Quirónsalud
Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.
- 201811sep
Dolor y cronicidad
Cuando hablamos de dolor crónico, muchas veces no somos conscientes de cómo las definiciones y sus enunciados pueden limitar la realidad por mor de un ajuste semántico y dejar fuera algunos aspectos esenciales de lo que se presenta en la clínica.
La distribución de la patología, para facilitar su estudio y su tratamiento por diferentes especialistas, ha profundizado en su conocimiento específico pero muchas veces la gran proximidad a una patología, impide ver con suficiente distancia el problema en conjunto.
El término crónico, proviene de Cronos el dios del tiempo de la mitología griega, hijo de Urano (el Cielo) y de Gea (la Tierra) y padre de Zeus, Poseidón y Hades que le deportaron al exilio en el inframundo. Por eso la tradición latina al transferir la mitología representa a Saturno (Cronos) devorando a sus hijos para evitar que le traicionen.
El tiempo prolongado, la persistencia de una sintomatología después de desaparecer la causa o una duración de más de seis meses transforman en crónica la patología, convirtiéndola en una auténtica enfermedad en si misma (aunque hay muchas patologías como la artrosis se pueden considerar crónicas desde el momento de su aparición).
Lo que a veces no se tiene en cuenta es el alcance socio-sanitario del problema.
Por ejemplo, tres de cada cuatro pacientes que acuden a urgencias lo hacen por reagudización de un problema crónico, la mitad de la población padece una enfermedad crónica y casi un 70% de los mayores de 65 años padece tres o más patologías de este tipo.
Con el horizonte del envejecimiento progresivo de la población y de la presencia de patologías concomitantes en casi todos nuestros pacientes debemos, todos, contribuir a estrategias globales de afrontamiento de las patologías crónicas que nos permitan a los mayores de hoy (y a los que seremos mañana, mantener un sistema de salud de calidad y sostenible desde el punto de vista de los recursos).
Tanto los organismos internacionales como la OMS como el Ministerio de Sanidad español y las Comunidades Autónomas han desarrollado programas de atención a los pacientes crónicos con estructuras muy semejantes, resumidas a grandes rasgos en la priorización de la prevención, de la promoción de la salud, educación y formación de terapeutas y pacientes, dotando de un mayor protagonismo al paciente no solo como beneficiario de atención sino como verdadero motor de su propia salud con estrategias de autocuidado y programas de colaboración de pacientes expertos, sino también como elemento decisorio de las políticas de atención sanitaria.
El desarrollo de la historia clínica centralizada y la receta electrónica, la ampliación de los centros de día y de subagudos, y la inclusión de un programa amplio de atención social, ocio, cultura, deporte,… completan un plan muy atractivo que esperemos por el bien de todos se vaya cumpliendo en todos sus términos en el futuro.
La salud es un bien común y también individual, todos y cada uno debemos cumplir nuestra parte del esfuerzo y exigir a los demás que hagan lo propio. Lo que hoy parece problema de otros, mañana será nuestro propio problema.
0 comentarios - 201827jun
Dolor desde una perspectiva de género
Desde este y otros foros, venimos insistiendo en la importancia de prestar atención al dolor como enfermedad, de la falta de selectividad que tiene esta patología entre sus víctimas, igualando a ricos y pobres jóvenes y viejos, norteños y sureños, hombres y mujeres.
Sin embargo, un hecho constatado entre los que nos dedicamos al tratamiento del dolor es la manera de quejarse del dolor suele ser diferente en hombres y mujeres. La diferente presencia masculina y femenina en nuestras consultas, de hecho, una enorme mayoría son mujeres.
Más aun, la respuesta a medicamentos y la tolerancia a los mismos suele ser peor en mujeres, que refieren efectos secundarios de forma más precoz, toleran peor las subidas de dosis y con respuestas clínicas mas floridas de mareo, nausea, estreñimiento, cinetosis, pirosis, prurito, etc…
¿Qué cabría decir, de los animales de experimentación empleados para las primeras fases de los estudios experimentales? La mayor parte se realizan en animales macho, por una mayor estabilidad en su comportamiento (no sujeto a los vaivenes de los ciclos hormonales).
Entonces, ¿cuál es la explicación a esta diferente presentación, somos de Venus unas y de Marte otros?, ¿la educación sexista más o menos velada de nuestras sociedades con diferente rol tradicional para uno y otro sexo influye? ¿Es nuestro sistema sanitario sexista y favorece este comportamiento?
Como suele suceder con los problemas complejos la respuesta suele ser múltiple y sujeta a muchas variables, que podemos agrupar en varias categorías:
Genéticas, que pueden matizar el desarrollo de la fisiología del dolor por la activación o no de genes en el cromosoma X o su presencia en el cromosoma Y descritas por Gioiosa et al en ratones en 2008.
Socioculturales, como hemos comentado relacionando comportamiento y estatus social y la diferente asignación de papeles de cada género y las diferentes expectativas.
Neuroquímica, relacionada con la presencia de receptores específicos para adenosina, cannabinoides, protein-kinasas, receptores NMDA, receptores Toll-Like, expresión de cytokinas, temas aun controvertidos por lo delicado de su investigación.
Hormonal, las hormonas sexuales andrógenos, estrógenos y progestágenos juegan un papel en la modulación del dolor y en la consolidación de estructuras que pueden acarrear dolor como el aparato locomotor
Psicológicas, debidas a las diferencias en la estrategia de afrontamiento de los procesos patológicos, la ansiedad, el catastrofismo, el miedo o la auto-eficacia en el control del dolor percibido, se distribuyen de diferente manera.
La exposición a dolor, relacionada con la experiencia vivida, deporte, traumatismos, parto y la educación en la experiencia de dolor en el entorno familiar también entroncaría en las explicaciones anteriores.
La diferencia entre géneros, es un hecho, pero no debe ser una barrera. El camino a seguir debe ser la investigación de los procesos bioquímicos implicados, la mejora en la educación igualitaria libre de prejuicios y de corsés ideológicos. La investigación basada en la evidencia y por último, la empatía, bonito concepto, aprender a ponerse en el lugar del otro. Es un concepto multidimensional que permite la comunicación de experiencias entre seres inteligentes y sensibles.
Los pacientes necesitan como tratamiento un traje a medida y ese traje, además de probárselo para poder ajustarlo en el diseño, puede necesitar retoques si el paciente engorda adelgaza, o es verano, o invierno. El tratamiento debe adaptarse al devenir de los acontecimientos.
3 comentarios - 201823may
Cefalea, ¿qué hacer cuando todo falla?
Al tratar a los pacientes normalmente seguimos un orden lógico, basado en la evidencia científica, en la experiencia del terapeuta y en la tolerancia y preferencias del paciente. No siempre el camino es el mismo, pero hay una cierta línea lógica en la intensidad, dosis, potencia y penosidad o intervencionismo. Con ello intentamos resolver pequeños problemas con pequeñas soluciones y evitar "matar moscas a cañonazos". Los tratamientos de reserva suelen relacionarse con mayores secundarismos y, por ello, no se emplean en primera intención sino, cuando lo básico falla.
Juan Manuel, es un paciente de 52 años, en tratamiento por cefaleas desde hace años, actualmente su cefalea la define como mixta, más o menos habitual de tipo tensional que mejora con el descanso y empeora con la actividad y el estrés, con una referencia cervical y nucal en su localización inicial, pero que invade toda la calota craneal a lo largo del día.
Para ella utiliza paracetamol con codeína y clonacepan de forma habitual consiguiendo un control aceptable.
De otro lado, sufría ocasionalmente, episodios de migraña hemicraneal pulsátil, muy intensa, que si no trataba con triptanes de una forma precoz le incapacitaba severamente dejándole con náuseas, fotofobia y una sensación de incapacidad severa.
Cuando acudió a nuestra Unidad ya había sido evaluado por varios equipos acostumbrados al tratamiento de las cefaleas con un resultado más bien discreto.
Había recibido varios tipos de tratamientos con antidepresivos, fluoxetina, duloxetina, antiepilépticos: pregabalina y gabapentina, calcioantagonistas sin conseguir modificar el curso de la enfermedad. Le preguntamos si había recibido toxina botulínica y estaba ya citado para una segunda sesión después de una primera más bien poco eficaz.
Es decir, el paciente había sido tratado de una forma correcta siguiendo la ortodoxia médica con todas las armas terapéuticas de las que habitualmente hacemos uso. ¿Qué hacer?
¿Qué hacemos cuándo todo falla? ¿Cuándo ya ha probado todas las terapias habituales y no han sido eficaces?
Desde luego, no perder la calma, que no es fácil. Tanto el paciente como la inercia terapéutica abocan a la desesperación y al miedo al fracaso, pero como digo debemos no perder la calma. Una nueva reevaluación, una explicación concienzuda del plan terapéutico y sus escollos, y el reconocimiento de nuestros límites como médicos-humanos que somos y de los límites de nuestra medicina.
Cuando todo falla debemos agotar el Arsenal terapéutico, probamos bloqueos analgésicos de nervios occipitales, bloqueos cervicales, incluso acupuntura, sin resultado. Nos planteamos la colocación de estimulador eléctrico implantado subcutáneo para llegar al extremo distal de la vía terapéutica.
Programamos la cirugía y dejamos implantados los electrodos conectados aún estimulador en un bolsillo glúteo.
La necesidad de analgesia disminuyó radicalmente y la incidencia de episodios migrañosos de dos por semana pasó a una al mes o menos. El resultado excelente desde el punto de vista quirúrgico y analgésico no ha sido completo. Aunque la mejoría ha sido muy notable, no ha desaparecido el dolor ni la necesidad de medicación de rescate. Más aún, el paciente sigue necesitando cuidarse y mantener una disciplina en sus hábitos de trabajo y de vida. La estimulación eléctrica es una gran herramienta, pero no la lámpara maravillosa. Tiene sus límites, sus riesgos y como no, su coste económico. Por ello, se reserva como terapia de rescate cuando lo anterior falla.
Un tratamiento integral debe disponer de estas herramientas pero un equipo que se precie debe utilizarlas con sensatez en el momento adecuado.
16 comentarios - 201825abr
Capsaicina: una solución muy picante al dolor
Si el dolor crónico es un problema de muy complejo abordaje, el dolor neuropático lo es más aún. Cómo abordar la solución a un problema en el que es el mecanismo de detección el afectado; cuando son los circuitos de alarma los que están alterados haciendo la luz roja del cuadro de mandos imposible de apagar.
El dolor neuropático tiene una fisiopatología especialmente resistente a los tratamientos analgésicos convencionales, basados en la interacción sobre receptores de membrana que se interfieren con antagonistas específicos de membrana.
El dolor neuropático suele originarse en áreas más profundas y no responde a los analgésicos antiinflamatorios, ni tampoco a los opioides. Por ello empleamos otros fármacos. Fármacos que hacen más difícil la activación neuronal como los antiepilépticos o los antidepresivos. O que neutralizan los receptores de la sustancia P mediante un agotamiento de sus reservas. Esta es la forma de actuar de la capsaicina.
La capsaicina es una sustancia que se obtiene de un tipo de guindillas. Igual que todas las guindillas, inicialmente genera un efecto de irritación, de picor, de escozor, que, posteriormente, se acompaña de pérdida de sensibilidad de forma prolongada.
María es una mujer de 55 años intervenida de mastectomía total cuatro años atrás. Presentaba tras su intervención dolor neuropático con picor escozor y hormigueos en el área de la cicatriz de la reconstrucción mamaria. La amitriptilina, pregabalina, oxicodona empleadas mejoraban el dolor pero no consiguieron aliviarlo lo suficiente y comenzaron a generar secundarismos muy incómodos que limitaban seriamente su vida.
Pensamos en la capsaicina por su efecto local y escasos efectos sistémicos. La formación de la paciente, profesora de instituto, ayudó mucho para su adaptación al fármaco y sus inconvenientes. (Es necesario usarlo con guantes cuando se emplea como crema). El uso de crema mejoró su dolor pero no completamente, el dolor de menos intensidad no desapareció, pensamos en una dosis mayor como vía de actuación.
La nueva presentación al 8% planteaba una mejor alternativa (sujeta a uso hospitalario por la sobrecarga intensísima de dosis en el área específica, que hace necesario preparar la zona con anestesia local tópica, crema EMLA al menos una hora antes de la aplicación del parche en el área afecta).
El dolor suele mejorar de forma intensa y duradera (varios meses), sin duda compensa la penosidad y, probablemente, el coste económico y de atención hospitalaria de su utilización.
¿Quién dijo que las medicinas son solo productos químicos?
La medicina ancla sus orígenes en la experiencia de los humanos durante cientos de años, en la sabiduría de los chamanes que aprendieron a leer en la naturaleza los remedios a las enfermedades y padecimientos, a buscar en su medio ambiente, especialmente en las plantas y otros alimentos. Sin duda, la salud depende de nuestros hábitos de vida y muchos de ellos son los alimentos y su forma de emplearlos.
La alimentación forma parte de la terapia general como prevención y curación en muchas patologías. Pero los derivados de alimentos depurados mediante un proceso de refinado o síntesis no es desdeñable. La ciencia trabaja a favor de la humanidad y no podemos despreciar por artificiales, soluciones útiles, y muchas veces con un sustrato natural.
63 comentarios - 201822mar
Apuntes sobre el dolor en el niño
El dolor del niño sigue siendo una asignatura pendiente de nuestra medicina. Las razones las podemos encontrar en los aspectos culturales y en los programas de educación. La razón de este problema podría ser que pensamos que el dolor es una cuestión de adultos. Que los niños nacen, crecen y viven sin problemas y, por tanto, no sufren, ni van a sufrir el dolor en sus propios cuerpos. Nunca van a tener que padecer este problema.
Nada más lejos de la realidad. Si evaluamos la aparición del dolor en los niños nos sorprende la enorme prevalencia de dolor en la infancia.
Ya es doloroso el momento del parto, el primer "viaje de la vida"; y supone atravesar un estrecho lleno de dificultades y problemas pensado para otra utilidad y que con los empujones del útero exprime los pulmones de secreciones, pero también genera una presión, tracción y torsión que produce sin duda dolor (y, probablemente, claustrofobia).
El proceso normal de crecimiento, el estiramiento de los huesos mediante los cartílagos de crecimiento, el afloramiento de la dentadura, primero temporal y luego permanente en el primer año de vida y a lo largo de la infancia y adolescencia es otra fuente de dolor severo.
Las infecciones respiratorias, amigdalitis, otitis. Los mil y un traumatismos que la falta de equilibrio y el afán de exploración también son fuente de dolor. Incluso de dolor crónico, contemplado como aquel de más de tres meses de evolución.
Sin embargo, como me confesaba un colega dedicado a la pediatría, la dificultad radica en la formación que recibimos, no relacionamos dolor e infancia por más que veamos que el dolor, también aparece en esa edad de la vida. Me decía el Dr. Renato Cutrera, insigne colega italiano, que lo que sabían del tratamiento del dolor se resumía en una palabra: Paracetamol. Exageraba, casi todos los pediatras también conocen otra, Ibuprofeno. (Esto es una broma, pero no completamente desorientada)
La utilización de analgésicos mayores en el tratamiento del dolor infantil, incluso severo, es muy reducida debido a los mismos miedos que se arrastran en los adultos, la depresión respiratoria, la adicción, la incompleta capacidad metabólica, la tolerancia, hacen evitar, de una forma muchas veces inconsciente, el uso de analgesia de suficiente potencia.
Algunos apuntes clave, pueden ayudarnos a encontrar la pista de la resolución del problema.
El dolor es una realidad y no se debe negar o minimizar, ya que el dolor es un elemento de diagnóstico de muchas patologías, tampoco es necesario mantener sin tratamiento durante todo el proceso diagnóstico con la excusa de evitar malas interpretaciones.
El tratamiento se debe acomodar a las características físicas del paciente, El Niño tiene unas diferencias de metabolismo, de fármaco cinética y farmacodinamia en muchas sustancias que precisan un conocimiento específico.
Debe calcularse siempre las dosis en función del peso corporal, evitando la generalización de dosis infantiles preconfiguradas, o comprimidos llamados "pediátricos" que pueden acarrear dosis inadecuadas.
La dosificación de los analgésicos, como todos los medicamentos, debe hacerse con una prescripción horaria (como dicen los anglosajones "around the clock, ATC"), evitando el uso a demanda, que suele minusvalorar las necesidades y restar eficacia.
Siempre, debemos disponer de un plan B, esto es, una analgesia de rescate para completar picos de dolor más intenso ocasional, o pérdidas de eficacia por otros factores.
Si el dolor se presenta en los primeros momentos de la vida el diagnóstico solo podremos hacerlo con nuestra propia capacidad diagnóstica y con los signos externos de dolor, llanto, gritos inquietud, taquicardia.
Niños mayores de tres años ya interpretan escalas de colores o termómetros del dolor, incluso una escala como la de Campbell.
A partir de los siete años, se puede emplear la escala visual-analógica igual que en los adultos.
Mejorar el entorno terapéutico haciendo los centros asistenciales amigables y sus trabajadores, elementos activos de la lucha contra el miedo, la ansiedad y el dolor mejora claramente la respuesta en el corto y en el largo plazo de los niños frente al dolor.
En resumen, la consideración del problema, su reconocimiento y atención es el primer paso, los siguientes los daremos de la mano de la experiencia y del rigor científico. Si insistimos mucho desde este blog en los aspectos humanos del dolor, en el caso de los niños en mandatorio un esfuerzo mayor de humanidad y de cariño a los más débiles.
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