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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • Neuralgia Postherpética: el dolor del siglo XXI

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    Los virus Herpes (serpiente) tipo 3, responsable de la varicela y el Zoster, nos vienen acompañando en nuestra evolución como otros seres vivos, desde que el hombre es hombre, comparten nuestra historia, nuestro medio ambiente y nuestro cuerpo, pues son gérmenes parásitos puros muy lábiles. De hecho no pueden sobrevivir fuera de nosotros y toleran muy mal casi cualquier sistema de desinfección. Somos su único hábitat conocido, por eso se han adaptado para sobrevivir acantonados en nuestros ganglios sensitivos cuando nuestro sistema inmune les persigue y son extremadamente contagiosos.

    En nuestro medio la mayoría de los niños ha tenido contacto con la infección. La varicela es una afección sistémica, que suele ser benigna en la infancia, y más grave en la edad adulta.

    La evolución no solo nos ha beneficiado a nosotros como especie, también a nuestros parásitos que se extinguirán con nosotros si desaparecemos de la Tierra.

    Como todos los virus viven integrados dentro una célula acoplando su ADN al de la victima, que lo reproduce al tiempo que el suyo propio. Esto explica la ineficacia del tratamiento y la razón por la que solo podemos adoptar medidas preventivas o sintomáticas ante su presencia.

    En determinadas circunstancias esos virus pueden reactivarse dando lugar a una infección localizada, el herpes zoster, que se asocia con dolor muchas veces persistente, la neuralgia postherpética.

    El herpes zoster es una enfermedad relativamente frecuente que afecta, sobre todo, a individuos de más de 50 años. Esta enfermedad afecta a un grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre, dando lugar a una afectación cutánea con lesiones que evolucionan de eritema a vesículas y, después, a costras (rash cutáneo), y neuralgia.

    La presentación clínica puede iniciarse con el rash o por la neuralgia, y en ocasiones puede existir una sola de las sintomatologías. Suele aparecer sin que exista un factor claro desencadenante, aunque un 50% de los afectados presentan síntomas prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después por la aparición de cúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél. El rash del herpes zoster se caracteriza por la aparición de vesículas o ampollas sobre una base eritematosa, que tiene una distribución unilateral sobre el dermatotomo afecto.

    Las lesiones vesiculares suelen durar alrededor de siete dias, que evolucionan a costras que dejan una erosión superficial. La curación puede dar lugar a cicatrización. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%).

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    La rama oftálmica del trigémino, es la más frecuentemente afectada de los pares craneales. Las lesiones pueden acompañarse de quémosis y queratoconjuntivitis y ulceras corneales persistentes por la anestesia que suele asociarse al cuadro.

    Las complicaciones del herpes zoster incluyen la sobreinfección bacteriana, la cicatrización, la afectación oftalmológica, el síndrome de Ramsay-Hunt, la meningo-encefalitis y la parálisis motora.

    En personas mayores, la complicación más habitual es la neuralgia postherpética, con dolor intenso, de muy difícil control. El dolor puede ser continuo o de características paroxísticas y puede durar desde semanas a meses. A veces puede asociarse parálisis motora por la posible diseminación a fibras motoras.

    El diagnóstico de la varicela y del herpes zoster se basa en la historia clínica y en el examen clínico de las lesiones, y por los estudios serológicos con una elevación de los títulos de anticuerpos específicos.

    El tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones.

    En mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir, Famviclovir o Valaciclovir durante una semana).

    El tratamiento del dolor debe igualmente ser precoz e intenso, haciendo esto que un cuadro de neuralgia sea menos intenso en caso de presentarse.

    La inmunidad celular juega un papel central en el desarrollo del herpes zoster -los niveles de anticuerpos contra el virus de varicela-zoster permanecen estables con la edad-. La incidencia y severidad del herpes zoster y de la neuralgia postherpética está relacionada con una disminución de la respuesta inmunitaria celular frente al virus, propia de la edad.

    Ángeles es una paciente de 63 años, acudió tras haber padecido un herpes intercostal y desarrollar una neuralgia de difícil control. Ya había recibido antes de acudir a la Unidad del Dolor, amitrptilina, pregabalina y tramadol a dosis altas con escasa respuesta. Su dolor, quemante eléctrico, le atormentaba, impidiéndole el contacto con cualquier cosa, haciéndola estar en casa con apenas una blusa de gasa fina para minimizar el roce de la ropa, hasta una corriente de aire le molestaba.

    Iniciamos tratamiento con oxicodona con naloxona por su hábito estreñido hasta 40 mg al día y le empezamos a aplicar crema anestésica tópica (EMLA).

    El resultado fue prometedor y decidimos añadir lidocaína en parches tópicos al 5%, mejorando de forma intensa pero incompleta y relacionada con el uso de los parches.

    Decidimos entonces emplear capsaicina tópica en parche al 8%. La capsaicina bloquea las fibras C depleccionando de sustancia P las terminaciones nerviosas. Su uso es simple pero muy doloroso, por lo que precisa la preparación de la zona con crema anestésica una hora antes y la vigilancia del paciente mientras se aplica (se debe hacer con vigilancia por lo que está reservado para su uso en centros sanitarios).

    Tras retirarlo Ángeles quedo con una zona enrojecida, pero a las pocas horas notó como si la interferencia se hubiera apagado. Su dolor desapareció y no volvió a presentarse (más de 36 meses después).

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    La razón de la reactivación no la conocemos a ciencia cierta, pero sabemos algunas estrategias de prevención. La dieta rica en frutas y verduras disminuye la incidencia y el uso de una vacuna disminuye el número y severidad de cuadros de neuralgia postherpética.


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    Se ha demostrado que la administración de una vacuna de virus atenuado de varicela zoster que contenga una concentración de unidades formadoras de colonias suficiente (12 veces superior a la de la vacuna de la varicela) puede reducir en un 51% de la incidencia del zoster y de un 67% la de neuralgia postherpética. Estas vacunas como otras son una gran esperanza de salud para el futuro y permitirán reducir la incidencia y severidad del cuadro.

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  • Los héroes olvidados de la ciencia

    La Ciencia, la nueva religión que gobierna e interpreta el pasado y el futuro, tiene toda una serie de herramientas de desarrollo y de investigación. Por supuesto que el papel de los científicos es fundamental. Hombres y mujeres abnegados, sin horarios, muchas veces poco o nada reconocidos y, desde luego mal pagados. Investigar en muchos países, y quizá en España, es llorar; y requiere recursos económicos, pero también motivación que no se paga con dinero sino con reconocimiento social y apoyo institucional (amén de esos recursos).

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    Estos días/meses venimos teniendo conciencia de la importancia de la ciencia para afrontar retos impensables o presuntamente derrotados en el pasado, sí señor, ¿qué Ciencia? ¿Cuál es nuestra Ciencia?

    Muchas cuestiones pueden proponerse. La Ciencia ¿debe investigar sobre las necesidades de los ciudadanos que la financian? Por tanto, ¿nuestra Ciencia debe investigar en las necesidades de los españoles, de los europeos, de los occidentales? O ¿debe investigar las necesidades de la humanidad, las causas que más enfermedad o muerte producen?

    ¿Quién debe capitanear esas iniciativas, investigadores a título individual, centros de investigación, universidades, consejos superiores de investigaciones, o más bien, empresas privadas, laboratorios farmacéuticos o empresas de servicios sanitarios?

    ¿Es lícito ganar dinero tras desarrollar soluciones a problemas generales, y cobrar a cada usuario por el empleo de las soluciones encontradas por iniciativas particulares, o debe facilitarse el acceso libre a todos los que lo necesiten? ¿Quién debe asumir los costes en uno u otro caso? ¿Deben ser los Estados, las agrupaciones de naciones, la ONU? Las ONG?

    No es fácil la respuesta, los ricos y los pobres se interesan por sus propios problemas y suelen estar menos interesados en los problemas de los demás. Cuando pensamos en la justicia social, siempre acotamos el entorno de forma más o menos inconsciente, a nuestro espacio social y dejamos fuera, otros entornos quizá menos favorecidos.

    El sida, el ébola, la malaria, el dengue, el covid, el hambre, las guerras, la discriminación por sexo o raza, son grandes retos para la humanidad, pero no preocupan por igual en los diferentes países y continentes.

    Pero, no es de esto de lo que quería hablar hoy, quería recordar a los héroes anónimos, que dedican y han dedicado su vida a la Ciencia de una forma desinteresada y completa, los animales de experimentación.

    La ciencia viene progresando desde hace siglos gracias al método, a la sistemática, a la observación de la naturaleza y a la repetición de modelos en condiciones específicas. Los modelos animales han sido y son esenciales y no suelen ser voluntarios los que se someten a los diversos experimentos.

    La ética en el manejo de estos modelos animales ha cambiado sus condiciones de vida. Los animalarios la alimentación, temperatura. La forma de realización de los experimentos y el sufrimiento innecesario se han limitado al máximo, pero distan mucho de ser voluntarios o de disponer de las condiciones de vida de la naturaleza.

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    Debemos aceptar que su sacrificio, su fisiología, su disposición nos ayuda a otros seres a mejorar nuestra vida y ayudarnos en nuestro camino hacia el conocimiento y el futuro.

    Uno de los ejemplos paradigmáticos por su relevancia, por la mala fortuna y también por su relación con la anestesia, los monos ardilla Abel y Baker, pioneros de la carrera espacial en los años 50 y 60.

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    Fueron embarcados en los primeros vuelos estratosféricos de la NASA para realizar circunnavegaciones espaciales en los primeros cohetes. Realizaron su tarea a la perfección y regresaron a la Tierra con una valiosísima información, después de ser sometidos a las pruebas de altura, velocidad, aceleración con éxito. Uno de ellos se conserva disecado en el museo aeroespacial de Washington como homenaje, el otro vivió hasta los 27 años de edad.

    Fue la mala fortuna de una infección y complicaciones anestésicas la que malogró su vida, su sacrifico no fue en balde y creo que, aunque personalizado en ellos debemos reconocer a estas otras especies su ayuda para la supervivencia de la vida en nuestro planeta.

    Para acabar con la vida, no pedimos ayuda a nadie, nos bastamos solos.

  • Dolor y obesidad

    La configuración del ser humano como mamífero, vertebrado, cuadrúpedo, omnívoro es la definición de un diseño inicial. Es discutible incluso que nuestra especie haya sido diseñada, parece más bien la consecuencia de un proceso evolutivo en el que el azar los múltiples cambios climáticos y el ascenso y declive de otras especies ha jugado un papel decisivo.

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    Pensemos en la era de los dinosaurios y las más que remotas posibilidades de supervivencia de nuestra especie frente a competidores tan colosales. Sin embargo, los otros depredadores como grandes felinos, úrsidos o cánidos, capaces de discutirnos la hegemonía o, incluso las otras especies humanas como la de los neandertales, fueron finalmente "domeñadas" por nuestra gran capacidad de adaptación y competencia, hasta desaparecer o hacerse intranscendentes.

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    Ese diseño, se basó en un análisis rápido de las situaciones, toma de recursos y retirada a entorno más seguro, es decir una vida absolutamente activa, en la recolección de frutos de la tierra, búsqueda de carroñas y ocasionalmente caza de algún animal.

    Sin embargo, la inteligencia un arma cargada de futuro, como la poesía, fue haciéndonos aprender e integrar experiencias propias y ajenas haciendo que las otras especies fueron convirtiéndose en presas y nosotros en los máximos y casi únicos depredadores.

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    De esa manera la actividad imprescindible para la supervivencia dejó de serlo y los recursos limitados y las hambrunas se sustituyeron por opulencia y con ella vino la enfermedad de nuestro tiempo y de nuestra civilización, la obesidad, llamada de forma eufemística sobrepeso para hacer más liviano el fatídico diagnóstico.

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    La obesidad es fruto de este diseño imperfecto, pero sobre todo lo es de nuestro estilo de vida.

    Vivimos en un mundo en el que hay un gran excedente de alimentos, alimentos pensados para un consumo rápido, con alto valor calórico y que invita a repetir el consumo por una recompensa tanto física como psíquica de su consumo.

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    Hay otros actores no inocentes, grandes grupos empresariales han fomentado un consumo sin control, alimentos de fácil producción y digestión llenos de principios inmediatos cargados de calorías.

    Un último aspecto tiene que ver con la aparente ayuda del progreso a los desplazamientos y el trabajo cada vez menos activo. Ascensores, trenes, automóviles, tractores o aviones, han venido a facilitarnos el desplazamiento, el corto y el largo y al tiempo ahorrar las calorías consumidas en el día a día que cada vez más tienden a cero.

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    Por tanto la tormenta perfecta está en marcha, abundancia, alimentos poco saludables con alto valor calórico, vida sedentaria y un último detonante, el estrés.

    La bomba ya ha estallado. La obesidad es responsable de mucha de la patología cardiovascular o de la diabetes, pero además es una gran facilitadora de los daños de la artrosis, osteoporosis y del dolor lumbar o articular de nuestra sociedad.

    La obesidad produce dolor y, desgraciadamente, agrava el dolor originado por otra causa.

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    Pero qué es obesidad, más de un 5%, de un 10%, la respuesta no está clara no es la misma para todos los casos, la variabilidad depende de la naturaleza de cada paciente y de sus circunstancias y necesidades.

    El concepto de obesidad basado en el índice de masa corporal actualmente está en revisión pese a la enorme utilidad que ha supuesto un concepto tan simple de obtener como dividir el peso en kilos entre el cuadrado de la estatura en metros.

    • Si es igual o superior a 25, tienes unos kilos de más.
    • Si el IMC está por encima de 30, podemos hablar de obesidad.

    La tasa de obesidad en la población española se ha duplicado en los últimos 20 años estimándose que más de la mitad de la población adulta, está por encima de su peso, un 36% de la población con sobrepeso y un 17% con obesidad.

    Las razones habría que buscarlas en un cambio global de forma de vida:

    - Menos ejercicio desde la infancia, empujado por los cambios en el ocio del deporte al aire libre hacia el video juego y las redes sociales

    - Cambio en el paradigma alimentario de la dieta mediterránea a la fast food, de la fibra, los vegetales, el pescado y los hidratos de carbono complejos de absorción lenta, a los alimentos ultraprocesados, atractivos a la vista, ricos en grasas saturadas y azucares a mansalva (todo prefabricado, a domicilio y envasado en plástico al vacío).

    - La organización social en suma llena de estrés, con largas distancias de los puestos de trabajo a la vivienda que impiden integrar la vida laboral y familiar e invitan al sedentarismo y a la incomunicación.

    Con estos datos y la relación cierta de la obesidad con enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la cardiopatía isquémica y la más que demostrada correlación de la obesidad con las alteraciones osteoarticulares degenerativas tenemos que pedir a la sociedad que se conciencie y a los administradores y profesionales que pongan los medios para prevenir y tratar una epidemia.

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    No se trata de que todos seamos iguales con un único patrón de distribución de la grasa corporal o la musculatura, la nariz o el cabello, sino una forma armónica individualizada y sostenible que aúne la salud y la autoaceptación de nuestra imagen corporal.

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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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