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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

  • El dolor: la quinta constante

    Los programas de formación de los profesionales de la salud desarrollan un gran número de habilidades y competencias. Es la nueva manera de describir que sabemos de nuestra profesión y que somos capaces de hacer. El desglose detallado de cada una de ellas desmenuza el cuerpo y su funcionamiento hasta límites insospechados. El aspirante será capaz de aquello, será competente para lo otro. Es un ejercicio de precisión se descubren los elementos necesarios para un ejercicio profesional.

    El dolor: la quinta constanteEl dolor: la quinta constante

    De estos conocimientos y habilidades, de los primeros, son aquellos que permiten la evaluación de salud de los pacientes, la historia clínica, con su filiación, con sus antecedentes, alergias, con su enfermedad actual, patología concomitante, etc. Su exploración clínica y sus pruebas diagnosticas complementarias, juicio clínico, tratamiento (perdón si ha sido tediosa la enumeración, hablar de la historia clínica siempre es relevante y la tendencia natural es ir en seguida a la resonancia magnética y el diablo está en los detalles).

    Casi siempre en la parte de exploración y en una esquina están las constantes vitales como en el verso de Bécquer,

    "…de su dueño tal vez olvidadas,

    Silenciosas y cubiertas de polvo

    veíanse…….."

    las constantes vitales.

    La respiración, la tensión arterial, la frecuencia del pulso y la temperatura, cada una de ellas nos aporta información esencial acerca del funcionamiento general de nuestro paciente, de su sistema circulatorio, respiratorio y de la capacidad de mantener los sistemas metabolicos internos en marcha (pues necesitan unas condiciones de temperatura muy estrechas).

    El dolor: la quinta constanteEl dolor: la quinta constante

    El dolor, si existe o no, se ha pretendido introducir como QUINTA CONSTANTE por varias razones.

    El dolor, es la primera causa de visita a los profesionales de la salud. La aparición de dolor la interpretamos como una alarma y, por tanto, nos hace recabar la opinión de un experto para descartar precozmente cuadros que pueden ser severos o irreversibles. Preguntar si hay dolor supondría confirmar o descartar de una forma simple de agilizar su atención.

    Además, permitiría focalizar el origen o localización del cuadro y por tanto facilitar el diagnostico.

    Permitiría también, en muchos casos iniciar el tratamiento de forma precoz, evitando la demora que se produce en algunos servicios, que no inician el tratamiento hasta la obtención de toda la información. Esto es relevante en pacientes que padecen dolor de intensidad importante y que acuden por el o también si acuden por otros cuadros y no disponen de su tratamiento habitual y necesitan este tratamiento de forma permanente.

    Pero creo que también serviría para confirmar de una forma rotunda la primera afirmación que hemos hecho, que el dolor es tan frecuente como primer síntoma y como síntoma acompañante, que pondría en la primera pagina de la atención a todos aquellos que reciben una atención insuficiente por falta de recursos o de conciencia social.

    Damos por sentado que el dolor es normal, y damos por sentado que hay que aguantarse con el que a cada uno le toca. Si la humanidad se hubiera conformado no habría salido de África a conquistar todos los continentes, no habría cultivado la tierra, o criado animales, no habría inventado, el fuego, la rueda, la máquina de vapor o los satélites de comunicaciones.

    En la era de internet, se puede dar otra respuesta a estos problemas buscando soluciones inteligentes, pero para ello tenemos que ser conscientes de la existencia real del problema, habrá que tirar de la manta que está tapando patologías y circunstancias que se desbordan por los cuatro costados y para ello que mejor que registrar en todas nuestras historias esa quinta constante.

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    Otra cosa, es que el dolor, la temperatura, la tensión y las demás sean constantes a lo largo del día o de la vida de las personas, entraremos en este debate en otro momento.

  • Fármacos y drogas

    Cuando escuchamos en un entorno coloquial hablar de medicamentos, siempre pensamos en sustancias químicas obtenidas de síntesis o de la naturaleza mediante depuración de extractos de plantas, minerales o secreciones de animales macroscópicos o microscópicos. Estas sustancias se consideran beneficiosas para la salud, aunque es necesario conocer las normas de su utilización para evitar algunos riesgos, toxicidad, sobredosificación u otros usos inadecuados.

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    Cuando, en esos mismos entornos, hablamos de drogas, casi siempre entendemos sustancias químicas obtenidas de síntesis o de la naturaleza mediante depuración de extractos de plantas, minerales o secreciones de animales macroscópicos o microscópicos. Estas sustancias se consideran perjudiciales para la salud y en todo caso sabemos que su utilización conlleva riesgos, toxicidad, sobredosificación u otros usos inadecuados.

    Perdón por la reiteración, si contemplamos ambas definiciones no son tan distintas. De hecho, son prácticamente iguales y, por eso, he hecho la apreciación de entorno COLOQUIAL al principio.

    Existen muchas sustancias que a lo largo de la historia de la humanidad han venido acompañándonos con la intención de depurar nuestros cuerpos o nuestros espíritus de aquellos elementos indeseables o insalubles.

    Estas drogas obtenidas de la naturaleza y más o menos depuradas han permitido el progreso de la medicina y probablemente del ser humano, facilitando acceder a ciertos estados de conciencia "aumentada" como parece que lo van a hacer los nuevos dispositivos de realidad virtual y videojuegos (las drogas del futuro puede que se introduzcan por medio del nervio óptico y no por vía oral o intravenosa).

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    La relación con todas estas sustancias ha estado en manos de los elementos designados por la tribu, grupo social o civilización de turno, tipos más o menos leídos, con una cierta vocación de servicio, con algo de afán de notoriedad y con capacidad de cometer errores y corregirlos, algo parecido a los médicos de nuestro tiempo. No son o han sido las sustancias sino su uso o abuso lo que las ha colocado en una categoría u otra.

    El curare, el peyote, la adormidera, la hoja de coca, el beleño, la marihuana, el tabaco, el alcohol, el iodo, el penicilium, el gas de la risa, la corteza del sauce, el jengibre, la guindilla, … se han empleado para diversos fines culturales, sanitarios o espirituales y han dado lugar muchos de ellos a líneas de tratamientos imprescindibles para la medicina moderna.

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    La hoja de coca, esencial en las culturas andinas, es la madre de todos los anestésicos locales y por ende, de los bloqueantes de los canales de sodio imprescindibles en anestesia, en odontología y en todos los tratamientos locales de dermatología, traumatología, ginecología, urología, oftalmología, cirugía aunque sigue siendo un azote el uso de la cocaína, por sus propiedades adictivas y por el interés delictivo de grupos de delincuentes, traficantes y todos los que les apoyan.

    La toxina botulínica veneno donde los hay, permite hoy en día mejorar distonías musculares a todos los niveles, y rejuvenecer los rostros de muchos personajes públicos, incluso apunta a un efecto intrínseco en patología neuropática (aun por demostrar).

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    La morfina, piedra angular del tratamiento del dolor, el invento más grande del ser humano según Sydenham, que ha permitido describir, receptores, vías de acción, bloqueantes y el desarrollo de multitud de hijos terapéuticos como el fentanilo, oxicodona o tapentadol, alguna como la heroína introducida con fines terapéuticos, también arrastro al abismo de la adicción, el sida, la hepatitis y la muerte a toda una generación, en este y en otros países. Su poder adictógeno innegable no empaña su enorme potencial terapéutico con escasos efectos secundarios, predecibles y controlables.

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    Por último, el cannabis, que sigue llenando las crónicas de sucesos, las películas de acción y las cárceles ha demostrado una capacidad de disminuir el dolor, más que notable y hasta ahora, no existía la herramienta para controlarlo evitando su acción psicótropa, quedando reservado por su acción antiemética a ciertos colectivos. La descripción de los mecanismos de acción interfiriendo y disociando los receptores CB1 cerebrales, por parte de investigadores de la Univ. Pompeu Fabra abre un camino para su inclusión como una nueva herramienta terapéutica para el dolor.

    Y el futuro, que nos depara?

    Venenos de arañas o caracoles, ingeniería genética o,…. aplicaciones de móviles. ¡Veremos!

  • Atrapados en la red

    Cuando los pioneros de internet prepararon un sistema de conexión entre ordenadores en las universidades con la intención de compartir información de una forma rápida y sin intermediarios no sabían la enorme transcendencia de su invento.

    Este invento como muchos otros partió de una idea militar para evitar el bloqueo de comunicaciones de los diversos centros de mando y bases de operaciones en un contexto de final de la guerra fría y la política de bloques.

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    La progresiva extensión tanto en personas, países, instituciones como en utilidades, correo electrónico, intercambio de documentos, imágenes, conversaciones y, por último, absolutamente todo han aupado a la red en imprescindible herramienta de comunicación, de información de conocimiento, de ocio, de diagnostico incluso de reputación profesional. Por eso estamos planteando este tema de actualidad constante con Mark zuckerberg y Elon Musk como actores destacados.

    En nuestro mundo sin fronteras, global, la red es la herramienta esencial para todo el que quiera ser conocido y reconocido, incluso, sin querer publicitarse, nuestra reputación nos precede y persiste después de haber pasado.

    En la salud, internet se ha convertido en una herramienta esencial, permite conocer todo tipo de información, de instituciones y profesionales en tiempo real y además compartir con ellos todo tipo de contenidos, consejos, prescripciones o tutoriales de dietas o ejercicio físico.

    Todo lo que somos o hemos sido, está recogido en los discos duros de los múltiples servidores, nada queda fuera, estamos atrapados en la red.

    Y es que como siempre que se habla de herramientas, inventos y personas se puede hacer un uso correcto o incorrecto, se puede compartir sin límites o solo la parte de la información que interese. Se puede hacer un uso desinteresado o lucrativo, y este último punto es el que suele llevarnos al lado oscuro, el interés económico.

    Lo hemos repetido en este foro, es correcto hacer dinero con el conocimiento o con el trabajo, pero abusar de posiciones de poder, del estado de necesidad o simplemente tergiversar la información es, al menos moralmente reprobable.

    No es el único riesgo de internet, la facilidad de la comunicación de los sistemas "on line", han desplazado la comunicación real, cara a cara generando una cierta paradoja deshumanizadora, es más fácil y más aséptico comunicarse de esta manera y rehusamos la comunicación real, compromete mas y quizá nos haga sentir las responsables de lo que decimos. La comunicación "on line" permite llegar más lejos y a más gente, pero desnaturaliza, enlata los mensajes haciéndolos menos frescos, menos espontáneos, puede que también menos sinceros. Somos una especie de náufragos aislados en nuestra isla electrónica, tratando de comunicarnos con otros náufragos mediante mensajes en botellas

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    Las llamadas redes sociales están llenas de mensajes, políticamente correctos cuando la fuente es institucional o formal, y llenas de improperios en los comunicantes anónimos, se puede decir cualquier cosa y nadie, o casi nadie puede comprobar su veracidad.

    Los contenidos están en la nube, supuestamente a salvo, pero no sabemos en qué soporte físico, en qué país ni en manos de quien. La paradoja de la comunicación, de la libertad máxima, está matizada por la propiedad de las redes, por los verdaderos dueños de esa comunicación y su capacidad de influirnos con informaciones o noticias que pueden colocar interesadamente en los primeros lugares de interés o seguimiento.

    De otro lado, como en otros ámbitos de la vida, la calidad y cantidad de esas conexiones dependen de los recursos de personas y países, lo que para nosotros es normal incluso insuficiente sigue siendo un milagro en países con menos recursos o menos libertad.

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    En el ámbito de la salud, la red se ha convertido en fuente de información de primera mano (mírese el lector al espejo y vea la cara del publico habitual de estos contenidos), la salud es uno de los interrogantes más seguidos y palabras como COVID, dolor, fiebre, neuralgia, son motores de búsqueda muy importantes.

    Las respuestas son millones pero son muchas menos las que tienen una razonable fiabilidad, que debemos reclamar evitando vendedores de humo y jugadores de ventaja. Con la salud no se juega.

    No hay nada inocente, ni casual. Disfrutemos, eso sí de la posibilidad de compartir con amigos y familiares, con colegas de todo el mundo nuestras experiencias y aceptemos que muchos puedan estar de acuerdo o discrepar de nuestras ideas.

  • Dolor y depresión

    El dolor es una combinación de experiencias sensitivas e interacciones neuronales. El dolor es una percepción nociceptiva elaborada e interpretada por parte de diversas estructuras del SNC de forma que de una forma más o menos consciente valoremos la agresión, la situación general, sus consecuencias y la actitud general que podemos o debemos tomar en cada momento. El cerebro trata de anticipar los hechos que van a suceder para generar respuestas adecuadas. Lo mismo que los tenistas preparan la raqueta para recibir el saque antes de que se produzca, y anticipan la fuerza y posición antes de que llegue la bola, pues no hay tiempo material, el cuerpo anticipa el daño y sus consecuencias y prepara una respuesta adecuada.

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    El dolor, por tanto, es una percepción como el frio o el calor en primer lugar, una simple nocicepción, lo que percibo es dañino, lesivo. Sin embargo, sobre esa percepción se activa un proceso consecutivo de interpretación cerebral muy complejo, relacionado con la persona, su educación, su experiencia, sus vivencias previas, sus creencias, sus ilusiones, dios, el trabajo, la familia,.. . Multitud de interacciones que sumadas generan el resultado de nuestra experiencia.

    Cuando hablamos de dolor agudo, este circuito solo nos pide la conservación general de la salud, escapar con bien, soltar el mango de la sartén, o quitar la mano después del golpe del martillo, existe todo este componente pero es menos extenso y, desde luego, condiciona menos el conjunto de nuestra vida (por más que el gato escaldado huya del agua, aunque este fría).

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    Cuando el dolor es crónico, el componente vivencial, la carga de las emociones se hace mucho más relevante. Tanto, que en ocasiones es mayor que el propio estimulo primario.

    ¿Por qué sucede esto?

    La razón hay que buscarla en los circuitos moduladores del dolor que imprimen sentido y le dan un significado bueno o malo, bueno en algunos casos, el dolor de parto, el dolor del esfuerzo deportivo, o malo en el caso del dolor crónico.

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    La sensación de impotencia, la desesperación del esfuerzo inútil, de la falta de soluciones conduce a la depresión que se asocia de forma indefectible al dolor mantenido y resistente a los tratamientos.

    Los circuitos moduladores están mediados por aminas como serotonina y noradrenalina, modulan el ánimo pero también las vías del dolor, son pues circuitos íntimamente relacionados y con una interacción continua

    El uso de antidepresivos como la duloxetina o venlafaxina en el tratamiento del dolor tiene su explicación en estos circuitos y en la alteración del ánimo, y sus dosis dependerán del nivel de afectación. Casi siempre dosis bajas de antidepresivos mejoran el dolor y, por tanto, el ánimo, no siendo necesarias dosis tan altas como en las depresiones endógenas.

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    Probablemente, y esto es una opinión, venimos etiquetando con un nombre u otro a procesos cerebrales más o menos intensos pero con un origen semejante y esta es la razón de que respondan a un mismo tratamiento. Las enfermedades "del ánimo" tienen un soporte orgánico y, por tanto, podemos tratarlas desde el cuerpo; y las enfermedades del cuerpo tiene una repercusión emocional que responde también a medidas de soporte psicológico.

  • Ante el dolor de los demás

    En días como hoy, la actualidad se impone a nuestros deseos, ante nuestros pensamientos, o por el contrario, nos da a la vez la razón. En días como hoy, la muerte de los inocentes, su dolor y el de sus familias, se nos impone como imperativo ético.

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    La vida, ese don maravilloso inexplicable, tan particular de cada uno, pero tan universal como la condición humana, la libertad, otro intangible han sido brutalmente atacados, aniquilados. En el nombre de unas amenazas, creencias, ideas, religión, o presuntos derechos. Se ha hecho una vez más, basándose en mandatos de tales o cuales convicciones y contra seres inermes.

    Hoy es en Ucrania, la reivindicación territorial ha sido la excusa. Las imágenes que contaba Susan Sontag en su libro homónimo a nuestro encabezamiento, hablaba de las pinturas negras de Goya y las atrocidades del ejército imperial francés en su conquista de la Península Ibérica en la Guerra de Independencia. En ese libro Susan habla también de las terribles imágenes de la guerra civil americana, los campos de exterminio Nazi y las no menos horripilantes de Bosnia, Sierra Leona, Ruanda. De la diferencia de criterio cuando las víctimas son de un bando u otro y como los medios y los poderes, muchas veces, influyen en nuestra opinión y nuestra sensibilidad según que victimas sean.

    ¿Qué diferencia nuestro dolor del de los demás?, ¿cuál es el límite?, ¿quién puede decir lo que es justo o proporcional? Está claro que no hay unanimidad en las opiniones. Lo que para unos es justo y proporcionado, para otros es una transgresión inaceptable.

    En este Mundo cada vez más global sigue habiendo diferente sensibilidad para según qué cosas; comentarios o expresiones normales en unos entornos son inaceptables en otros. ¿Deben unas culturas renunciar a sus convicciones para dar satisfacción a otra? o deben tratar de imponer su punto de vista a las demás y pedir respeto absoluto. Es la razón o la fuerza, es el dinero, es la tenacidad o la pura genética la que debe prevalecer.

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    No puedo sobreponerme a mi educación, a mi experiencia y desde ambas pediría a todo el mundo, tolerancia, comprensión, sensatez, paciencia, compasión.

    Sorprende que vecinos condenados a compartir un espacio y unos recursos y mucha hiostoira y cultura con el mundo occidental, se enfrenten a él con armas, tecnologías, y mensajes en internet, tirando por tierra años de paz y razonable vecindad. No solo son ellos, nuestra civilización también ha abusado de su posición y ha inventado muchas formas de producir dolor y no solo analgésicos.

    La Ciencia y El Progreso no tienen ideologías ni creencias, cuando se hace una cesárea a una embarazada en riesgo, se hace a favor de la vida y la salud, a favor de los seres humanos implicados, y no va contra la ley natural que condenaría a ambos a morir. Es una intervención contra la naturaleza, pero a favor de la vida, como bien mayor a preservar.

    Ya entiendo que hay que buscar un equilibrio entre las posturas éticas, pero dentro de la sensatez y tolerancia de la que hablábamos antes.

    Dolor, dolor, dolor y más dolor. En Ucrania ahora, antes en Paris, en Londres, en Madrid, en Nueva York, pero también en Irak, en Siria, en Libia, Nigeria,….. Busquemos lo que nos une y no lo que nos separa.

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    La fisiología, los nervios, los receptores, la médula, la corteza pre-frontal es la misma, quizá las elaboraciones intelectuales o los imperativos éticos varíen, pero se hace difícil pensar en unas convicciones que se basen, como premisa, en la aniquilación de otros seres humanos.

    Creo que los hombres y las religiones coinciden en el respeto y la consideración como premisas para construir un mundo en el que todos podemos tener espacio.

    Por favor, démosle una oportunidad al otro, quizá nos ayude y nos dé la solución a nuestros problemas, busquemos cauces pacíficos para resolver nuestras diferencias.

    El dolor nos iguala y no nos da tregua, unámonos para enfrentarlo, sea el dolor que sea, sea el dolor de quien sea.


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Un blog de dolor, anestesia y reanimacion desde un punto de vista clinico y sanitario pero tambien social y cultural

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