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Blog del Dr. Alfonso Vidal Marcos. Anestesiología y Reanimación. Hospital Sur.

Espacio epidural anterior

El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más extendido y complejo en nuestra sociedad. Un 80% de la población sufre esta patología al menos, una vez en la vida, y se cifra el casi un 20% los que la sufren de forma crónica. Las consultas de Medicina General, Traumatología, Reumatología, Geriatría, Neurocirugía y, por supuesto, las Unidades de Dolor, están llenas de estos pacientes.

El dolor lumbar es un cuadro extremadamente complejo, lo es porque la anatomía de la columna es muy compleja tanto en la cantidad de estructuras implicadas como en la calidad de la inervación.

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Las estructuras duelen porque están inervadas, por tanto, estructuras ricamente inervadas nos darán cantidad de matices e interconexiones que permiten percepciones complejas y también dolores complejos.

Cuando nuestros antepasados, mamíferos primates menos evolucionados decidieron ponerse a dos patas y adoptar esta postura como habitual, probablemente no eran conscientes de la enorme repercusión que esa decisión traería en el futuro. Una de ellas puramente física, el juego de fuerzas que se puede encontrar en un tubo osteo-muscular articulado, en sentido antero-posterior, en un mamífero cuadrúpedo es muy distinto del que regula el de otro que pasa la mayor parte del tiempo apoyando cadera, sacro y cóccix sobre una estructura horizontal y mirando un aparato retroiluminado con interacción mediante un teclado con las manos.

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Gran parte de la complejidad del cuadro se debe a la estructura y relaciones de las raíces nerviosas a la salida de la médula espinal y de las diferentes capas de protección de estas estructuras a nivel de la columna vertebral, esto es el espacio epidural.

El espacio epidural es un espacio virtual que se forma des la dura madre la mas externa de las membranas meníngeas hasta el hueso que la protege, tiene una inervación y una vascularización llena de ramos colaterales especialmente intrincados y complejos incluso para el mejor anatomista.


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El resultado es un dolor localizado pero no bien definido, con componentes neuropáticos y nociceptivos, que se relaciona con el movimiento, pero no desaparece en reposo que suele ser unilateral pero puede ser bilateral.

Este dolor se hace aun más complejo cuando existen intervencionismos, se modifican las estructuras y la distribución de nervios y vasos dando una neoanatomía y una neofisiología. Las adherencias y fibrosis derivadas de esa patología y de esas operaciones suelen afectar al espacio epidural y especialmente al espacio epidural anterior.

Cuando actuamos sobre el espacio epidural, accedemos de atrás adelante al espacio epidural posterior casi siempre menos menos afectado por esta reacción, siendo el espacio epidural anterior mucho mas inaccesible. Solo un abordaje caudal sobrepasando hacia adelante el extremo caudal del saco dural o vía transforaminal, podemos tener la certeza de llegar a este espacio y depositar medicación o realizar liberación de adherencias.

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Si realizar un abordaje epidural tiene su complejidad, realizar un abordaje caudal con acceso anterior es aun más difícil. Lo mismo sucede cuando intentamos acceder al espacio epidural des uno de los agujeros de conjunción. La vía transforaminal requiere un conocimiento de las relaciones de las raíces espinales y sus paquetes vasculares muy fino, y a través de esta vía llegar al espacio epidural anterior precisa además un bagaje de experiencia añadido.

Finalmente, en ese espacio epidural anterior podemos realizar liberación de adherencias, con visión directa o radiológica mediante radioscopia o epiduroscopia, podemos realizar epidurolisis con catéteres activos, móviles, con radiofrecuencia, laser u otras energías. A este paciente podemos inyectarle no más de 40- 50 ml de volumen o más de 100 ó 150 ml, podemos sedarle poco o nada o casi totalmente, podemos ponerle hialuronidasa, betametasona, suero salino hipertónico, anestésico local o todo ello, y con eso no conseguir un alivio completo.

Las tecnologías y los intervencionismos son esenciales en nuestra práctica diaria pero no aseguran, desgraciadamente, el 100% de eficacia. Muchas veces por el paciente, su anatomía su sensibilidad, o la evolución de su dolor, otras por causa de nosotros, por falta de experiencia, de pericia, de recursos y, por último, a veces por causas no aclaradas, por el puro azar o la mala fortuna, no solo no conseguimos ayudar sino que incluso podemos agravar el cuadro.

Diagnostico certero, información exhaustiva y prudencia en el desempeño son las reglas de las que debemos no apartarnos.

Comentarios
  • Evamanzanaroja
    viernes 13 de mayo de 2022
    Lo que poco sabemos de medicina admiramos todo lo que sabéis y cómo lo aplicáis
    Gracias siempre por ser y estar.
    Evamanzanaroja de Twitter
    Dr. Alfonso Vidal
    15/05/2022

    Gracias por su amable comentario Eva.

    Nuestra intención con estos escritos es que los pacientes tengan acceso a la información de una forma clara y sencilla, aunque si uno precisa más información deberá consultar directamente con profesionales de su confianza.

    Saludos,

  • Memy
    domingo 15 de mayo de 2022
    Esto es lo único que no probé...por miedo
    Pero ya va para un año y el dolor no cedió
    con ninguno de los cinco tratamientos que hice
    Gabaprebalna...Gabapentin...dolofrix Forte...
    Tramadol....todos acompañados por eritocobxic......Gracias por su atención...

    Ya no sé qué más hacer
    Dr. Alfonso Vidal
    15/05/2022

    Gracias por su comentario Memy.

    El arsenal terapéutico que tenemos a nuestra disposición ha crecido mucho en las últimas décadas, aunque desgraciadamente no es infalible y por tanto a veces podemos tener duda de si hay algo más. La respuesta es no perder la esperanza, confiar en profesionales especializados en la materia y realizar por nuestra parte los esfuerzos de revisión del estilo de vida.

    Consulte con sus especialista de confianza.

    Un saludo,

  • Lola
    lunes 16 de mayo de 2022
    Muy pedagógico
    Dr. Alfonso Vidal
    17/05/2022

    Gracias por su amable comentario Lola.

    Un saludo,

  • Ivan
    martes 7 de junio de 2022
    Hola! Vi que realizó un articulo muy interesante sobre espondilolistesis, pero ya hace años y pensé que era mejor publicarlo en un articulo reciente. En mi caso me diagnosticaron anterolistesis por una placa y me mandaron un TC, pero la verdad me preocupaba la radiación(y se que aunque en medicina se considera que se pueden hacer tantos como sea necesario porque el beneficio de encontrar algo supera al riesgo del TC, realmente si es un riesgo acumulado y mas para un joven, mas de 4 años de radiación natural).

    Entonces, también debido a que esa prueba me la mandaron en urgencias y el trato fue, pues de urgencias, y contacte con un traumatólogo para mirar el caso tranquilamente, sin decirle nada me propuso que era preferible hacer una MRI(sin contraste), el diagnostico fue espondilolistesis(anterolistesis) grado I posiblemente en relación a espondilólisis y algunas hernias de Schmorl(que ya me comentaron que no tiene importancia, que son hallazgos).

    Pero me gustaría saber, que prueba es mejor? Porque unos recomiendan TC y otros RMI? Cual es la mejor prueba para descartar los diagnósticos diferenciales?

    Actualmente estoy bien, con mis ejercicios de fisioterapia(antes sentía dolor irradiado a las piernas y dolor mucho mas seguido, ahora quizás en el día a día según que haga puedo tener una pequeña molestia). Pero me quedo esa duda, y al ver que usted publicaba sobre el tema y respondía dudas se me ocurrió preguntar.
    Dr. Alfonso Vidal
    9/06/2022

    Gracias por su comentario Iván.

    Lo más usado actualmente es la RNM porque permite la visualización de las partes blandas más implicadas en las patologías dolorosas. En todo caso, consulte con su neurocirujano.

    Saludos,


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