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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Dolor y filosofía: Schopenhauer

    La razón del dolor, del sufrimiento que la vida conlleva, ha intrigado e intriga al hombre desde sus orígenes. Una de las cualidades que nos distinguen de otros animales es precisamente nuestra propia conciencia y Voluntad. El por qué de las cosas lo explica la medicina y la ciencia. Pero la razón última, el sentido de las cosas, es la materia de la Filosofía.

    La filosofía, se entronca en el conocimiento humano como una doctrina general, que busca contestar todas las preguntas y no solo las inmediatas. Sabemos mucho de los mecanismos biológicos del dolor, de los receptores, neurotransmisores y vías pero, ¿qué sentido tiene el dolor?

    Uno de los autores que más y mejor ha buscado contestar estas preguntas ha sido Arthur Schopenhauer.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    Schopenhauer nace en Gdansk, entonces parte de Alemania en 1788 en el seno de una familia acomodada, su padre le reservaba un puesto como comerciante mientras que él prefería dedicarse al estudio. La muerte prematura de su padre, y quizá, su maña relación con su madre y hermana marcan su vida futura y orientan su pensamiento con una misoginia más que evidente.

    El desprecio de la vida de la burguesía alemana y el valor que concede a lo material le llevan a explicar la vida como una continua búsqueda de satisfacer los deseos, materiales, afectivos, económicos o del tipo que sea.

    Vivió de las rentas que amasó su padre mientras intentaba abrirse camino como profesor de Universidad con un escaso éxito. Mientras apenas una docena de alumnos acudían a sus cursos, apenas a unos metros Hegel llenaba las aulas y las tertulias con sus pensamientos mucho más positivistas.

    Su obra "El mundo como voluntad" pasó desapercibida y solo con una obra menor "Parerga y Paralipómena" alcanza notoriedad en la sociedad londinense primero, y europea después.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    De hecho, para Schopenhauer las experiencias placenteras no dejan huella y en seguida llevan a la ansiedad para conseguir otra o al hastío si no se consigue, mientras que el dolor, el fracaso, sí marcan nuestra vida. Es decir, es el dolor es el auténtico motor de la vida, el dolor que produce el deseo de algo, la no consecución de una meta o la ausencia de lo material o lo inmaterial.

    ¿Cómo podemos aliviar el dolor debido a esa insatisfacción? El placer de la consecución, antagoniza el dolor, alivia pero solo temporalmente, generándose más dolor como cuando se intenta aliviar la sed con agua de mar, cada vez genera más sed, cada vez más insatisfacción.

    En gran medida su pensamiento se encuentra imbuido de una gran influencia de la filosofía budista. Cree Schopenhauer que la única manera de sobreponerse al dolor que acarrea nuestra existencia, este "valle de lagrimas es renunciar al deseo, a la intención, a la voluntad en suma y dejarse arrastrar a la negación de esa tendencia innata a conservar lo material (incluso la vida).

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    En algunos pasajes de su obra, bromea con la posibilidad de preguntar a los muertos si volverían si pudieran a vivir, con la convicción que todos elegirían seguir en su nueva situación.

    Schopenhauer vivió de 1788 a 1860, si leemos atentamente su pensamiento encontraremos mucha similitud de su época con la sociedad actual, persiguiendo aprovechadamente la excelencia, el poder, la belleza, el dinero a cualquier precio, con la idea de que la consecución de esas metas nos dará la felicidad y, sin embargo, con la experiencia de la insatisfacción tras alcanzarlas necesitando buscar otras.

    Este pensamiento influyó decisivamente en otros pensadores posteriores como Nietzsche, Thomas Mann, Freud, Sartre, Unamuno o Baroja, pensadores cargados de un cierto pesimismo que también reflexionaron sobre el sufrimiento humano (incluso Baroja, licenciado en medicina escribió su tesis sobre el dolor)

    Es verdad, que es fácil escribir teorías sobre las cosas mientras uno tiene resueltas las necesidades básicas. (También Marx escribió su manifiesto viviendo a costa de su amigo Engels), sin embargo, podemos aprovechar sus enseñanzas o las de buda. "La felicidad no está en las cosas materiales, en la satisfacción de los deseos sino, quizá en encontrar un camino de mejorar como ser humano y ayudar a los demás también a mejorar."

    La introspección o el mindfulness como se preconiza actualmente son métodos de alejarse de lo material hacia ese interior que a todos nos iguala y nos convierte en una diminuta porción del todo Universal.

    Dolor y filosofíaDolor y filosofía

    La iluminación no está bajo los focos del éxito o la popularidad sino en el desapego de lo individual en beneficio de lo general, "el bienestar de la mayoría debe estar por encima del bienestar de la minoría", esto no es de un filósofo, sino de un extraterrestre de la ficción Mr. Spock. La naturaleza imita al arte.


  • Epiduroscopia como alternativa a reintervención

    La epiduroscopia consiste en la introducción de una fibra óptica a través de un catéter orientable. Esta fibra se conecta a una cámara y permite la visualización del interior del espacio epidural. Si bien se puede realizar la introducción a varios niveles anatómicos, lo más frecuente es hacerlo a través del hiato sacro, desde donde se hace progresar el epiduroscopio hasta el nivel afectado, permitiendo la visualización y también la actuación sobre las estructuras epidurales.

    EpiduroscopiaEpiduroscopia

    La epiduroscopia tiene dos indicaciones fundamentales:

    • Liberación de adherencias epidurales cuando están causando ciática crónica. Las adherencias se producen alrededor de las raíces de los nervios lumbares inferiores después de la cirugía descompresiva de hernia discal, o después de una mala evolución de una ciatalgia inflamatoria en ausencia de cirugía. Las adherencias epidurales pueden diagnosticarse en un epidurograma, al alterar el patrón normal de distribución del contraste administrado vía epidural.
    • A veces los bloqueos simples no son eficaces, al impedir las adherencias que la medicación mezcla de anestésico local y esteroide de depósito que se emplean en los tratamientos lleguen a la vecindad de las raíces de nervio.

    Contraindicaciones – la epiduroscopia no se aconseja en presencia de alteraciones de la coagulación (anticoagulantes, antiagregantes, enfermedad del hígado o enfermedad hematológica). Pacientes con insuficiencia respiratoria severa o aquellos con alteraciones en el lugar de punción (infecciones, tatuajes, o anomalías anatómicas) también deben rechazarse o buscar el abordaje por otra vía.

    Técnica

    El procedimiento se realiza en decúbito prono, bajo sedación intravenosa y anestesia local, con control radioscópico de todas las movilizaciones en el canal medular y en quirófano, pincelando el área de punción y protegiendo el campo quirúrgico con paños estériles para reducir al mínimo la infección.

    EpiduroscopiaEpiduroscopia

    Se infiltra con anestésico local en los alrededores del hiato sacro para adormecer el área. A través del hiato sacro se inserta una aguja de Tuhoy en el espacio epidural. A través de esta aguja se pasa una guía de metálica roma. Luego se retira la aguja dejando el alambre guía en el lugar en el espacio epidural. Se pasa un dilatador sobre el alambre guía en el que se monta el introductor que permitirá colocar después el dispositivo óptico.

    EpiduroscopiaEpiduroscopiaEpiduroscopiaEpiduroscopia

    El epiduroscopio se introduce progresivamente con control de Rx, hasta el nivel deseado, se progresa lentamente preguntando al paciente por dolor o irradiación en las movilizaciones o al inyectar.

    Una vez en el sitio podemos proceder a actuar sobre las adherencias epidurales utilizando la punta del Epiduroscopio o un catéter tipo Fogarty. Luego, se administra un anestésico local y esteroide de depósito alrededor de las raíces nerviosas inflamadas en la zona.

    EpiduroscopiaEpiduroscopia

    Complicaciones

    • Se puede producir una lesión directa de la raíz durante la epiduroscopia, pero se puede minimizar al tener el paciente despierto y capaz de comunicarse verbalmente con el médico.
    • Pueden producirse desgarros durales por la Epiduroscopia haciendo un pequeño ojal en la membrana dural. Esto provoca cefalea intensa pero que remite a los pocos días, ocasionalmente precisan de tratamiento con cafeína y suplemento de líquido y, también, la realización de un parche hemático epidural para sellar el agujero.
    • Se pueden producir hemorragias maculares, acúfenos o disestesias relacionadas con el aumento de presión intracraneal por usar suero salino. Se debe limitar al máximo la dosis y la presión de administración durante el procedimiento, no más de 60 mmHg de presión no mucho mas de 200ml de volumen total

    Juana, una paciente de 34 años intervenida de artrodesis vertebral, con un cuadro de dolor de lumbar con una irradiación permanente que no remitía con técnicas conservadoras o bloqueos epidurales simples, tras reiterados procedimientos, fue una de las pacientes que propusimos para epiduroscopia.

    Tras acceder al espacio epidural, comenzamos a apreciar amplias áreas de hiperemia, imágenes que reflejaban inflamación y la presencia de adherencias a nivel de la raiz L5 derecha. Tras la realización de la epiduroscopia, con despegamiento y lavado de la zona, la paciente mejoro significativamente del dolor irradiado, si bien no desapareció del todo.

    Este abordaje permitió evitar una nueva cirugía no deseada por paciente ni neurocirujano por su propensión a generar queloides en las cicatrices. La epiduroscopia es una alternativa menos intervencionista con una eficacia de casi el 50% de los casos y con efectos secundarios escasos y predecibles.

  • George Clooney is inside

    George Clooney, uno de los más atractivos y polifacéticos artistas (actor, director, productor y guionista), siempre suscita atención y polémica en cada cosa que hace o dice. Cuando contrajo matrimonio, por supuesto en Venecia, con la atractiva abogada luchadora por los derechos humanos Amal Alamudin, despertó todo el interés y las envidias.

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    El personaje y sus circunstancias son la excusa perfecta para hablar de dolor. En este caso de dolor de espalda.

    Sabemos por las noticias de la enfermedad de George y la necesidad de tratamiento en varias ocasiones. El dolor de espalda es una patología prevalente en nuestra sociedad, debido al estilo de vida, a la pérdida de la necesidad de actividad, a la alimentación. Esto afecta a toda la sociedad y también a los individuos dedicados a actividades artísticas o con relevancia social. El dolor no discrimina por condición social, recursos económicos o nacionalidad. Se explica por la predisposición genética, la estructura orgánica y la forma de cuidar ese cuerpo. Los excesos y defectos de cada uno labran el cuerpo y también la mente y facilitan la aparición de, tales o cuales problemas de salud. Como decía otro seductor relacionado con Venecia, Giacomo Casanova:

    "Siempre se nos castiga por donde más pecamos".

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    No es George el único personaje celebre relacionado con el dolor lumbar, el malogrado presidente Kennedy hizo famoso su dolor y su mecedora como estrategia terapéutica (también se relacionó al presidente con atractivas mujeres, aunque no necesariamente el dolor de espalda de estos dos personajes tendría por qué tener el mismo origen.

    George Clooney is insideGeorge Clooney is inside

    El dolor lumbar tiene un origen multifactorial, las estructuras óseas, las vértebras pueden doler, los discos ínter-vertebrales, amortiguadores entre las vértebras en la parte anterior de la columna vertebral, las articulaciones vertebrales posteriores que dan estabilidad al conjunto, los músculos de los canales vertebrales, cuadrados, psoas-iliaco, los ligamentos ínter vertebrales pueden doler y las raíces nerviosas que salen de los agujeros de conjunción también pueden doler irradiando el dolor a costados, ingles o, a lo largo de los miembros inferiores.

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    ¿Cuál puede ser nuestro consejo en este caso?

    De nuevo, la mejor manera de tratar una patología es evitar su presentación educando a la población, modificando los estilos de vida y actuando precozmente para reconducir el curso de los acontecimientos.

    Los ejemplos que hemos presentado, nos sirven para explicar que el dolor no sólo afecta a los pobres, a los feos, a las mujeres, actores y presidentes también lo padecen y, gracias a la ciencia y quizá a otros poderes, se sobreponen y siguen con su vida. No sabemos si las cualidades interpretativas de Mr. Clooney le ayudan a ocultar un mal crónico oculto. Más bien parece que podemos pensar en que hay una solución posible, un tratamiento eficaz y una esperanza de futuro para todos y que la vida puede seguir.

    Sigamos el ejemplo e intentemos ser felices, emparejados o no y tratemos de preservar nuestra salud comprometidos con ella en primer lugar y pidiendo la ayuda especializada en segundo lugar cuando la necesitemos..


  • Papel de los farmaceúticos en el tratamiento del dolor

    En el ámbito de la atención a la salud, y en concreto en el del tratamiento del dolor, existen varias profesiones implicadas, los médicos probablemente desempeñamos un papel central, pero otras profesiones como enfermería, fisioterapeutas, psicólogos o farmacéuticos tienen también un papel esencial.

    FarmaceúticosFarmaceúticos

    Hablemos de estos últimos, ¿qué papel desempeñan los farmacéuticos en el tratamiento del dolor?

    La configuración de las profesiones sanitarias en España reserva para los farmacéuticos el papel de: "adquisición, custodia, conservación y dispensación de los medicamentos" y también de otros elementos terapéuticos y de interés sanitario.

    Además, colaboran en el seguimiento de los tratamientos, en el control del uso adecuado de los mismos de forma personalizada, en la farmacovigilancia, la prevención y detección de reacciones adversas y la sustitución en su caso de unos medicamentos por otros fármacos alternativos con los mismos principios activos y, por tanto, las mismas propiedades terapéuticas.

    Su papel es, por ello, mucho más importante pues son auténticas oficinas de información y atención sanitaria de proximidad, de horario más que amplio, de atención casi continuada, y distribuidas en todo el ámbito territorial. Basadas en el esfuerzo individual y en la relación de confianza fruto del conocimiento y la proximidad.

    Esto les permite conocer de primera mano, muchas veces mejor que los médicos las necesidades y problemas de salud de la población donde están radicadas.

    Muchas oficinas de farmacia son casi la única instalación sanitaria en pequeñas poblaciones y las que asesoran y ayudan en ausencia de otros profesionales de una manera encomiable.

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    Desde aquí, el reconocimiento a esta labor, que suele realizarse de una forma profesional y desinteresada. No estaría de más, aprovechar la tupida red de oficinas de farmacia de nuestro país como verdaderos centros de información sobre la salud, dotando a los profesionales de las herramientas para realizarlo. Cabría pedir a estos profesionales el esfuerzo para adaptar las estructuras de distribución a las nuevas necesidades y a la administración los recursos, no sólo para la supervisión de las prescripciones y los documentos de descuento en la aportación sino para solventar los desajustes derivados de imponderables por extravío de fármacos o recetas o la insuficiencia en el sistema de prescripción para pacientes crónicos. Creo que la receta electrónica o la habilitación de una distribución reglada a domicilio mediante herramientas de control, podría solventar algunas de estas contingencias. Desaprovechar profesionales tan válidos sería algo ineficiente y, absolutamente, insensato.

    FarmaceúticosFarmaceúticos

    Todos juntos podemos conseguir una mejor atención a la salud, empezando por los pacientes, pero siguiendo por todos los profesionales de la salud entre los cuales los farmacéuticos quieren, pueden y deben tener un papel más destacando en el proceso terapéutico.

  • Dolor y ELA: cuando solo podemos cuidar

    La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), es el trastorno neurodegenerativo del sistema motor más frecuente en los adultos. Su incidencia llega hasta dos por cada 100 000 habitantes por año alcanzando el pico máximo entre los 55 y 75 años. Las personas con ELA muestran una combinación de signos de la motoneurona superior e inferior que suele llevarles a una parálisis progresiva de todos los músculos, incluyendo los respiratorios, siendo la insuficiencia respiratoria el resultado final y la causa más frecuente de muerte. Más de la mitad de los diagnosticados fallece en los tres años siguientes al diagnostico de esta enfermedad rápidamente progresiva.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La destrucción de los tractos nerviosos que llevan el control motor en la parte lateral de la médula y la atrofia muscular explican el nombre de la enfermedad descrita por Charcot en 1869.

    Los primeros síntomas de Esclerosis Lateral Amiotrófica suelen ser contracciones musculares incontroladas. Seguidas de parálisisEste enlace se abrirá en una ventana nueva lentamente progresiva de los músculos de manos y dedos. La enfermedad se extiende afectando centrípetamente cada vez más grupos musculares, en brazos piernas y cinturas pélvica y escapular, con pérdida progresiva de capacidad y movilidad.

    Dolor y ELADolor y ELA

    El dolor es un síntoma muy frecuente en los estadios finales de la enfermedad afectando a un 80% de los pacientes, aunque en sus primeros momentos no tiene mucha relevancia.

    Suele afectar a la región lumbar, hombros, cuello y piernas. Se supone que se produce por el estrés progresivo de los huesos y articulaciones afectados por la atrofia muscular que envuelve su estructura. Podría deberse a contracturas, rigidez articular, los calambres y la espasticidad.

    Por otra parte la inmovilidad progresiva suele ocasionar decúbitos en las zonas de apoyo con aparición de lesiones ulcerosas por isquemia. Otros casos, refieren alteraciones sensoriales concomitantes a las motoras (11%) que pueden desencadenar dolor.

    No siendo el dolor el primer síntoma, tampoco el tratamiento del dolor es el prioritario. El tratamiento de la ELA se basa en dos principios: evitar el progreso de la enfermedad y aliviar los síntomas que aparecen de forma progresiva.

    El tratamiento que tiene como objetivo lentificar el avance de la enfermedad se realiza con un medicamento que antagoniza la acción del glutamato, el Riluzol. Con ello se pretende que la instauración de la parálisis sea más lenta.

    El tratamiento sintomático pretende mantener la capacidad y la movilidad el mayor tiempo posible. Para ello la fisioterapia continua que fomente la función muscular que pueda mantener los músculos afectos, el empleo de férulas, muletas y órtesis que compensen los déficits de grupos musculares específicos y la educación postural son fundamentales.

    El apoyo psicológico, es esencial, no solo en esta, sino en todas las patologías invalidantes, en todas las patologías crónicas y, desde luego, en aquellas que por su evolución están abocadas a la invalidez.

    En los momentos más avanzados de la enfermedad puede ser necesario el soporte al habla, a la deglución, a veces con gastrostomías, y finalmente a la ventilación.

    En cuanto al dolor, el paracetamol y los AINES constituyen la primera línea de tratamiento. Los opioides, desestimados durante mucho tiempo por su posible interferencia en los reflejos respiratorios, se abren camino actualmente como excelentes alternativas con el control de dosis y la elección del perfil más adecuado para el paciente.

    El dolor ocasional en las fases iniciales de la enfermedad es una constante en la enfermedad avanzada. La intensidad leve al principio es severa en pacientes con un cuadro avanzado.

    La combinación de medicamentos para controlar la espasticidad y los calambres como baclofeno, carbamacepina, magnesio o benzodiacepinas constituyen una línea de actuación complementaria excelente.

    Sin duda, las medidas físicas comentadas y el apoyo psicológico son la pieza clave del tratamiento.

    En muchas enfermedades como la que nos ocupa, el dolor no es un elemento central pero genera un agravamiento sintomático tan intenso que puede convertir la vida normal en un suplicio.

    El tratamiento de estas enfermedades incurables, fatalmente progresivas, debe basarse siempre en comprensión de la enfermedad, en los cuidados generales para preservar la dignidad y en el alivio de los síntomas. Muchas veces no somos capaces de curar, pero nuestro esfuerzo no es menos importante, ni la repercusión sobre los pacientes es menor.

    Dolor y ELADolor y ELA

    La vida, a menudo, se plantea injusta, inapelable en sus circunstancias, depende de nosotros ayudar a sobrellevar con dignidad y con calidad de vida, cuadros tan complejos como la ELA a nuestros pacientes.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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