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Blog de la Unidad de la Mujer del Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • Virus del Papiloma Humano y Prevención

    Artículo de la Dra. Pilar Tajada, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ácido desoxirribonucleico que pertenece a la familia Papoviridae. Se caracteriza por su pequeño tamaño y ausencia de envoltura en su estructura.

    Se considera la infección de transmisión sexual más frecuente, ya que hasta el 80% de las personas han estado en contacto con este virus alguna vez en su vida, y más del 50% de los hombres y mujeres sexualmente activas estarán infectados en algún momento.

    Su importancia radica en que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal de la práctica totalidad de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras, pudiendo detectarse hasta en el 99,7 % de los casos de cáncer cervical.

    El VPH no solo se relaciona con el cáncer cervical, sino también con el de vulva, el anal, el oral, y el de pene, y también es responsable de lesiones benignas conocidas como condilomas.

    Epidemiología

    El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial, y un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo.

    En España la incidencia del cáncer de cérvix se halla en el segmento bajo europeo, con una tasa ajustada a la población mundial del 7.8 (por 100.000 mujeres / año), en España mueren al año 848 mujeres por cáncer de cérvix.

    Aunque la infección persistente por VPH es una condición necesaria para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer cervical, no es una causa suficiente.

    Existen una serie de factores de riesgo asociados a la infección por VPH que favorecen el desarrollo de la enfermedad:

    • Tabaco
    • Inicio precoz de las relaciones sexuales.
    • Elevado número de parejas sexuales y contacto con varón de riesgo.
    • Inmunodepresión

    También se han identificado algunos factores protectores:

    • El uso continuado del preservativo reduce el riesgo de infección por VPH.
    • Se ha descrito que en las usuarias de DIU que son VPH positivas se acelera el aclaramiento del virus, probablemente por una implementación de la inmunidad local provocada por el dispositivo.

    Tipos de VPH

    • Virus de Alto Riesgo: Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70–75% de los cánceres de cérvix. Otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes.
    • Virus Bajo Riesgo Oncogénico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. Los responsables del condiloma son fundamentalmente el 6 y el 11 que no se consideran oncogénicos. El contagio es por vía sexual, aunque raramente es posible una transmisión por inoculación a través de las manos o por fómites. La probabilidad de contagio en un solo coito es de un 50-70%. El periodo de incubación oscila entre 3 semanas y 8 meses.

    Los Condilomas se caracterizan por ser lesiones verrugosas, pediculadas con una superficie dentada en forma de cresta y se localizan en las zonas más traumatizadas durante el coito: vulva, labios, zona perianal y con frecuencia también afectan a vagina, uretra y cérvix. Pueden persistir, resolverse espontáneamente o progresar; está muy en relación con la respuesta inmunológica. El uso de preservativos previene en un alto porcentaje el contagio, pero no en su totalidad.

    Historia Natural:

    Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección y aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico, gracias a la inmunidad natural.

    Aunque los anticuerpos pueden ser útiles en la prevención de la infección primaria, son insuficientes para evitar reinfecciones, es decir no confieren inmunidad a largo plazo.

    Las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursores a partir de esta edad.

    La lenta progresión y transformación de estas lesiones precursoras hasta el desarrollo del cáncer permite establecer un protocolo diagnóstico y tratamiento efectivo.

    Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria permite la prevención primaria de dicha neoplasia mediante la vacuna frente al VPH.

    Prevención Primaria

    La vacunación sistemática frente al VPH se considera actualmente la intervención más eficaz y segura para el control de la infección y la prevención de la carga de enfermedad asociada al VPH.

    Su uso está ampliamente respaldado por las Sociedades Científicas Españolas y está incluido en el programa de vacunación de Salud Pública en todas las Comunidades Autónomas, para todas las niñas de edad entre 12 y 14 años.

    Existen actualmente tres tipos de vacunas comercializadas en España. Todas ellas se fabrican a partir de partículas de L1 Virales, lo que confiere una respuesta inmune muy superior a la esperada por la inmunidad natural.

    • Bivalente (Cervarix) protege frente se dirige a los tipos 16 y 18 del VPH.
    • Tetravalente (Gardasil) protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH.
    • Nonavalente (Gardasil 9) protege frente a los mismos tipos de VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y 18), pero también a 31,33, 45, 52 y 58.

    Posología:

    La vacuna tetravalente (Gardasil) y la vacuna 9-valente (Gardasil 9) se administran típicamente en tres dosis: al tiempo cero y a los dos y seis meses de seguimiento.

    La vacuna bivalente (Cervarix) se administra típicamente en tres dosis al tiempo cero y a los uno y seis meses de seguimiento

    La Sociedad Americana del Cáncer recomienda:

    • La vacunación rutinaria contra el VPH debe iniciarse a los 11 o 12 años de edad, con cualquiera de las tres vacunas disponibles.
    • La vacunación contra el VPH puede proporcionar protección contra la infeccion con los tipos de vacuna contra el VPH que aún no se han adquirido. Por lo tanto, se recomienda en la edad recomendada para las mujeres, independientemente de si tienen un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou, y para las mujeres o los hombres independientemente de infeccion conocida de VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o verrugas anogenitales.
    • La vacunación de los varones se recomienda con tetravalente o nonavalente.
    • Se recomienda también a las mujeres de 13 a 26 años de edad y para los hombres de 13 a 26 años de edad que no han sido vacunados previamente o que no han completado la serie de 3 dosis, especialmente si estos tienen relaciones sexuales con hombres o están inmunodeprimidos.
    • La vacunación no tiene ningún efecto terapéutico sobre una infeccion por VPH existente, una lesión precancerosa asociada al VPH, cáncer o verrugas anogenitales.
    • No se recomiendan su uso en mujeres embarazadas, aunque no han sido asociadas con resultados adversos del embarazo o eventos adversos en el feto. Si se administró una dosis de vacuna durante el embarazo, no se requiere hacer nada y se debe completar la vacunación después del nacimiento. Se puede administrar durante la lactancia.
    • Las mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) deben seguir realizándose cribado del cáncer de cérvix.


    Prevención Secundaria: Cribado Cáncer Cérvix

    El objetivo del cribado es detectar mujeres con infecciones por el VPH, lesiones precancerosas y estadios tempranos de la enfermedad, ya que la detección temprana de las mismas y el tratamiento podría reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.

    No hay ninguna prueba con sensibilidad del 100%, por lo que siempre existe un riesgo residual de cáncer tras una ronda de cribado o cáncer de intervalo (falsos negativos o neoplasias de progresión rápida)

    Tipos de Cribado:

    • Citología liquida o Frotis de Papanicolaou: ambas pruebas se basan en el estudio de células recolectadas del cuello uterino. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.
    • Test de VPH: es una prueba molecular realizada en el laboratorio que identifica la mayoría de los virus de alto riesgo, pero no todos. Se realiza a partir de una muestra celular del cérvix recogida en consulta. Constituye un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras, especialmente en mujeres mayores de 30 años.

    En España, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), recomienda, salvo excepciones:

    • Antes de los 25 años: Ninguna prueba de cribado
    • Entre 25 y 30 años: Citología cervical cada 3 años
    • Entre 30 y 65 años: Prueba VPH cada 5 años o Prueba VPH y citología (co-test) cada 5 años o citología cada 3 años.
    • A partir de los 65 años: Finalizar cribado si cribado previo adecuado y negativo durante 10 años.
    • Antecedentes de lesión de alto riesgo: Continuar el cribado al menos 20 años

    En pacientes inmunodeprimidas:

    • Citología a partir de los 21 años
    • Co-test a partir de los 30 años.
  • Osteoporosis en la menopausia

    Artículo de la Dra. Laura Baquedano, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto que se caracteriza por una baja masa ósea acompañada de un deterioro en la arquitectura del hueso, dando lugar a un aumento de la fragilidad ósea. Su prevalencia es mayor en mujeres, sobre todo tras la menopausia, debido al cese brusco de los estrógenos.

    La osteoporosis es un problema de salud pública y tiene mayor incidencia en las mujeres posmenopáusicas. En todo el mundo, alrededor de 200 millones de personas padecen osteoporosis y se estima que cada año se producen en consecuencia 1.6 millones de fracturas de cadera, 1.7 millones de fracturas de antebrazo y 1.4 millones de fracturas vertebrales. La OMS estima que el 40% de las mujeres mayores de 50 años puede sufrir una fractura en su vida:

    • Fracturas vertebrales: Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes, y también las más difíciles de detectar, ya que 2 de cada 3 son asintomáticas. Sus consecuencias son: dolor de espalda, pérdida de altura disminución de la calidad de vida, aumento del riesgo de nuevas fracturas y aumento de mortalidad.
    • Fracturas de cadera: Aumentan con la edad, produciéndose unos 15 años después de las fracturas de muñeca y vertebrales. Son las más devastadoras en cuanto a complicaciones y mortalidad. El mayor riesgo de muerte se produce en los 6 meses posteriores a la fractura (20%), reduciéndose posteriormente con el tiempo. Del 80% restante, aproximadamente el 50% sufrirá pérdida de la capacidad funcional.
    • Fracturas de Colles: Según series son las de más temprana aparición. Pueden impactar negativamente sobre de calidad de vida.

    Es importante conocer la cronología de la pérdida de masa ósea; una vez alcanzado el pico de masa ósea en torno al inicio de la edad adulta, se produce una lenta pérdida de masa ósea, en meseta, hasta llegar al momento de la menopausia; en ese momento, coincidiendo con el descenso brusco de los niveles de estrógenos, se produce una pérdida ósea acelerada.

    El diagnóstico de osteoporosis se basa en la detección de los factores de riesgo mediante la historia clínica médica y la medición de la densidad de masa ósea mediante densitometría ósea de columna lumbar y cadera. Entre los primeros destacan: edad avanzada, tabaco, delgadez (IMC<19), antecedentes familiares de fracturas, menopausia precoz, dieta pobre en calcio y vit D y toma de algunos tratamientos como corticoides o fármacos utilizados para el cáncer de mama. Haber tenido una fractura previa por osteoporosis también indica que los huesos son más frágiles y susceptibles a sufrir nuevas fracturas.

    La prevención en la pérdida de masa ósea en fundamental: los hábitos de vida saludable, determinados por la alimentación, ejercicio regular y la ausencia de tóxicos sobre todo tabaco, y un consumo moderado de alcohol, juegan un papel importante para evitar la osteoporosis y en la menopausia adquieren especial importancia., En general, se recomienda tomar 1.200 mg de calcio elemental diario total (de la dieta y suplemento si es necesario), y 800 unidades internacionales de vitamina D. Las principales fuentes dietéticas de calcio incluyen la leche y otros productos lácteos, como queso, yogurt, verduras verdes, como la col rizada y el brócoli, las sardinillas en aceite y la quinoa La vitamina D se absorbe en la piel gracias a la luz solar, pero dado el ritmo de vida de la población en activo pasando gran parte del día en los interiores y la utilización de cremas de alta protección solar, no es infrecuente encontrar niveles por debajo de lo normal siendo necesaria su suplementación.

    Cuando las medidas higiénico-dietéticas no son suficientes, es necesario instaurar un tratamiento farmacológico. Las personas con mayor riesgo de fractura son las que tienen más probabilidades de beneficiarse de ello. Se recomienda seguir una terapia con medicamentos en aquellas mujeres posmenopáusicas con antecedentes de fractura vertebral o de cadera por fragilidad o que tengan osteoporosis diagnosticada en la medición de la densitometría. Además, se recomienda tratamiento farmacológico para las personas con osteopenia (paso previo a la osteoporosis) y que tengan además otros factores de riesgo asociados de fractura.

    Las caídas aumentan significativamente el riesgo de fracturas por osteoporosis en adultos mayores. La adopción de medidas para prevenir las caídas puede reducir el riesgo de fracturas. Dichas medidas pueden incluir evitar alfombras, caminar con escasa luz o sobre superficies húmedas.

    Existen múltiples alternativas para mejorar la densidad mineral ósea y la microarquitectura del hueso evitando así la aparición de fracturas. Se indicará terapia hormonal cuando la paciente tenga además síntomas de menopausia como sofocos, sudores nocturnos.. Hay otros fármacos que van dirigidos exclusivamente a mejorar el tejido óseo y pueden administrarse fundamentalmente vía oral o subcutánea con diferentes posologías. El profesional sanitario, atendiendo a las preferencias de la paciente, decidirá cuál es la alternativa más segura y eficaz en cada caso de necesitarla, según el tipo de osteoporosis y la historia personal de cada paciente.

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Un blog del servicio de ginecología de Quirónsalud Zaragoza en el que se abordan las patologías más habituales de las diferentes etapas de la vida de una mujer.

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