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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • La morfina

    Uno de los fármacos más difundidos en el tratamiento del dolor y de los más agradecidos es la morfina.

    MorfinaMorfina

    Aislada como sustancia independiente por Sertürner en 1806 del jugo de las amapolas reales papaver somniferum, ya era conocido y empleado en el lejano oriente, en Mesopotamia y en Egipto para aliviar el dolor y posteriormente como sustancia alucinógena.

    Su control dio lugar a las guerras del opio en el siglo XIX entre la China Imperial y las potencias occidentales en pleno proceso de expansión colonial en el Sudeste asiático.

    Su uso recreativo sobrepasó el terapéutico implicando no solo a las clases refinadas en occidente como elemento de distinción cultural, sino a amplios sectores de la población en oriente.

    Y hasta dió lugar a algunos singulares documentos científicos describiendo el cuadro de la adicción a la morfina, el morfinismo.

    MorfinaMorfina

    La morfina constituye solo el 15% del jugo de la amapola aunque el resto es una mezcla de otros alcaloides relacionados como la noscapina, tebaína, codeína, papaverina, etc.

    Su uso en clínica comenzó en el siglo XIX aunque no fue hasta el siglo XX y como suele suceder relacionado con los grandes conflictos bélicos como alcanzó su verdadera eficacia.

    Hoy en día sigue siendo el estándar con el que se compara la potencia de otros analgésicos y medicación de primera elección o de rescate en multitud de cuadros dolorosos por su eficacia, tolerabilidad, facilidad de uso, profusión de presentaciones y de vías de administración y, como no, por su escaso coste.

    Tal es así, que los niveles de consumo se emplean como criterio de calidad en la atención de los pacientes y de evolución y progreso de los sistemas de salud, a más consumo mayor desarrollo.

    Y a pesar de todo, una gran parte de los profesionales de la salud, y probablemente por su influencia, una gran parte de la población rechaza su utilización.

    ¿Cuál es la razón para que los pacientes con dolor y los profesionales dedicados a su tratamiento rechacen usar semejante aliado?

    Podríamos encontrar varias causas.

    El miedo a la depresión respiratoria, la morfina la produce a altas dosis, tan altas que es difícil producirla a dosis clínicas con un mínimo de atención a los pacientes. Y muy difícil con los preparados de liberación sostenida.

    El miedo a la adicción, en el inconsciente colectivo flotan las imágenes de los adictos, de los colgados, de los enganchados a las drogas, la morfina genera en un uso continuado un mecanismo de acostumbramiento que produce disconfort cuando se cesa en su uso, un síndrome de abstinencia relacionado con la generación de nuevos receptores cuando se saturan los disponibles con opioides, dando lugar a un número mayor para compensar el efecto de ocupación de estos receptores de los opiodes exógenos.

    MorfinaMorfina

    MorfinaMorfina

    Desde luego, es un efecto posible, pero relacionado con un uso habitual, prolongado en el tiempo y probablemente descontrolado. En todo caso, no diferente al de otros medicamentos como los esteroides, antidepresivos o antiepilépticos y que debe contar como elemento coadyuvante con una personalidad pro-adictógena.

    El miedo a otros efectos secundarios como mareo, naúseas, estreñimiento, que también se relacionan con otras sustancias y hábitos de vida.

    No es un medicamento inocuo, pero sí un excelente aliado contra el dolor, especialmente en el medio sanitario y hospitalario. Por eso resulta difícil entender su rechazo, incluso institucional en algunos contextos de atención, especialmente de dolor agudo.

    La morfina, tiene un halo de riesgo romántico que hoy podemos dar por superado y creo que puede y debe seguir jugando un papel protagonista en el tratamiento del dolor, aunque con el control riguroso que aplicamos a todos los medicamentos.

    El miedo no puede dictar nuestros actos, paraliza nuestros actos y nuestra inteligencia, una adecuada formación sobre sus efectos y defectos dirigida a profesionales y pacientes mejoraría ese miedo y permitiría su uso cuando la indicación lo aconseje a las dosis y por la vía más adecuada.


  • Codo de tenista

    Denominamos epicondilitis lateral o epicondilitis a secas a un cuadro de dolor en la parte lateral del codo, en la articulación entre húmero y radio. La causa es el microtraumatismo repetido y continuado sobre los tendones de los músculos, radial externo y cubital posterior.

    Codo de tenista

    La fisiopatología del codo de tenista se debe inicialmente a microdesgarros en el origen de ambos músculos. Esto conlleva una inflamación secundaria y dolor que pueden cronificarse por un sobreuso continuado o una sobrecarga de los extensores del antebrazo. La bursitis y artritis traumática también contribuyen a la perpetuación del cuadro.

    El codo de tenista aparece en pacientes que realizan actividades repetitivas que implican la acción de agarre, como los políticos al dar la mano repetidas veces (quien lo diría), o giros de muñeca con esfuerzos angulares considerables, como los de los motoristas al acelerar o los heladeros al hacer las bolas de helado de forma repetitiva.

    Codo de tenista

    Los tenistas lo desarrollan por dos mecanismos diferentes: la tensión del agarre como consecuencia del uso de una raqueta demasiado pesada y la realización del revés con el hombro y el codo adelantados en vez de mantener ambas articulaciones en paralelo a la línea de separación del campo. Desde luego otros deportes de raqueta como pádel, bádminton, squash,… pueden desarrollar esta patología.

    El dolor se localiza en la región del cóndilo externo, es constante y aumenta con la contracción activa de la muñeca. Los pacientes muestran una gran incapacidad para coger objetos pesados como una pala, o ligeros como una simple taza. Suele asociarse una alteración del descanso nocturno, al no encontrar posición de descanso..

    En la exploración, encontramos dolor a la movilización y palpación de los músculos extensores a nivel del epicóndilo o justo por debajo del mismo. En muchos casos, se evidencia de engrosamiento de los tendones de los extensores afectados. La fuerza de prensión está claramente disminuida.

    La prueba del codo de tenista, consistente en la estabilización del antebrazo mientras se pide al paciente que cierre el puño y extienda la muñeca activamente. A continuación, se flexiona bruscamente la muñeca produciéndose un dolor agudo, y localizado en el epicóndilo.

    No debemos confundirlo con el síndrome del túnel del radio cuya irradiación a la exploración se produce distal al codo, mientras que en el codo de tenista se localiza en epicóndilo.

    La radiculopatía cervical C6-C7 también puede remedar alguno de los síntomas pero la EMG puede aclarar el diagnostico. La radiología o la RMN nos permiten descartar posibles alteraciones óseas o tendinosas encubiertas.

    Paciente de 58 años mujer, conocida de nuestra unidad por haberla tratado por patología lumbar. Acude por un cuadro de dolor en el codo catalogado de epicondilitis. Como es habitual afectaba al miembro dominante.

    La exploración era absolutamente demostrativa y la paciente refería la imposibilidad siquiera de lavarse los dientes con esa mano. Al preguntar por la vida que llevaba, deportes que practicaba etc. No practica deportes de raqueta, ni conduce motos (y desde luego no se dedica a la política) pero sí realiza el deporte de transportar la compra en dos bolsas iguales que luego en casa coloca en la encimera para redistribuir en las alacenas. Concluimos que esta podía ser la causa.

    La rehabilitación que ya había realizado consiguió una gran mejoría pero un dolor permanecía en los puntos de inserción tendinosa resistente al tratamiento rehabilitador y los AINES.

    Optamos por aplicar radiofrecuencia pulsada durante tres minutos. Con una única sesión mejoró muy significatiovamente pudiendo comenzar a recuperar, lentamente su forma de vida.

    Aconsejamos insistir en los ejercicios de estiramiento y tonificación aprendidos, en evitar sobreesfuerzos a un solo brazo en el deporte (o en las otras actividades comentadas) y en seguir la sabiduría oriental. Dice un aforismo tradicional chino: " La puerta que se abre y se cierra, no se oxida", mantener la actividad de forma constante ayuda a preservar la salud.


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Sobre este blog

Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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