las alacenas. Concluimos que esta podía ser la causa.

    La rehabilitación que ya había realizado consiguió una gran mejoría pero un dolor permanecía en los puntos de inserción tendinosa resistente al tratamiento rehabilitador y los AINES.

    Optamos por aplicar radiofrecuencia pulsada durante tres minutos. Con una única sesión mejoró muy significatiovamente pudiendo comenzar a recuperar, lentamente su forma de vida.

    Aconsejamos insistir en los ejercicios de estiramiento y tonificación aprendidos, en evitar sobreesfuerzos a un solo brazo en el deporte (o en las otras actividades comentadas) y en seguir la sabiduría oriental. Dice un aforismo tradicional chino: " La puerta que se abre y se cierra, no se oxida", mantener la actividad de forma constante ayuda a preservar la salud.


  • Bloqueo del ganglio impar

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    El sistema nervioso está constituido por una intrincada red de diversos tipos de fibras que interrelacionan entre sí. Esta es una de las razones por las que el tratamiento del dolor resulta, en ocasiones extremadamente complejo. Son muchos los receptores, los neurotransmisores: activadores e inhibidores, las fibras: aferentes y eferentes, las interneuronas, los ganglios raquídeos, sustancia gris, núcleos talámicos, ínsula, amígdala, corteza cerebral.

    Por si esto es poco, existe un sistema nervioso, que regula los procesos automáticos relacionados con las respuestas reflejas, el ritmo intestinal, los órganos secretores y la vascularización, es el sistema nervioso autónomo.

    Este sistema está constituido por dos redes complementarias el simpático y parasimpático que regulan de forma solidaria muchas de nuestras funciones internas, como si de un yin y yang se tratara.

    El ritmo del corazón, la secreción gástrica, la sudoración o el rubor responden a estos sistemas en muchos casos de forma automática y en muchos otros modulado por comportamientos aprendidos consciente o inconscientemente (como los famosos perros de Paulov).

    No tenemos un control consciente de estos sistemas (aunque personas entrenadas y algunas culturas como los Yoguis son capaces de hacerlo) y por tanto, nos convertimos en esclavos de nuestras pulsiones. ¡Que decepción!, el homo sapiens capaz de llegar "hasta el infinito y mas allá" se ruboriza, suda, le sube la tensión o la frecuencia cardiaca cuando"Lolita, su jefe o el pato Donald" le mira bien o mal. Pero, no debe ser motivo de tristeza, hay esperanza, otros pueden controlar esas situaciones con entrenamiento, y si no, los simpaticolíticos, vagolíticos y demás fármacos reguladores, nos pueden ayudar.

    Muchas veces lo difícil es detectar esa anomalía, esa hiperfunción inadecuada o incómoda para esta vida nuestra, social y políticamente correcta. A veces, esa hiperfunción localizada, es la responsable de la perpetuación de dolor en algunas zonas del organismo y responde a bloqueos selectivos de los centros que gobiernan esa función.

    Bloqueo del ganglio impar_3Bloqueo del ganglio impar_3

    Nuestra paciente María de 60 años, maestra de profesión (un homenaje desde aquí a este abnegado colectivo, responsable de todos nuestros éxitos y nunca bien ponderado, ni remunerado) acudió por presentar dolor abdominal, inguinal, glúteo,… de varios meses de evolución. Comenzó de forma silente y progresiva haciéndose casi insoportable. Le impedía estar de pie, caminar, estar sentada. Le dificultaba la micción, la deposición y desde luego mantener relaciones. No mejoraba con el decúbito, ni con los cambios posturales.

    La paciente lo refería como una sensación eléctrica como una presión en el periné que se incrementaba cuando mantenía una postura y aflojaba al cambiar haciendo necesario cambiar continuamente de postura. El tratamiento inicial con AINES y tramadol mejoró en algo la sensación, pero precisó asociar amitriptilina para asegurar al menos algo de descanso nocturno.

    Bloqueo del ganglio impar_4Bloqueo del ganglio impar_4

    Tras una nueva revisión, y al insistir en el interrogatorio la paciente recordó una caída casual de nalgas en su trabajo, sentada sobre la tarima del aula. No fue una caída muy fuerte y apenas le dió importancia. Optamos entonces por un bloqueo del ganglio impar que produjo un alivio casi completo a los pocos minutos y casi definitivo a lo largo de las siguientes semanas. Lo que nos permitió disminuir la medicación hasta suprimirla. Por una vez, conseguimos la cura de una paciente, o resolver casi todo su problema de dolor. Como diría mi amigo el Dr. Santiago Uña: "una pequeña línea de luz entre dos abismos de oscuridad."

  • Apuntes sobre el dolor en el niño

    El dolor del niño sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra medicina. Las razones las podemos encontrar en los aspectos culturales y en los programas de educación. La razón de este problema podría ser que pensamos que el dolor es una cuestión de adultos. Que los niños nacen, crecen y viven sin problemas y, por tanto, no sufren, ni van a sufrir el dolor en sus propios cuerpos. Nunca van a tener que padecer este problema.

    Nada más lejos de la realidad. Si evaluamos la aparición del dolor en los niños nos sorprende la enorme prevalencia de dolor en la infancia.

    Apuntes sobre el dolor en el niñoApuntes sobre el dolor en el niño

    Ya es doloroso el momento del parto, el primer "viaje de la vida"; y supone atravesar un estrecho lleno de dificultades y problemas pensado para otra utilidad y que con los empujones del útero exprime los pulmones de secreciones, pero también genera una presión, tracción y torsión que produce sin duda dolor (y, probablemente, claustrofobia).

    El proceso normal de crecimiento, el estiramiento de los huesos mediante los cartílagos de crecimiento, el afloramiento de la dentadura, primero temporal y luego permanente en el primer año de vida y a lo largo de la infancia y adolescencia es otra fuente de dolor severo.

    Las infecciones respiratorias, amigdalitis, otitis. Los mil y un traumatismos que la falta de equilibrio y el afán de exploración también son fuente de dolor. Incluso de dolor crónico, contemplado como aquel de más de tres meses de evolución.

    Sin embargo, como me confesaba un colega dedicado a la pediatría, la dificultad radica en la formación que recibimos, no relacionamos dolor e infancia por más que veamos que el dolor, también aparece en esa edad de la vida. Me decía el Dr. Renato Cutrera, insigne colega italiano, que lo que sabían del tratamiento del dolor se resumía en una palabra: Paracetamol. Exageraba, casi todos los pediatras también conocen otra, Ibuprofeno. (Esto es una broma, pero no completamente desorientada)

    La utilización de analgésicos mayores en el tratamiento del dolor infantil, incluso severo, es muy reducida debido a los mismos miedos que se arrastran en los adultos, la depresión respiratoria, la adicción, la incompleta capacidad metabólica, la tolerancia, hacen evitar, de una forma muchas veces inconsciente, el uso de analgesia de suficiente potencia.

    Algunos apuntes clave, pueden ayudarnos a encontrar la pista de la resolución del problema.

    El dolor es una realidad y no se debe negar o minimizar, ya que el dolor es un elemento de diagnóstico de muchas patologías, tampoco es necesario mantener sin tratamiento durante todo el proceso diagnóstico con la excusa de evitar malas interpretaciones.

    El tratamiento se debe acomodar a las características físicas del paciente, El Niño tiene unas diferencias de metabolismo, de fármaco cinética y farmacodinamia en muchas sustancias que precisan un conocimiento específico.

    Debe calcularse siempre las dosis en función del peso corporal, evitando la generalización de dosis infantiles preconfiguradas, o comprimidos llamados "pediátricos" que pueden acarrear dosis inadecuadas.

    La dosificación de los analgésicos, como todos los medicamentos, debe hacerse con una prescripción horaria (como dicen los anglosajones "around the clock, ATC"), evitando el uso a demanda, que suele minusvalorar las necesidades y restar eficacia.

    Siempre, debemos disponer de un plan B, esto es, una analgesia de rescate para completar picos de dolor más intenso ocasional, o pérdidas de eficacia por otros factores.

    Si el dolor se presenta en los primeros momentos de la vida el diagnóstico solo podremos hacerlo con nuestra propia capacidad diagnóstica y con los signos externos de dolor, llanto, gritos inquietud, taquicardia.

    Apuntes sobre el dolor en el niñoApuntes sobre el dolor en el niño

    Niños mayores de tres años ya interpretan escalas de colores o termómetros del dolor, incluso una escala como la de Campbell.

    A partir de los siete años, se puede emplear la escala visual-analógica igual que en los adultos.

    Apuntes sobre el dolor en el niñoApuntes sobre el dolor en el niño

    Mejorar el entorno terapéutico haciendo los centros asistenciales amigables y sus trabajadores, elementos activos de la lucha contra el miedo, la ansiedad y el dolor mejora claramente la respuesta en el corto y en el largo plazo de los niños frente al dolor.

    En resumen, la consideración del problema, su reconocimiento y atención es el primer paso, los siguientes los daremos de la mano de la experiencia y del rigor científico. Si insistimos mucho desde este blog en los aspectos humanos del dolor, en el caso de los niños en mandatorio un esfuerzo mayor de humanidad y de cariño a los más débiles.


  • Capsaicina: una solución muy picante al dolor

    CapsaicinaCapsaicina

    Si el dolor crónico es un problema de muy complejo abordaje, el dolor neuropático lo es más aún. Cómo abordar la solución a un problema en el que es el mecanismo de detección el afectado; cuando son los circuitos de alarma los que están alterados haciendo la luz roja del cuadro de mandos imposible de apagar.

    El dolor neuropático tiene una fisiopatología especialmente resistente a los tratamientos analgésicos convencionales, basados en la interacción sobre receptores de membrana que se interfieren con antagonistas específicos de membrana.

    El dolor neuropático suele originarse en áreas más profundas y no responde a los analgésicos antiinflamatorios, ni tampoco a los opioides. Por ello empleamos otros fármacos. Fármacos que hacen más difícil la activación neuronal como los antiepilépticos o los antidepresivos. O que neutralizan los receptores de la sustancia P mediante un agotamiento de sus reservas. Esta es la forma de actuar de la capsaicina.

    La capsaicina es una sustancia que se obtiene de un tipo de guindillas. Igual que todas las guindillas, inicialmente genera un efecto de irritación, de picor, de escozor, que, posteriormente, se acompaña de pérdida de sensibilidad de forma prolongada.

    María es una mujer de 55 años intervenida de mastectomía total cuatro años atrás. Presentaba tras su intervención dolor neuropático con picor escozor y hormigueos en el área de la cicatriz de la reconstrucción mamaria. La amitriptilina, pregabalina, oxicodona empleadas mejoraban el dolor pero no consiguieron aliviarlo lo suficiente y comenzaron a generar secundarismos muy incómodos que limitaban seriamente su vida.

    CapsaicinaCapsaicina

    Pensamos en la capsaicina por su efecto local y escasos efectos sistémicos. La formación de la paciente, profesora de instituto, ayudó mucho para su adaptación al fármaco y sus inconvenientes. (Es necesario usarlo con guantes cuando se emplea como crema). El uso de crema mejoró su dolor pero no completamente, el dolor de menos intensidad no desapareció, pensamos en una dosis mayor como vía de actuación.

    CapsaicinaCapsaicina

    La nueva presentación al 8% planteaba una mejor alternativa (sujeta a uso hospitalario por la sobrecarga intensísima de dosis en el área específica, que hace necesario preparar la zona con anestesia local tópica, crema EMLA al menos una hora antes de la aplicación del parche en el área afecta).

    El dolor suele mejorar de forma intensa y duradera (varios meses), sin duda compensa la penosidad y, probablemente, el coste económico y de atención hospitalaria de su utilización.

    ¿Quién dijo que las medicinas son solo productos químicos?

    La medicina ancla sus orígenes en la experiencia de los humanos durante cientos de años, en la sabiduría de los chamanes que aprendieron a leer en la naturaleza los remedios a las enfermedades y padecimientos, a buscar en su medio ambiente, especialmente en las plantas y otros alimentos. Sin duda, la salud depende de nuestros hábitos de vida y muchos de ellos son los alimentos y su forma de emplearlos.

    La alimentación forma parte de la terapia general como prevención y curación en muchas patologías. Pero los derivados de alimentos depurados mediante un proceso de refinado o síntesis no es desdeñable. La ciencia trabaja a favor de la humanidad y no podemos despreciar por artificiales, soluciones útiles, y muchas veces con un sustrato natural.

  • La morfina

    Uno de los fármacos más difundidos en el tratamiento del dolor y de los más agradecidos es la morfina.

    MorfinaMorfina

    Aislada como sustancia independiente por Sertürner en 1806 del jugo de las amapolas reales papaver somniferum, ya era conocido y empleado en el lejano oriente, en Mesopotamia y en Egipto para aliviar el dolor y posteriormente como sustancia alucinógena.

    Su control dio lugar a las guerras del opio en el siglo XIX entre la China Imperial y las potencias occidentales en pleno proceso de expansión colonial en el Sudeste asiático.

    Su uso recreativo sobrepasó el terapéutico implicando no solo a las clases refinadas en occidente como elemento de distinción cultural, sino a amplios sectores de la población en oriente.

    Y hasta dió lugar a algunos singulares documentos científicos describiendo el cuadro de la adicción a la morfina, el morfinismo.

    MorfinaMorfina

    La morfina constituye solo el 15% del jugo de la amapola aunque el resto es una mezcla de otros alcaloides relacionados como la noscapina, tebaína, codeína, papaverina, etc.

    Su uso en clínica comenzó en el siglo XIX aunque no fue hasta el siglo XX y como suele suceder relacionado con los grandes conflictos bélicos como alcanzó su verdadera eficacia.

    Hoy en día sigue siendo el estándar con el que se compara la potencia de otros analgésicos y medicación de primera elección o de rescate en multitud de cuadros dolorosos por su eficacia, tolerabilidad, facilidad de uso, profusión de presentaciones y de vías de administración y, como no, por su escaso coste.

    Tal es así, que los niveles de consumo se emplean como criterio de calidad en la atención de los pacientes y de evolución y progreso de los sistemas de salud, a más consumo mayor desarrollo.

    Y a pesar de todo, una gran parte de los profesionales de la salud, y probablemente por su influencia, una gran parte de la población rechaza su utilización.

    ¿Cuál es la razón para que los pacientes con dolor y los profesionales dedicados a su tratamiento rechacen usar semejante aliado?

    Podríamos encontrar varias causas.

    El miedo a la depresión respiratoria, la morfina la produce a altas dosis, tan altas que es difícil producirla a dosis clínicas con un mínimo de atención a los pacientes. Y muy difícil con los preparados de liberación sostenida.

    El miedo a la adicción, en el inconsciente colectivo flotan las imágenes de los adictos, de los colgados, de los enganchados a las drogas, la morfina genera en un uso continuado un mecanismo de acostumbramiento que produce disconfort cuando se cesa en su uso, un síndrome de abstinencia relacionado con la generación de nuevos receptores cuando se saturan los disponibles con opioides, dando lugar a un número mayor para compensar el efecto de ocupación de estos receptores de los opiodes exógenos.

    MorfinaMorfina

    MorfinaMorfina

    Desde luego, es un efecto posible, pero relacionado con un uso habitual, prolongado en el tiempo y probablemente descontrolado. En todo caso, no diferente al de otros medicamentos como los esteroides, antidepresivos o antiepilépticos y que debe contar como elemento coadyuvante con una personalidad pro-adictógena.

    El miedo a otros efectos secundarios como mareo, naúseas, estreñimiento, que también se relacionan con otras sustancias y hábitos de vida.

    No es un medicamento inocuo, pero sí un excelente aliado contra el dolor, especialmente en el medio sanitario y hospitalario. Por eso resulta difícil entender su rechazo, incluso institucional en algunos contextos de atención, especialmente de dolor agudo.

    La morfina, tiene un halo de riesgo romántico que hoy podemos dar por superado y creo que puede y debe seguir jugando un papel protagonista en el tratamiento del dolor, aunque con el control riguroso que aplicamos a todos los medicamentos.

    El miedo no puede dictar nuestros actos, paraliza nuestros actos y nuestra inteligencia, una adecuada formación sobre sus efectos y defectos dirigida a profesionales y pacientes mejoraría ese miedo y permitiría su uso cuando la indicación lo aconseje a las dosis y por la vía más adecuada.


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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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