Artículo de la Dra. Laura Cotaina, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza (Fuente: protocolos SEGO/SEC. Anticoncepción de urgencia. 2013)

La Anticoncepción de Urgencia (AU) es la utilización de un fármaco o dispositivo para prevenir un embarazo después de una relación sexual coital desprotegida o en la que se haya producido un potencial fallo del método anticonceptivo. Es una segunda oportunidad para evitar un embarazo no deseado, pero que no debe ser considerada, en ningún caso, un método anticonceptivo de uso habitual.

INDICACIONES

• Coito sin protección.
• Rotura, retención o mal uso del preservativo.
• Mala utilización o posible fallo del método hormonal utilizado:
  • Uso de fármacos que interaccionan con dicho tratamiento
  • Olvidos de 2 o más píldoras combinadas
  • Olvido de más de 36 h en píldoras de Desogestrel
  • No utilización de método barrera adicional en pacientes que inician primer ciclo de tratamiento hormonal en día diferente al primer día de regla
  • Tiempo mayor a 14 semanas desde la última administración AMPD sin utilización adicional de método barrera
• Retirada imprevista, no localización, expulsión parcial o completa DIU
• Violación en una mujer sin anticoncepción previa

MÉTODOS UTILIZADOS

1. Levonogestrel (LNG)

• Se puede utilizar hasta 72 horas de la relación sexual no protegida
• Su mecanismo de acción es inhibir o retrasar la liberación de un óvulo desde el ovario cuando se toma antes de la ovulación, condicionado por un retraso en el pico preovulatorio de LH. Además posiblemente, impiden que los espermatozoides y el óvulo se encuentren, dado que afectan al moco cervical y a la capacidad de los espermatozoides de adhesión al óvulo la ovulación.
• No puede impedir la implantación de un huevo fecundado, por tanto no sería eficaz una vez ya iniciada la implantación, de este modo se descarta su acción abortiva Sólo son eficaces si se toman en los primeros días después de la relación sexual y antes de que el óvulo sea liberado desde el ovario y de que los espermatozoides lo fecunden.
• No puede interrumpir un embarazo ya establecido ni dañar un embrión en desarrollo
• Contraindicaciones
  • Gestación ya conocida, aunque su utilización no produciría efectos teratógenos par el embrión o feto
  • Pacientes con hipersensibilidad al LNG o su excipiente la lactosa monohidrato. Debe evitarse por tanto en pacientes con intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.
  • Insuficiencia hepática grave
• No recomendable sí IMC >25, en estos casos valorar AUP y DIU cobre
• Los síndromes graves de malabsorción, como la enfermedad de Crohn, pueden disminuir la eficacia.
• Su utilización no precisa de exploración clínica ni ginecológica previa.
• Se puede utilizar en cualquier momento del ciclo. No hay contraindicación para usarla varias veces en el mismo ciclo aunque esto puede producir alteraciones en el ciclo.
• Se puede utilizar durante la lactancia materna, aunque para evitar la exposición del lactante se aconseja administrarla inmediatamente después de una toma y retrasar la siguiente toma al menos durante las 8 horas siguientes
• Pueden aparecer alteraciones menstruales, en el caso de retraso de más de 3 semanas, se debería hacer un test de embarazo.
• Seguridad
  • Método seguro para todas las mujeres. Se puede utilizar en cualquier edad de la vida reproductiva, desde la adolescencia, hasta el final de la edad fértil.
  • No tiene ningún efecto en la fertilidad futura.
  • No aumenta el riesgo de embarazo ectópico
  • Si se tomara por error y la mujer ya estuviera embarazada no se han encontrado efectos teratógenos.
  • No aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular ni de tromboembolismo
• Efectos secundarios:
  • Son leves y de corta duración, siendo los sangrados irregulares los más frecuentes.
  • Otros efectos que pueden aparecer son cefaleas (20%), fatiga, náuseas (12-13%), molestias abdominales, dismenorrea (13-15%) y aumento de la sensibilidad mamaria
• La menstruación suele aparecer en la fecha esperada, pero en alguna mujer se puede adelantar o retrasar algunos días.
• Si aparecen vómitos en las primeras 2 horas después de la toma de LNG, se debería repetir la dosis o valorar la inserción de un DIU de Cu.

2. Acetato de Ulipristal (AUP)

• Único método de anticoncepción de urgencia vía oral con licencia para ser usado entre las 72 y las 120 horas después de la relación sexual no protegida
• Su mecanismo de acción va a depender del momento del ciclo menstrual en el que se administre. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación por inhibición o retraso de la rotura folicular al retardar el pico de LH, acción similar al levonorgestrel, pero a diferencia de éste, tendría también efecto si ya se hubiera producido la elevación de la LH preovulatoria. Teniendo en cuenta que el riesgo de embarazo es más alto en los 2 días alrededor de ese pico periovulatorio, en esos días el acetato de ulipristal sería más eficaz que el levonorgestrel. Si ya ha ocurrido la ovulación no sería efectivo, al igual que el LNG.
• Se cree que podría afectar a la capacidad del embrión de implantarse en el endometrio, aunque no está demostrado para la dosis utilizada en anticoncepción de urgencia, por lo tanto podemos decir que no es un método abortivo
• Contraindicaciones
  • Gestación. Debe descartarse siempre
  • Asma grave no controlada
  • Intolerancia a la galactosa
• No utilizar durante la lactancia. Desechar leche en los 7 días posteriores a la toma
• No recomendable si IMC > 35. Sería recomendable el DIU cobre
• Interacciones/ Uso de otros medicamentos:
  • En mujeres que están tomando medicamentos inductores enzimáticos, no se puede usar AUP durante el tratamiento o en los siguientes 28 días después de finalizarlo. Estos fármacos serían antiepilépticos (barbitúricos, carbamacepina, eslicarbazepina, oxcarbacepina, fenobarbital, feniotína, topiramato, lamotrigina, primidona, rifinamida), antibióticos (rifampicina y rifabutina), antiretrovirales (ritonavir) y la hierba de San Juan.
  • No debe utilizarse junto a fármacos que incrementen el pH gástrico, como antiácidos, antagonistas de los receptores de H2 y con los inhibidores de la bomba de protones, ya que pueden reducir las concentraciones plasmáticas de AUP y disminuir su eficacia.
  • En pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales orales se debe recomendar método adicional:
    • Durante 14 días en caso de anticonceptivos combinados, excepto Qlaira que serían 16 días
    • Durante 9 días en píldoras de solo gestágenos
  • No recomendable uso concomitante con levonorgestrel
• Efectos secundarios:
  • Náuseas, dolores de cabeza y abdominales son los más habituales, y suelen ser leves y autolimitados.
  • No se debe de utilizar más de una vez en el mismo ciclo
  • Sí aparecen vómitos en las primeras 3 horas después de la toma de AUP, se debería repetir la dosis o valorar la inserción de un DIU de Cu.

3. DIU de Cobre

• Puede ser insertado hasta 120 horas (5 días) después de la primera relación sexual no protegida
• Su mecanismo de acción fundamental se ejerce sobre el endometrio, si es usado tras la fecundación, afectaría a la receptividad endometrial, evitando la implantación. Ejerce una acción gameticida, fundamentalmente espermicida, dificultando la fertilización. Además, tiene un efecto tóxico sobre el óvulo y sobre la función y viabilidad del espermatozoide.
• Es el método más efectivo de los tres con una tasa de fallo del 0,09%. A pesar de ellos los dos métodos farmacológicos son considerados los más convenientes y aceptables
• Un aspecto positivo es, además de su alta eficacia, la posibilidad de mantenerlo como método anticoncepción a largo plazo.
• Contraindicaciones
  • Gestación
  • Sepsis puerperal
  • Tras un aborto séptico
  • Enfermedad inflamatoria pélvica activa
  • Sangrado vaginal sin diagnosticar
  • Niveles persistentes de Beta-HCG o enfermedad trofoblástica maligna
  • Paciente portadora de otro DIU
  • Infección de transmisión sexual activa (cervicitis purulenta, gonococia o chlamydia) hasta su resolución
  • Tuberculosis pélvica
  • SIDA no bien controlada con tratamiento antiretroviral
  • Miomas uterinos con distorsiones severas de la cavidad uterina
  • Neoplasia genital sin tratar
  • Endometritis postparto o postaborto
  • enfermedad de Wilson
• Interacciones/ Uso de medicamentos
  • No existe ninguna interacción medicamentosa, es la única opción de AU para pacientes que han utilizado en los últimos 28 días algún inductor enzimático
• Efectos no deseados
  • La perforación uterina es una complicación poco probable (1/1.000).
  • Dolor durante la inserción
  • Sangrados más abundantes y prolongados, que suelen ir disminuyendo pasados unos meses

ASPECTOS LEGALES

En el caso de un menor de 13 años que ha mantenido relaciones sexuales, debemos poner los hechos en conocimiento de las autoridades, pues por debajo de esa edad, penalmente el consentimiento del menor para mantener relaciones sexuales no es válido, y por tanto, podríamos estar ante un delito de agresión o abusos sexuales.

En las adolescentes entre 14 y 16 años el profesional tendrá que hacer una valoración del grado de madurez. La capacidad de comprensión de la información, ofrecida esta en términos asequibles y comprensibles, sería el único requisito exigido para otorgar plena eficacia al consentimiento del menor, que será el único que decida no solo el tratamiento, sino también a quien se le facilita la información relativa a su tratamiento, debiéndose respetar al máximo su derecho a la confidencialidad de su historia clínica. La mayoría de edad médica se considera por encima de los 16 años.

LIBRE DISPENSACIÓN

Desde el 28 de Septiembre de 2009, en España, la AU con LNG es de libre dispensación en las farmacias.

Artículo del doctor Antonio Urries, director de la Unidad de Reproducción Asistida de Quirónsalud Zaragoza

La edad de la mujer es uno de los principales factores que pueden generar problemas de fertilidad, así como algunas enfermedades como la endometriosis y la obesidad. En la actualidad, la edad para ser madre se ha incrementado paulatinamente, por lo quemás mujeres experimentan la maternidad más allá de los 40 años. Esto se debe al cambio que se ha producido en la sociedad en las últimas décadas, el ritmo de vida acelerado y la situación personal y laboral de la población en edad fértil, entre otras cuestiones.

Por estos motivos, cada vez se utilizan más técnicas de reproducción asistida para lograr un embarazo. Es un hecho que a mayor edad, la probabilidad de quedarse embarazada disminuye. Si con 20 años se tiene 1 de 4 posibilidades de concebir un bebé durante un ciclo menstrual y con 35 años las probabilidades son de 1 contra 8, a partir de los 40, estas son de 1 contra 12. Por ello, el cambio social que ha generado este retraso en la maternidad -la media de edad a la que actualmente se desea el embarazo es ya de más de 35 años-, repercute en la fertilidad.

Cuándo debemos acudir al especialista

Frente a cualquier sospecha o tras un periodo de tiempo superior a seis meses intentando la gestación de forma natural, se recomienda realizar un estudio de fertilidad que permita aplicar en cada caso la terapia más adecuada. Esta prueba es sencilla e igual para cualquier edad. Incluye una ecografía diagnóstica y analíticas generales que nos permiten conocer, principalmente, la reserva ovárica de la paciente y detectar cualquier alteración hormonal.

Con esta información, se determina si se aconseja seguir intentándolo de forma natural o recurrir a la técnica de reproducción asistida más adecuada. En Quirónsalud Zaragoza priorizamos el estudio de fertilidad para obtener el mejor diagnóstico posible y, a partir de ahí, poder orientar a la paciente sobre cuál es el mejor procedimiento, en su caso, para ayudar a conseguir ese embarazo de la forma más rápida y eficaz posible.

El mayor riesgo de ser madre más allá de los 40 años viene de la mano de la calidad de los óvulos que se generan. Además, a esa edad, aumenta el riesgo de abortos en el primer trimestre y de alteraciones genéticas en los óvulos. Por este motivo, llegado el momento, y en base al estudio previo realizado, puede ser que se recomiende utilizar óvulos de donante. Sin embargo, tanto utilizando los de la propia mujer, si tiene una reserva ovárica adecuada, como con los de una donante, si se precisaran, no debería haber ningún problema adicional en el embarazo en mujeres de entre 40 y 50 años.

Tecnología puntera y de última generación

En el centro hospitalario contamos con la tecnología más innovadora para aplicar las diferentes técnicas de reproducción asistida existentes en la actualidad. Actualmente, se llevan a cabo nuevos procedimientos de análisis que incluyen inteligencia artificial, lo que facilita obtener una valoración más ajustada de la probabilidad de éxito de cada método y ayuda a la toma de decisiones. Sobre todo, para elegir el embrión que puede tener una mayor probabilidad de generar un embarazo.

En este aspecto, para realizar estos procesos, Quirónsalud Zaragoza dispone de tecnología de última generación como incubadores ultra especializados con cámaras de grabación continua y sistemas de análisis morfocinético con interpretación de imágenes e inteligencia artificial. Asimismo, cuenta con un equipo de embriología altamente especializado.

Cómo retrasar la maternidad

Lo ideal sería no retrasar la maternidad pero, si por diversos motivos se tiene claro que se va a posponer a edades avanzadas, recomendamos realizar una preservación de óvulos. Es una técnica sencilla y rápida, y se aconseja llevarla a cabo lo antes posible, preferentemente, antes de los 35 años, edad a la que se considera que los óvulos siguen manteniendo un potencial reproductivo adecuado. Es una buena opción, aunque no es una garantía de embarazo, pero sí que les dará una oportunidad en el futuro, evitando tener que recurrir a donación de óvulos.

Desde la Unidad de Reproducción Asistida consideramos fundamental informar de los problemas que genera el retraso en la maternidad, con el fin de que las pacientes puedan planificarlo, teniendo en cuenta su situación personal y sus deseos. Por ello, si con 30 años se considera que no se va a ser madre antes de los 40, recomendamos realizar una preservación de óvulos lo antes posible.

Para conocer más información sobre las opciones que la reproducción asistida ofrece, puedes consultar esta conversación en profundidad que la doctora Jéssica Marqués, especialista en reproducción asistida de Quirónsalud Zaragoza, protagoniza dentro del proyecto ‘Entre Nosotras’: Entre Nosotras: ‘Planificar la maternidad’