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Blog de la Unidad de la Mujer del Hospital Quirónsalud Zaragoza

  • Miomas uterinos: una patología benigna muy frecuente

    Artículo de la Dra. Marta Lamarca, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    Los miomas uterinos son las tumoraciones benignas que más frecuentemente nos vamos a encontrar en el aparato reproductor femenino. Se trata de unas estructuras procedentes del propio tejido muscular del útero que se aglomera, adquiriendo una forma generalmente redondeada. La frecuencia de aparición de los miomas es del 12-25% en pacientes en edad fértil, pero su prevalencia real seguramente sea superior porque en muchos casos no producen ningún síntoma y pasan desapercibidos. Se ha descrito la presencia de miomas en hasta el 80% de los úteros analizados que se han extirpado por otras causas.

    Su crecimiento depende fundamentalmente de la acción de las hormonas femeninas sobre ellos, de manera que a lo largo de la etapa comprendida entre la primera menstruación (menarquia) y la última (menopausia) es cuando van a aparecer y van a tener potencial para aumentar en tamaño y número. De esta manera, la aparición de los miomas se produce en la edad reproductiva de la mujer, y su tamaño puede verse incrementado por diversos estímulos hormonales, como por ejemplo el propio ciclo menstrual natural de la mujer, el embarazo... etc. En la menopausia y después del parto, con el descenso de los niveles hormonales, generalmente los miomas disminuyen de tamaño, llegando incluso a desaparecer en algunos casos. También es excepcional su aparición antes de la primera menstruación.

    Existen una serie de factores que se asocian con mayor riesgo de tener miomas, como son la etnia, el inicio precoz de la menstruación, el número de hijos… etc.

    Podemos encontrarnos miomas únicos o múltiples y gran variabilidad en su tamaño y localización. En función de su localización dentro del útero podemos definir, a grandes rasgos, tres tipos de miomas:

    • Miomas subserosos: crecen en la parte más externa del útero hacia la pelvis.
    • Miomas intramurales: crecen en el espesor de la pared uterina.
    • Miomas submucosos: Se encuentran en parte o totalmente en el interior de la cavidad uterina.

    La mayor parte de los miomas no van a producir ningún síntoma. La aparición de los síntomas se relaciona más con la localización del mioma que con su tamaño o número. Hay dos grandes grupos de síntomas asociados a los miomas:

    • Sangrado uterino irregular: es el síntoma más frecuente y la mayor causa de que las mujeres consulten y a consecuencia de ello se diagnostique la presencia de un mioma. Cuanto más próximo esté el mioma a la cavidad uterina más frecuentes e intensos serán los episodios de sangrado. Estos se pueden manifestar como menstruaciones más duraderas y/o más abundantes, y muy raras veces producen sangrados entre reglas.
    • Síntomas de compresión: dependen del tamaño de los miomas. Cuando el útero se hace muy voluminoso por la presencia de los miomas, la mujer puede notar un aumento del perímetro abdominal y otros síntomas por compresión de órganos vecinos al útero, como la vejiga (aumento de frecuencia de las micciones y disminución del volumen de orina), el recto (estreñimiento o dificultad para la expulsión de las heces), los vasos sanguíneos o linfáticos (con aparición de hinchazón de piernas o varices), algunos plexos nerviosos (originando dolor).

    Para realizar el diagnóstico puede ser suficiente el realizar una correcta exploración ginecológica palpando el útero, y una ecografía que se realiza en la consulta de ginecología vía transvaginal preferentemente, y/o vía abdominal en caso de úteros muy voluminosos. Habitualmente no es necesario realizar otro tipo de pruebas como serían la resonancia magnética o la TAC, que se reservan para casos de dudas en el diagnóstico o para observar mejor la localización y el tamaño de los miomas cuando son de gran tamaño.

    Como se ha dicho previamente, la mayor parte de los miomas no producen síntomas y, por lo tanto, no precisan de ningún tratamiento. En estos casos se recomienda realizar revisiones periódicas con exploración ginecológica y ecografía para ir valorando el ritmo de crecimiento de los miomas conocidos y detectar nuevos miomas en caso de que apareciesen.

    En el caso de que los miomas produzcan sangrados menstruales abundantes, existen tratamientos farmacológicos orientados a disminuir la cantidad del sangrado como los AINEs, los antifibrinolíticos y los anticonceptivos hormonales tanto orales, como el DIU con levonorgestrel o el implante subcutáneo. Existen también algunos fármacos que incluso pueden llegar a disminuir su volumen y que se utilizan sobre todo cuando se piensa en una futura cirugía.

    El tratamiento quirúrgico se reserva para miomas cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con el tratamiento médico, o que tienen un importante volumen con síntomas compresivos. Este tratamiento puede consistir en extirpar exclusivamente el mioma (miomectomía) o extirpar el útero (histerectomía) en caso de que no se desee tener hijos o que la extirpación del mioma sea técnicamente muy compleja.

    Otros tratamientos que se pueden utilizar son la embolización de las arterias uterinas (obstrucción de los vasos que aportan sangre al útero) y la ablación de los miomas con ultrasonidos, pero solo en casos seleccionados dada la escasa disponibilidad de las técnicas y la todavía escasa evidencia disponible acerca de los resultados.

    En resumen, el hallazgo de un mioma en la consulta ginecológica es algo muy frecuente, habitualmente en mujeres que no presentan ningún síntoma y que simplemente con las revisiones periódicas pueden realizar un adecuado seguimiento. En caso de presentar síntomas, que son causa de consulta en gran número de casos, el tratamiento más adecuado para el mioma va a depender de la intensidad de los mismos y del número y localización de los miomas.

  • Prevención de las enfermedades infecciosas durante la gestación

    Artículo de la Dra. Laura Rodríguez, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que utilices algunas medidas para evitar los mecanismos posibles de contagio.

    1. CONSEJOS PARA TOXOPLASMOSIS (en gestantes con serología negativa)

    Habitualmente en el primer trimestre de embarazo, con una analítica de sangre, se determinará si has estado en contacto con este parásito. En caso de que nunca hayas estado expuesta, deberás extremar las medidas para evitar el contagio durante la gestación.

    • Evita tocar gatos y el contacto con excrementos de gatos.
    • La carne debe estar bien cocinada (>65ºC), debido a que es la única forma de asegurar la eliminación de la toxoplasmosis. Congelar la carne unos días antes de cocinarla reducirá las posibilidades de una infección, pero no las eliminará por completo.
    • Evita las carnes crudas (embutidos: chorizo, longaniza, jamón serrano…) a no ser que se congelen 24-48 horas a -20ºC o 3 días a -10ºC.
    • Limpia frecuentemente la encimera de la cocina y aquéllos utensilios que han estado en contacto con alimentos crudos.
    • Lava muy bien las frutas, verduras y hortalizas antes de comerlas.
    • Evita el contacto con material probablemente contaminado (macetas, tierra de jardín) o utiliza guantes para evitar la exposición directa.

    2. CONSEJOS PARA CITOMEGALOVIRUS

    El CMV es un virus que se transmite por contacto próximo a través de saliva, orina, secreciones vaginales, por vía transplacentaria y también por la leche materna. Para evitar este tipo de infección:

    • Lávate las manos a menudo con agua y jabón durante 15-20 segundos, especialmente después de cambiar pañales, limpiar la nariz o la saliva de niños pequeños o darles de comer.
    • No compartas comida con niños pequeños ni te lleves a la boca chupetes ni cepillos utilizados por ellos.

    3. CONSEJOS PARA LISTERIA

    La listerioris es una enfermedad causada por una bacteria que puede desarrollarse en algunos alimentos. Las temperaturas más bajas enlentecen su crecimiento, pero la congelación no la destruye. Para prevenirla, es importante mantener medidas básicas de higiene al manipular alimentos en casa y evitar el consumo de alimentos como:

    • Leche no pasteurizada y alimentos que puedan contenerla en su preparación.
    • Salchichas y embutidos (a no ser que hayan sido cocinados justo antes de servir).
    • Mariscos refrigerados y ahumados que requieran refrigeración.
    • Patés no enlatados o esterilizados.
    • Quesos de pasta blanda o quesos elaborados con leche no pasteurizada.

    4. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EVITAR LA CONTAMINACIÓN DE ALIMENTOS POR BACTERIAS PATÓGENAS

    • Cocina los alimentos crudos de origen animal a temperaturas elevadas (>50ºC) y evita beber leche sin tratamiento térmico.
    • Lava cuidadosamente los alimentos que se consumen crudos (verduras, hortalizas, frutas…)
    • No mezcles en la nevera los alimentos crudos con los alimentos cocinados o listos para consumir.
    • Limpia a menudo la nevera.
    • Una vez abiertos, no conserves demasiado tiempo los productos de charcutería que requieran conservación en nevera.
  • Cáncer y maternidad, ¿qué opciones hay cuando se supera la enfermedad?

    Muchas mujeres en edad de ser madres son diagnosticadas de cáncer. Es vital para su recuperación y motivación plantearse la opción de preservar la fertilidad antes de someterse a tratamientos agresivos.

  • Anticoncepción de urgencia

    Artículo de la Dra. Laura Cotaina, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza (Fuente: protocolos SEGO/SEC. Anticoncepción de urgencia. 2013)

    La Anticoncepción de Urgencia (AU) es la utilización de un fármaco o dispositivo para prevenir un embarazo después de una relación sexual coital desprotegida o en la que se haya producido un potencial fallo del método anticonceptivo. Es una segunda oportunidad para evitar un embarazo no deseado, pero que no debe ser considerada, en ningún caso, un método anticonceptivo de uso habitual.

    INDICACIONES

    • Coito sin protección.
    • Rotura, retención o mal uso del preservativo.
    • Mala utilización o posible fallo del método hormonal utilizado:
      • Uso de fármacos que interaccionan con dicho tratamiento
      • Olvidos de 2 o más píldoras combinadas
      • Olvido de más de 36 h en píldoras de Desogestrel
      • No utilización de método barrera adicional en pacientes que inician primer ciclo de tratamiento hormonal en día diferente al primer día de regla
      • Tiempo mayor a 14 semanas desde la última administración AMPD sin utilización adicional de método barrera
    • Retirada imprevista, no localización, expulsión parcial o completa DIU
    • Violación en una mujer sin anticoncepción previa

    MÉTODOS UTILIZADOS

    1. Levonogestrel (LNG)

    • Se puede utilizar hasta 72 horas de la relación sexual no protegida
    • Su mecanismo de acción es inhibir o retrasar la liberación de un óvulo desde el ovario cuando se toma antes de la ovulación, condicionado por un retraso en el pico preovulatorio de LH. Además posiblemente, impiden que los espermatozoides y el óvulo se encuentren, dado que afectan al moco cervical y a la capacidad de los espermatozoides de adhesión al óvulo la ovulación.
    • No puede impedir la implantación de un huevo fecundado, por tanto no sería eficaz una vez ya iniciada la implantación, de este modo se descarta su acción abortiva Sólo son eficaces si se toman en los primeros días después de la relación sexual y antes de que el óvulo sea liberado desde el ovario y de que los espermatozoides lo fecunden.
    • No puede interrumpir un embarazo ya establecido ni dañar un embrión en desarrollo
    • Contraindicaciones
      • Gestación ya conocida, aunque su utilización no produciría efectos teratógenos par el embrión o feto
      • Pacientes con hipersensibilidad al LNG o su excipiente la lactosa monohidrato. Debe evitarse por tanto en pacientes con intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.
      • Insuficiencia hepática grave
    • No recomendable sí IMC >25, en estos casos valorar AUP y DIU cobre
    • Los síndromes graves de malabsorción, como la enfermedad de Crohn, pueden disminuir la eficacia.
    • Su utilización no precisa de exploración clínica ni ginecológica previa.
    • Se puede utilizar en cualquier momento del ciclo. No hay contraindicación para usarla varias veces en el mismo ciclo aunque esto puede producir alteraciones en el ciclo.
    • Se puede utilizar durante la lactancia materna, aunque para evitar la exposición del lactante se aconseja administrarla inmediatamente después de una toma y retrasar la siguiente toma al menos durante las 8 horas siguientes
    • Pueden aparecer alteraciones menstruales, en el caso de retraso de más de 3 semanas, se debería hacer un test de embarazo.
    • Seguridad
      • Método seguro para todas las mujeres. Se puede utilizar en cualquier edad de la vida reproductiva, desde la adolescencia, hasta el final de la edad fértil.
      • No tiene ningún efecto en la fertilidad futura.
      • No aumenta el riesgo de embarazo ectópico
      • Si se tomara por error y la mujer ya estuviera embarazada no se han encontrado efectos teratógenos.
      • No aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular ni de tromboembolismo
    • Efectos secundarios:
      • Son leves y de corta duración, siendo los sangrados irregulares los más frecuentes.
      • Otros efectos que pueden aparecer son cefaleas (20%), fatiga, náuseas (12-13%), molestias abdominales, dismenorrea (13-15%) y aumento de la sensibilidad mamaria
    • La menstruación suele aparecer en la fecha esperada, pero en alguna mujer se puede adelantar o retrasar algunos días.
    • Si aparecen vómitos en las primeras 2 horas después de la toma de LNG, se debería repetir la dosis o valorar la inserción de un DIU de Cu.

    2. Acetato de Ulipristal (AUP)

    • Único método de anticoncepción de urgencia vía oral con licencia para ser usado entre las 72 y las 120 horas después de la relación sexual no protegida
    • Su mecanismo de acción va a depender del momento del ciclo menstrual en el que se administre. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación por inhibición o retraso de la rotura folicular al retardar el pico de LH, acción similar al levonorgestrel, pero a diferencia de éste, tendría también efecto si ya se hubiera producido la elevación de la LH preovulatoria. Teniendo en cuenta que el riesgo de embarazo es más alto en los 2 días alrededor de ese pico periovulatorio, en esos días el acetato de ulipristal sería más eficaz que el levonorgestrel. Si ya ha ocurrido la ovulación no sería efectivo, al igual que el LNG.
    • Se cree que podría afectar a la capacidad del embrión de implantarse en el endometrio, aunque no está demostrado para la dosis utilizada en anticoncepción de urgencia, por lo tanto podemos decir que no es un método abortivo
    • Contraindicaciones
      • Gestación. Debe descartarse siempre
      • Asma grave no controlada
      • Intolerancia a la galactosa
    • No utilizar durante la lactancia. Desechar leche en los 7 días posteriores a la toma
    • No recomendable si IMC > 35. Sería recomendable el DIU cobre
    • Interacciones/ Uso de otros medicamentos:
      • En mujeres que están tomando medicamentos inductores enzimáticos, no se puede usar AUP durante el tratamiento o en los siguientes 28 días después de finalizarlo. Estos fármacos serían antiepilépticos (barbitúricos, carbamacepina, eslicarbazepina, oxcarbacepina, fenobarbital, feniotína, topiramato, lamotrigina, primidona, rifinamida), antibióticos (rifampicina y rifabutina), antiretrovirales (ritonavir) y la hierba de San Juan.
      • No debe utilizarse junto a fármacos que incrementen el pH gástrico, como antiácidos, antagonistas de los receptores de H2 y con los inhibidores de la bomba de protones, ya que pueden reducir las concentraciones plasmáticas de AUP y disminuir su eficacia.
      • En pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales orales se debe recomendar método adicional:
        • Durante 14 días en caso de anticonceptivos combinados, excepto Qlaira que serían 16 días
        • Durante 9 días en píldoras de solo gestágenos
      • No recomendable uso concomitante con levonorgestrel
    • Efectos secundarios:
      • Náuseas, dolores de cabeza y abdominales son los más habituales, y suelen ser leves y autolimitados.
      • No se debe de utilizar más de una vez en el mismo ciclo
      • Sí aparecen vómitos en las primeras 3 horas después de la toma de AUP, se debería repetir la dosis o valorar la inserción de un DIU de Cu.

    3. DIU de Cobre

    • Puede ser insertado hasta 120 horas (5 días) después de la primera relación sexual no protegida
    • Su mecanismo de acción fundamental se ejerce sobre el endometrio, si es usado tras la fecundación, afectaría a la receptividad endometrial, evitando la implantación. Ejerce una acción gameticida, fundamentalmente espermicida, dificultando la fertilización. Además, tiene un efecto tóxico sobre el óvulo y sobre la función y viabilidad del espermatozoide.
    • Es el método más efectivo de los tres con una tasa de fallo del 0,09%. A pesar de ellos los dos métodos farmacológicos son considerados los más convenientes y aceptables
    • Un aspecto positivo es, además de su alta eficacia, la posibilidad de mantenerlo como método anticoncepción a largo plazo.
    • Contraindicaciones
      • Gestación
      • Sepsis puerperal
      • Tras un aborto séptico
      • Enfermedad inflamatoria pélvica activa
      • Sangrado vaginal sin diagnosticar
      • Niveles persistentes de Beta-HCG o enfermedad trofoblástica maligna
      • Paciente portadora de otro DIU
      • Infección de transmisión sexual activa (cervicitis purulenta, gonococia o chlamydia) hasta su resolución
      • Tuberculosis pélvica
      • SIDA no bien controlada con tratamiento antiretroviral
      • Miomas uterinos con distorsiones severas de la cavidad uterina
      • Neoplasia genital sin tratar
      • Endometritis postparto o postaborto
      • enfermedad de Wilson
    • Interacciones/ Uso de medicamentos
      • No existe ninguna interacción medicamentosa, es la única opción de AU para pacientes que han utilizado en los últimos 28 días algún inductor enzimático
    • Efectos no deseados
      • La perforación uterina es una complicación poco probable (1/1.000).
      • Dolor durante la inserción
      • Sangrados más abundantes y prolongados, que suelen ir disminuyendo pasados unos meses

    ASPECTOS LEGALES

    En el caso de un menor de 13 años que ha mantenido relaciones sexuales, debemos poner los hechos en conocimiento de las autoridades, pues por debajo de esa edad, penalmente el consentimiento del menor para mantener relaciones sexuales no es válido, y por tanto, podríamos estar ante un delito de agresión o abusos sexuales.

    En las adolescentes entre 14 y 16 años el profesional tendrá que hacer una valoración del grado de madurez. La capacidad de comprensión de la información, ofrecida esta en términos asequibles y comprensibles, sería el único requisito exigido para otorgar plena eficacia al consentimiento del menor, que será el único que decida no solo el tratamiento, sino también a quien se le facilita la información relativa a su tratamiento, debiéndose respetar al máximo su derecho a la confidencialidad de su historia clínica. La mayoría de edad médica se considera por encima de los 16 años.

    LIBRE DISPENSACIÓN

    Desde el 28 de Septiembre de 2009, en España, la AU con LNG es de libre dispensación en las farmacias.

  • Preservación de la fertilidad

    Artículo del Dr. Ignacio Adiego, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

    En nuestro país, la edad en la que la mujer da a luz a su primer hijo se ve aumentada año tras año. Ya es una realidad que el numero de madres por encima de los 40 años supera a aquellas que lo son con 25 años.

    Este retraso en la maternidad, o en su planificación, se ve influido por múltiples factores: sociales, familiares, económicos,… y en algunos casos conlleva que esa decisión pueda tomarse demasiado tarde. Son, por tanto, esas causas sociales (también llamadas no médicas) el motivo de este post.

    Por todo ello, como ginecólogos, es nuestro deber informar a toda mujer mayor de 30 años en cuyo futuro inmediato no tenga planificado un embarazo, que existen opciones para preservar su fertilidad. Es fundamental que para que una mujer pueda planificar su maternidad, si es lo que desea, conozca estas técnicas y sea ella libremente la que decida si quiere o no hacer uso de ellas.

    Estas técnicas son:

    • Criopreservación de ovocitos
    • Criopreservación de embriones
    • Criopreservación de corteza ovárica

    La criopreservación de ovocitos consiste en almacenar ovocitos "congelados". Éstos pueden, cuando la mujer decida utilizarlos, "descongelarse" y ser utilizados en técnicas de reproducción asistida (TRA). A día de hoy se considera la opción preferencial como método de preservación de fertilidad ya que se trata de una técnica relativamente sencilla y no requiere de pareja para poder realizarse.

    La criopreservación de embriones, es un método similar, en el que se almacenan embriones ya fecundados en lugar de ovocitos. Sus principales limitaciones son los aspectos éticos (y legales) que los regulan, así como la necesidad de tener pareja.

    A día de hoy, la criopreservación de corteza ovárica es una técnica experimental y sólo disponible en algunos centros sanitarios. Consiste en conservar corteza ovárica, para su posterior reimplantación. Tiene sus principales indicaciones en causas oncológicas, tanto en niñas prepuberes como en las pacientes que deban comenzar el tratamiento con máxima urgencia.

    ¿Hasta que edad puedo preservar mi fertilidad?

    Es hasta los 35 años donde las técnicas de preservación de la fertilidad han mostrado sus mejores resultados. La literatura científica habla de una posibilidad de hasta el 90% de obtener un embarazo con un numero suficiente de ovocitos por debajo de los 35 años, considerándose esta la edad ideal. Hasta los 38 años, los resultados son todavía favorables, por lo que se considera como una opción aceptable prorrogarlo hasta esa edad.

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Sobre este blog

Un blog del servicio de ginecología de Quirónsalud Zaragoza en el que se abordan las patologías más habituales de las diferentes etapas de la vida de una mujer.

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