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Blog de la Dra. Irene Rubio Bollinger. Experta en Sueño. Hospital Quirónsalud Sur

  • La actigrafía: una herramienta útil en las Unidades de sueño

    El actígrafo nos es útil para estudiar el ritmo de sueño y vigilia de una persona, nos va a permitir estudiar la regularidad de horarios, la duración del sueño, la fragmentación y periodos de sueño o inactividad también durante el día. Se trata por tanto de un análisis del ritmo circadiano de cada persona de sus periodos de vigilia y sueño a lo largo de 24h.Es un dispositivo que el paciente lleva en su muñeca durante 7 o 14 días a modo de reloj.

    Se suele combinar con una agenda de sueño semanal que el paciente irá rellenando durante los días de registro para poder medir el tiempo que tarda en dormirse, el tiempo total de sueño y la eficiencia del sueño, eventos concretos… teniendo así una información detallada de todo.

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    Este sistema nos permite estudiar todos estos aspectos en personas con insomnio, hipersomnia, alteraciones del ritmo circadiano como el retraso o adelanto de fase e incluso casos de piernas inquietas. También se usa en unidades de sueño si no hay disponible la realización de una polisomnografía nocturna en pacientes con sospecha de apneas y que queremos estimar el tiempo total de sueño. En estos casos se usa junto con una poligrafía respiratoria. Podremos valorar la respuesta al tratamiento en pacientes insomnes o pacientes con alteraciones del ritmo circadiano. Igualmente se puede usar en niños que presentan problemas de parasomnias o movimientos rítmicos del sueño.

    El uso del actígrafo se acompaña de un diario de sueño en el que debemos recoger la hora de acostarse, la hora a la que nos dormimos, hora de despertar por la mañana, hora de levantarse, hora de la siesta y tiempo que duro, periodo de tiempo en el que se quitó el dispositivo y circunstancias especiales que pudieran alterar el patrón vigilia -sueño como alguna enfermedad o viaje transoceánico.

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    Qué ventajas tiene usar un actígrafo en las unidades de sueño:

    • Nos da la posibilidad de estudiar al paciente durante largos periodos de tiempo en su medio habitual, incluso hay modelos resistentes al agua por lo cual permite un registro durante actividades deportivas, laborales, etc identificando bien los momentos de actividad y reposo.
    • Es un dispositivo pequeño, cómodo y portátil. Es como un reloj de muñeca, aunque también se puede colocar en el tobillo.
    • Aporta datos objetivos y contrastamos así éstos con los datos de una entrevista que puede ser más subjetiva.
    • Los que tienen captador de luz nos permite valorar la exposición de la persona a la luz permitiendo así una buena valoración de posibles problemas circadianos.
    • Otros que permiten captar la temperatura corporal nos permite indicar mejor al paciente su mejor horario de sueño y cambiar algunos hábitos.
    • Permite valorar los resultados de intervenciones cognitivos conductuales del insomnio, terapia lumínica en trastornos circadianos y ajustar horarios y pautas en trabajadores con turnos de noche.

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    La actigrafía es por tanto una herramienta útil en el estudio y abordaje del sueño de manera multidisciplinar caracterizando los patrones del sueño durante periodos largos y siendo una herramienta de bajo coste y fácil manejo pudiendo repetir la exploración siempre que sea necesario.

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  • Benzodiacepinas para dormir … ¡ojo con ellas!

    Las benzodiazepinas y análogos siguen recetándose de manera generalizada y muchas veces sin un control en pacientes aquejados de insomnio. Hay que tener precaución con su consumo indiscriminado ya que son sustancias sedantes con un alto potencial de abuso y dependencia.

    Aunque en los prospectos viene reflejado que no deben recetarse más allá de 3 meses, muchas veces recibimos pacientes en las consultas de sueño que llevan años consumiendo dichos fármacos. Además, durante este tiempo largo de consumo los pacientes han ido muchas veces subiendo las dosis al ver que perdían o disminuía su efecto con el tiempo o incluso muchas personas las toman de manera aleatoria día sí, día no e incluso a veces en momentos tan extemporáneos como puede ser en mitad de la noche y en dosis exageradas. Estas prácticas aleatorias de los pacientes para conseguir descansar hace que no solo no ayuden en el caso de algunos problemas para dormir sino que generen efectos secundarios indeseables a medio y largo plazo convirtiendo así la toma de la pastilla en el principal problema de la persona al margen incluso ya de los problemas para dormir. Se instaura además un miedo acérrimo del paciente a dejar de tomarla porque asocia indefectiblemente el hecho de que si no la toma un día no va a dormir, cuando en muchas ocasiones tiene que ver más con un síndrome de abstinencia de la pastilla que con el propio insomnio de base, o incluso con otros muchos factores que interfieren con un buen descanso y de los que el paciente no es ni consciente.

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    El uso de dichos fármacos como ansiolíticos e hipnóticos está muy extendido. Pero además de sus conocidos efectos como tal, también son bien conocidos sus efectos secundarios tanto a corto, medio y largo plazo y que pueden afectar la salud de las personas que los consumen.

    En el caso del tratamiento del insomnio la duración máxima es de 4 semanas incluyendo la retirada gradual del medicamento.

    Está bien documentado que el tratamiento con BZD puede provocar el desarrollo de dependencia física y psíquica incluso con dosis mínimas y tratamientos cortos.

    El problema es cuando un uso inadecuado de tiempo y dosis está respaldado por una receta de un médico, puesto que estos fármacos no se dispensan sin receta médica. Los facultativos debemos siempre intentar no prolongar los tratamientos e iniciar cuanto antes formas alternativas de tratar el insomnio.

    Algunos de los efectos secundarios indeseables han incluido síntomas de agorafobia, despersonalización y distorsiones perceptivas, así como un agravamiento de la depresión. En ocasiones de retirada del fármaco después de mucho tiempo de consumo se ha visto que ha producido tinnitus (afección del oído interno).

    El colectivo más vulnerable son las personas mayores. Esto es debido a que producen sedación diurna y una dependencia por uso prolongado. La sedación puede producir caídas y otros accidentes. También producen una alteración de la memoria con merma en el aprendizaje y habilidades psicomotoras.

    El síndrome de retirada puede tardar hasta tres semanas en manifestarse después de su uso, o surgir en pocas horas en el caso de una toma corta. Los síntomas en este caso son insomnio, ansiedad, pérdida de apetito, temblor, sudor, tinnitus y distorsiones perceptivas que el paciente puede confundir con síntomas propios de un insomnio, lo que hace que no quiera prescindir del fármaco. Incluso la retirada gradual puede producir aumento de la ansiedad y cortisol en plasma, jaquecas, dolores inespecíficos, depresión o alucinaciones.

    Las BZD pueden provocar o agravar la depresión y hacerla crónica. Por lo tanto, hasta parece paradójico prescribir BZD en la depresión, por lo que solo está justificada en casos muy concretos que se deben seleccionar.

    Por lo tanto, siempre se ofrecerá como primera opción del tratamiento del insomnio el control de estímulos, la higiene del sueño o la terapia cognitiva-conductual, en vez de recetar BZD. Y en el caso de recetarse debe ser por un espacio de tiempo corto y controlado junto con estas otras medidas coadyuvantes.

    Se trata como en casi todo en la medicina de valorar primero al paciente, realizar una historia clínica completa, realizar las pruebas necesarias y establecer un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta que las BZD son una opción como coadyuvante en algunos casos y que se debe controlar tiempo, dosis y efectos secundarios.

  • Cómo aprender a “Descatastrofizar” las consecuencias de un mal sueño

    En general tendemos muchas veces de manera inconsciente a "catastrofizar" eventos vitales; pensamos como consecuencia cierta y única que va a ocurrir lo peor de lo peor en situaciones cotidianas diversas que se nos plantean, tanto en el ámbito laboral, como personal, como respecto de algún problema de salud…

    ¡Y el Sueño no iba a ser menos! Cuando padecemos de un mal descanso que se va prolongando en el tiempo y no conseguimos revertir la situación en un tiempo corto empezamos a tener pensamientos catastróficos sobre las consecuencias que va a tener un mal descanso en nuestra vida y nuestra salud. Uno de los aspectos mas importantes a tratar en pacientes insomnes es este aspecto que forma parte de la terapia cognitivo conductual que se debe aplicar a los pacientes con trastorno de insomnio crónico. Igual de válido es también para cualquier problema de mal descanso de menor duración y que pueda generar preocupación o ansiedad al respecto.

    ¿A que llamamos catastrofizar? En el contexto del sueño es la tendencia a preocuparnos en exceso y de manera negativa sobre nuestro propio sueño, sobre esa dificultad para dormir y las consecuencias que eso puede tener en nuestra vida ya que generalmente pensamos en los escenarios más terribles o peores que pueden ocurrir por culpa del insomnio.

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    Para afrontar esta cuestión debemos saber primero algo muy importante que es lo que hace que esto ocurra: los pensamientos que surgen durante la noche si estamos despiertos suelen ser mucho mas negativos y poco realistas que los que tenemos habitualmente durante el día. Esto ocurre por lo siguiente: hay una área del cerebro que durante la noche presenta una menor actividad, estemos despiertos o dormidos durante esa noche, que es la que se ocupa de la racionalidad, es decir del razonamiento o la lógica. Es decir, si estamos despiertos durante la noche nuestra capacidad de pensar de forma lógica y racional esta como en stand by (conectado, pero en reposo). Esto es lo que hace que magnifiquemos un problema demasiado durante la noche sin darnos cuenta o que algo tome unos tintes más negativos en plena oscuridad.

    ¿Esto quiere decir que el problema del insomnio no sea como para tomarlo en serio? … Claro que es serio y el terapeuta tratará de ayudarle con muchos de los recursos que hay para combatirlo, pero la terapia cognitiva quiere que cambiemos esos pensamientos catastróficos y desproporcionados por otros mas racionales y menos negativos para que sean mas adaptativos, realistas y bajen los niveles de tensión y ansiedad evitando que el sueño sea el centro de nuestra atención o le achaquemos ser la causa única de todo lo que ocurre durante el día o en nuestra salud.

    Cómo controlamos la catastrofización:

    El ejercicio es muy sencillo y se realiza durante el día. La persona en cuestión usará para ello un bloc de notas y también una calculadora.

    Podemos aplicar estas pautas de manera autónoma, con la ayuda de un allegado o con un terapeuta del sueño.

    Un ejemplo de esto sería preguntarle a una persona con insomnio:

    ¿Qué pensamientos le pasan por la cabeza cuando se despierta por la noche?

    Seguramente nos contaría que tiene claro que se va a pasar la mayor parte de la noche despierto.

    ¿Qué consecuencias directas cree él que eso pueda tener al día siguiente? ¿Qué serían las peores cosas que le podría ocurrir al día siguiente?

    Quizá responda lo siguiente: Pues que no vaya a rendir en el trabajo… que estará fatigadísimo… que incluso podrían llegar a despedirle si no lo hace bien…que un despido con 55 años haría que igual ya no consiguiese otro trabajo…. Que la hipoteca ya no la podría pagar… que el banco podría quitarle la casa…etc.

    Otros podrían contestarnos que si no duermen podrían estrellarse luego por la mañana en el coche de camino al trabajo, adquirir una enfermedad muy grave, divorciarse….

    Bien pues en la lista de posibles consecuencias vamos a apuntar al lado de cada una el porcentaje de certeza que achacaríamos o pensaríamos durante la noche de que eso vaya a ocurrir. Por ejemplo: perder el trabajo: un 70% de certeza.

    A continuación, calculamos el tiempo que esa persona lleva con el insomnio. Por ejemplo 11 años. Que son 4.015 noches. Luego calculamos el número de noches de media que tiene el insomnio a la semana de promedio a la semana. Supongamos que lo padece como media 4 noches por semana, serian entonces 2.294 noches de insomnio en 11 años.

    Por tanto, si durante la noche tenemos la certeza de un 70% que una noche de insomnio podría provocarnos perder el trabajo… el cálculo sería el siguiente: 2.294 por 0,7 =1.606. Este número haría referencia a que ¡por culpa de 2.294 noches de insomnio habría perdido en estos últimos 11 años 1.606 veces su trabajo!

    Este ejercicio lo debemos hacer con cada una de las cosas o peores escenarios que hemos atribuido a nuestras noches de insomnio, como consecuencia directa.

    Después de obtener los resultados debemos repasar racionalmente todos los resultados y ver cuales realmente se han debido a las noches de insomnio o quizás a otros motivos que no estamos teniendo en cuenta porque estamos obsesionados con que un mal descanso tiene consecuencias terribles en nuestro día a día y que todo lo que es negativo u ocurre ese día se debe al mal descanso.

    Si el insomne del ejemplo hubiera perdido una vez el trabajo en esos 11 años y lo atribuyera a alguna de las 2.294 noches de insomnio la probabilidad de que esto volviera a ocurrir seria solo de un ¡0,0004%!

    Por lo cual nuestra conclusión durante el día, estando despiertos y con nuestra mayor capacidad de razonar es de una probabilidad de 0,0004% frente a un 70% que le atribuimos durante la noche a esta situación.

    La diferencia entre estas dos cifras, la nocturna y la diurna, nos da nuestro nivel de pensamiento catastrófico durante la noche.

    Por último, si te despiertas por la noche piensa en el porcentaje que habías calculado de día de la probabilidad de que ocurra una catástrofe por una noche de insomnio, e incluso de más de una noche. Son útiles en esos instantes los mantras tipo: " parece poco probable que quede despierto toda la noche", "es poco probable que pierda mi trabajo", " es poco probable que no rinda en el trabajo"… " todo esto lo veo más catastrófico porque es de noche"…." Seguro que en una semana entra tendré algunas noches mejores".

    Y un mantra que veo muy útil es el que siempre pronunciaba Escarlata O´Hara en la película Lo que el viento se llevó cada vez que se le planteaba un problema importante a resolver y que hace que la mente se distraiga y no le dé vueltas alrededor de algo que seguramente puede esperar a ser pensado al día siguiente o incluso quizás llegar a olvidarlo:

    "Bueno… ya lo pensaré mañana" o "Mañana será otro día".


  • ¿POR QUÉ EL ALZHEIMER DETERIORA EL SUEÑO?

    El Alzheimer y los problemas de sueño suelen ir de la mano. Familiares de un enfermo de Alzheimer o algún tipo de demencia tienen que lidiar con los problemas de memoria y comportamiento de su ser querido, pero también tendrán que lidiar con los problemas del enfermo para dormir y es algo que debemos detectar y saber tratar.

    Los problemas de sueño afectan a personas con demencia desde un 25% hasta un 50%, dependiendo de la severidad de ésta. Estos problemas de sueño se incrementan a medida que la demencia avanza.

    Los problemas que suelen presentar estos pacientes pueden ser: excesiva somnolencia diurna, insomnio con dificultad para dormirse o mantenerse dormido, alertamientos frecuentes durante la noche o despertares muy precoces en la mañana.

    Alzheimer y sueñoAlzheimer y sueño

    Algunos pacientes incluso pueden experimentar al atardecer o durante la noche lo que se denomina en inglés "sundowning", que podría traducirse por "síndrome vespertino" o "agitación vespertina": experimentan por la tarde o final del día como confusión, agitación, ansiedad e incluso agresividad. Los estudios sugieren que podría deberse a un cansancio excesivo al final del día o necesidad de dormir menos de lo que es común en adultos mayores sanos.

    También se ha visto que la apnea del sueño es más común en estos pacientes, lo que puede complicar más aun el poder dormir bien si el sueño esta interrumpido por estos episodios de cese de respiración durante unos segundos de manera repetida durante la noche. Por ello se debe investigar este posible problema que pueda padecer el paciente y poner tratamiento.

    En la alteración del sueño de los pacientes con Alzheimer influyen varias cosas:

    • Acusan los cambios internos de desregulación de su reloj interno del ciclo sueño-vigilia, alterándose la alternancia normal entre estos periodos y la composición de la estructura del sueño durante la noche.
    • La alteración de sueño durante la noche hace que tengan la tendencia a dormir más de día.
    • Suelen estar menos alerta durante el día y más agitados durante la tarde/ noche.
    • No suelen estar muy activos de día si no tienen entretenimientos concretos y eso hace que echen pequeñas siestas durante el día que dificultan que luego puedan dormir de noche.
    • Desorientación y confusión durante la noche al no percibir adecuadamente la sensación de oscuridad / luz si se despiertan y no saber en qué momento del día o la noche se encuentran.
    • Pueden no exponerse suficiente tiempo durante el día a luz solar cuestión que influye en una mala regulación del ciclo sueño-vigilia.
    • Muchos toman medicación para mejorar el trastorno cognitivo, pero en contrapartida pueden provocar insomnio.

    Por lo cual cuando una persona con Alzheimer se despierta durante la noche puede deberse a múltiples cosas. Debemos preguntar a la persona si lo que siente es dolor o disconfort por algo, ya sea que tengan calor o frio, necesidad de orinar, o simplemente se encuentran desorientados/ confusos.

    A veces ayuda poner alguna luz tenue en la habitación para que un despertar no provoque demasiada agitación o desorientación ya que en total oscuridad pueden sentirse inquietos, levantarse e incluso caerse si están confusos.

    Para que puedan tener un buen descanso:

    • Se aconseja que los horarios de acostarse y levantarse sean regulares, y es muy importante proporcionarles luz solar por las mañanas para que su reloj interno de sueño-vigilia se sincronice cada día. Todas las medidas de higiene del sueño son fundamentales.
    • A esto ayuda también realizar algo de ejercicio matutino cada día. Mantenerse en lo posible activos durante el día ayudará a que el sueño se concentre más en la noche.
    • La melatonina se ha visto que puede ser beneficiosa en estos casos mejorando el descanso, ya que en personas con demencia está afectada la secreción natural de melatonina.

    *Otras medicinas hipnóticas no suelen recomendarse ya que, aunque promuevan el sueño pueden en contrapartida generar más estado confusional y provocar caídas si se levantan de la cama por la noche. Se deben reservar para casos concretos y por tiempo muy limitado.

  • Insomnio y depresión: una relación tóxica

    Para los investigadores en materia de Sueño no hay ninguna duda de que un porcentaje muy elevado de los casos de insomnio crónico están asociados a problemas psíquicos subyacentes. La asociación más predominante es con la depresión.

    Por lo tanto, un paciente que acude a consulta con alteraciones del sueño debe hacernos pensar en un posible problema psíquico detrás. Trastorno de ansiedad y depresión ocupan los primeros puestos.

    En las Unidades de Sueño deben tenerse en cuenta estos hechos y valorar en la historia clínica del paciente síntomas que nos hagan pensar que el paciente pueda padecer algún problema de estos.

    El insomnio aparece con rapidez en el transcurso de un problema psíquico crónico y suele persistir incluso durante mucho tiempo después de haberse resuelto el problema de base. El hecho de que el insomnio persista durante mucho tiempo es indicativo de que hay altas probabilidades de que el problema psíquico vuelva a aparecer y el paciente recaiga.

    El sueño y la depresión están íntimamente unidos y la relación es bidireccional: Las personas con insomnio tienen una alta probabilidad de desarrollar una depresión con el tiempo.

    Insomnio y depresiónInsomnio y depresión

    Los pacientes con depresión muestran en un porcentaje altísimo problemas para dormir como dificultades para dormirse y permanecer dormidos, así como despertares muy tempranos en la mañana.

    La estructura del sueño en pacientes deprimidos esta alterada: se ha observado una disminución de la cantidad de sueño profundo, se objetiva una disminución del tiempo que pasa hasta tener la primera fase REM (disminuye la latencia) y hay un aumento de las fases REM en la primera parte de la noche con aumento de la cantidad de sueño REM durante la misma.

    Pero entonces … ¿Cuál es la causa y cual la consecuencia?

    Pues cualquiera de los dos problemas puede ser el punto de partida para derivar en el otro.

    Se sabe que la alteración del sueño provoca dificultad en la regulación de las emociones y la depresión en sí misma está asociada claramente con problemas para dormir.

    La cuestión es que no debemos asumir que si estamos tomando tratamiento para el insomnio o para la depresión de manera exclusiva eso ayudará a quitar ambas cosas. Los tratamientos para la depresión pueden mejorar el ánimo, pero puede que no mejoren los síntomas de insomnio. Por lo tanto, hay que poner remedio a ambas cosas de manera conjunta, pero atendiendo a las características de cada uno y valorando todos los aspectos del paciente.

    De hecho, hay evidencias de que no atender específicamente los síntomas del insomnio en personas con tratamiento antidepresivo puede aumentar el riesgo de volver a sufrir de depresión. Por ello recomendamos en las unidades de sueño añadir al tratamiento de la depresión una intervención cognitivo conductual del insomnio, teniendo así más posibilidades de resolver ambas cosas.

    En resumen, de cara a un tratamiento: cuando los problemas de sueño asociados a la depresión son leves, la expectativa es que mejoren cuando tratamos los síntomas depresivos y estos van mejorando. Pero si los problemas de sueño son más prominentes, se debería evitar medicación antidepresiva que aumente mucho la alerta como los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y valorar la posibilidad de medicar al paciente con antidepresivos sedantes como mirtazapina o doxepina. El uso de hipnóticos debe restringirse a casos severos.

    Por ello, es recomendable que las unidades de Psicología, Psiquiatría, Medicina General que atiendan estos pacientes estén en contacto con las Unidades de Sueño y se haga un abordaje multidisciplinar del paciente.

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