Artículo de la Dra. Pilar Tajada, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de ácido desoxirribonucleico que pertenece a la familia Papoviridae. Se caracteriza por su pequeño tamaño y ausencia de envoltura en su estructura.

Se considera la infección de transmisión sexual más frecuente, ya que hasta el 80% de las personas han estado en contacto con este virus alguna vez en su vida, y más del 50% de los hombres y mujeres sexualmente activas estarán infectados en algún momento.

Su importancia radica en que la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el agente causal de la práctica totalidad de neoplasias de cérvix y de sus lesiones precursoras, pudiendo detectarse hasta en el 99,7 % de los casos de cáncer cervical.

El VPH no solo se relaciona con el cáncer cervical, sino también con el de vulva, el anal, el oral, y el de pene, y también es responsable de lesiones benignas conocidas como condilomas.

Epidemiología

El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial, y un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo.

En España la incidencia del cáncer de cérvix se halla en el segmento bajo europeo, con una tasa ajustada a la población mundial del 7.8 (por 100.000 mujeres / año), en España mueren al año 848 mujeres por cáncer de cérvix.

Aunque la infección persistente por VPH es una condición necesaria para el desarrollo de lesiones precursoras y cáncer cervical, no es una causa suficiente.

Existen una serie de factores de riesgo asociados a la infección por VPH que favorecen el desarrollo de la enfermedad:

• Tabaco
• Inicio precoz de las relaciones sexuales.
• Elevado número de parejas sexuales y contacto con varón de riesgo.
• Inmunodepresión

También se han identificado algunos factores protectores:

• El uso continuado del preservativo reduce el riesgo de infección por VPH.
• Se ha descrito que en las usuarias de DIU que son VPH positivas se acelera el aclaramiento del virus, probablemente por una implementación de la inmunidad local provocada por el dispositivo.

Tipos de VPH

• Virus de Alto Riesgo: Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70–75% de los cánceres de cérvix. Otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes.
• Virus Bajo Riesgo Oncogénico: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81. Los responsables del condiloma son fundamentalmente el 6 y el 11 que no se consideran oncogénicos. El contagio es por vía sexual, aunque raramente es posible una transmisión por inoculación a través de las manos o por fómites. La probabilidad de contagio en un solo coito es de un 50-70%. El periodo de incubación oscila entre 3 semanas y 8 meses.

Los Condilomas se caracterizan por ser lesiones verrugosas, pediculadas con una superficie dentada en forma de cresta y se localizan en las zonas más traumatizadas durante el coito: vulva, labios, zona perianal y con frecuencia también afectan a vagina, uretra y cérvix. Pueden persistir, resolverse espontáneamente o progresar; está muy en relación con la respuesta inmunológica. El uso de preservativos previene en un alto porcentaje el contagio, pero no en su totalidad.

Historia Natural:

Durante los primeros años de vida sexual existe una elevada incidencia de infección y aclaramiento viral. Más del 90% de las infecciones en este grupo de mujeres son transitorias e irrelevantes desde el punto de vista oncogénico, gracias a la inmunidad natural.

Aunque los anticuerpos pueden ser útiles en la prevención de la infección primaria, son insuficientes para evitar reinfecciones, es decir no confieren inmunidad a largo plazo.

Las mujeres mayores de 30 años presentan una menor prevalencia de infección VPH, pero con un mayor porcentaje de persistencia, lo que conlleva mayor riesgo e incidencia de lesiones precursores a partir de esta edad.

La lenta progresión y transformación de estas lesiones precursoras hasta el desarrollo del cáncer permite establecer un protocolo diagnóstico y tratamiento efectivo.

Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria permite la prevención primaria de dicha neoplasia mediante la vacuna frente al VPH.

Prevención Primaria

La vacunación sistemática frente al VPH se considera actualmente la intervención más eficaz y segura para el control de la infección y la prevención de la carga de enfermedad asociada al VPH.

Su uso está ampliamente respaldado por las Sociedades Científicas Españolas y está incluido en el programa de vacunación de Salud Pública en todas las Comunidades Autónomas, para todas las niñas de edad entre 12 y 14 años.

Existen actualmente tres tipos de vacunas comercializadas en España. Todas ellas se fabrican a partir de partículas de L1 Virales, lo que confiere una respuesta inmune muy superior a la esperada por la inmunidad natural.

• Bivalente (Cervarix) protege frente se dirige a los tipos 16 y 18 del VPH.
• Tetravalente (Gardasil) protege frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH.
• Nonavalente (Gardasil 9) protege frente a los mismos tipos de VPH que la vacuna tetravalente (6, 11, 16 y 18), pero también a 31,33, 45, 52 y 58.

Posología:

La vacuna tetravalente (Gardasil) y la vacuna 9-valente (Gardasil 9) se administran típicamente en tres dosis: al tiempo cero y a los dos y seis meses de seguimiento.

La vacuna bivalente (Cervarix) se administra típicamente en tres dosis al tiempo cero y a los uno y seis meses de seguimiento

La Sociedad Americana del Cáncer recomienda:

• La vacunación rutinaria contra el VPH debe iniciarse a los 11 o 12 años de edad, con cualquiera de las tres vacunas disponibles.
• La vacunación contra el VPH puede proporcionar protección contra la infeccion con los tipos de vacuna contra el VPH que aún no se han adquirido. Por lo tanto, se recomienda en la edad recomendada para las mujeres, independientemente de si tienen un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou, y para las mujeres o los hombres independientemente de infeccion conocida de VPH, lesiones precancerosas asociadas al VPH o verrugas anogenitales.
• La vacunación de los varones se recomienda con tetravalente o nonavalente.
• Se recomienda también a las mujeres de 13 a 26 años de edad y para los hombres de 13 a 26 años de edad que no han sido vacunados previamente o que no han completado la serie de 3 dosis, especialmente si estos tienen relaciones sexuales con hombres o están inmunodeprimidos.
• La vacunación no tiene ningún efecto terapéutico sobre una infeccion por VPH existente, una lesión precancerosa asociada al VPH, cáncer o verrugas anogenitales.
• No se recomiendan su uso en mujeres embarazadas, aunque no han sido asociadas con resultados adversos del embarazo o eventos adversos en el feto. Si se administró una dosis de vacuna durante el embarazo, no se requiere hacer nada y se debe completar la vacunación después del nacimiento. Se puede administrar durante la lactancia.
• Las mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) deben seguir realizándose cribado del cáncer de cérvix.

Prevención Secundaria: Cribado Cáncer Cérvix

El objetivo del cribado es detectar mujeres con infecciones por el VPH, lesiones precancerosas y estadios tempranos de la enfermedad, ya que la detección temprana de las mismas y el tratamiento podría reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.

No hay ninguna prueba con sensibilidad del 100%, por lo que siempre existe un riesgo residual de cáncer tras una ronda de cribado o cáncer de intervalo (falsos negativos o neoplasias de progresión rápida)

Tipos de Cribado:

• Citología liquida o Frotis de Papanicolaou: ambas pruebas se basan en el estudio de células recolectadas del cuello uterino. El cribado de mujeres sanas mediante citología cervical de forma adecuada y mantenida ha conseguido reducir hasta un 80-90% la incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix.
• Test de VPH: es una prueba molecular realizada en el laboratorio que identifica la mayoría de los virus de alto riesgo, pero no todos. Se realiza a partir de una muestra celular del cérvix recogida en consulta. Constituye un marcador muy sensible y precoz del riesgo de cáncer o lesiones precursoras, especialmente en mujeres mayores de 30 años.

En España, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), recomienda, salvo excepciones:

• Antes de los 25 años: Ninguna prueba de cribado
• Entre 25 y 30 años: Citología cervical cada 3 años
• Entre 30 y 65 años: Prueba VPH cada 5 años o Prueba VPH y citología (co-test) cada 5 años o citología cada 3 años.
• A partir de los 65 años: Finalizar cribado si cribado previo adecuado y negativo durante 10 años.
• Antecedentes de lesión de alto riesgo: Continuar el cribado al menos 20 años

En pacientes inmunodeprimidas:

• Citología a partir de los 21 años
• Co-test a partir de los 30 años.

Artículo de la Dra. Marta Lamarca, médico especialista en Ginecología y Obstetricia del Hospital Quirónsalud Zaragoza

Los miomas uterinos son las tumoraciones benignas que más frecuentemente nos vamos a encontrar en el aparato reproductor femenino. Se trata de unas estructuras procedentes del propio tejido muscular del útero que se aglomera, adquiriendo una forma generalmente redondeada. La frecuencia de aparición de los miomas es del 12-25% en pacientes en edad fértil, pero su prevalencia real seguramente sea superior porque en muchos casos no producen ningún síntoma y pasan desapercibidos. Se ha descrito la presencia de miomas en hasta el 80% de los úteros analizados que se han extirpado por otras causas.

Su crecimiento depende fundamentalmente de la acción de las hormonas femeninas sobre ellos, de manera que a lo largo de la etapa comprendida entre la primera menstruación (menarquia) y la última (menopausia) es cuando van a aparecer y van a tener potencial para aumentar en tamaño y número. De esta manera, la aparición de los miomas se produce en la edad reproductiva de la mujer, y su tamaño puede verse incrementado por diversos estímulos hormonales, como por ejemplo el propio ciclo menstrual natural de la mujer, el embarazo... etc. En la menopausia y después del parto, con el descenso de los niveles hormonales, generalmente los miomas disminuyen de tamaño, llegando incluso a desaparecer en algunos casos. También es excepcional su aparición antes de la primera menstruación.

Existen una serie de factores que se asocian con mayor riesgo de tener miomas, como son la etnia, el inicio precoz de la menstruación, el número de hijos… etc.

Podemos encontrarnos miomas únicos o múltiples y gran variabilidad en su tamaño y localización. En función de su localización dentro del útero podemos definir, a grandes rasgos, tres tipos de miomas:

• Miomas subserosos: crecen en la parte más externa del útero hacia la pelvis.
• Miomas intramurales: crecen en el espesor de la pared uterina.
• Miomas submucosos: Se encuentran en parte o totalmente en el interior de la cavidad uterina.

La mayor parte de los miomas no van a producir ningún síntoma. La aparición de los síntomas se relaciona más con la localización del mioma que con su tamaño o número. Hay dos grandes grupos de síntomas asociados a los miomas:

• Sangrado uterino irregular: es el síntoma más frecuente y la mayor causa de que las mujeres consulten y a consecuencia de ello se diagnostique la presencia de un mioma. Cuanto más próximo esté el mioma a la cavidad uterina más frecuentes e intensos serán los episodios de sangrado. Estos se pueden manifestar como menstruaciones más duraderas y/o más abundantes, y muy raras veces producen sangrados entre reglas.
• Síntomas de compresión: dependen del tamaño de los miomas. Cuando el útero se hace muy voluminoso por la presencia de los miomas, la mujer puede notar un aumento del perímetro abdominal y otros síntomas por compresión de órganos vecinos al útero, como la vejiga (aumento de frecuencia de las micciones y disminución del volumen de orina), el recto (estreñimiento o dificultad para la expulsión de las heces), los vasos sanguíneos o linfáticos (con aparición de hinchazón de piernas o varices), algunos plexos nerviosos (originando dolor).

Para realizar el diagnóstico puede ser suficiente el realizar una correcta exploración ginecológica palpando el útero, y una ecografía que se realiza en la consulta de ginecología vía transvaginal preferentemente, y/o vía abdominal en caso de úteros muy voluminosos. Habitualmente no es necesario realizar otro tipo de pruebas como serían la resonancia magnética o la TAC, que se reservan para casos de dudas en el diagnóstico o para observar mejor la localización y el tamaño de los miomas cuando son de gran tamaño.

Como se ha dicho previamente, la mayor parte de los miomas no producen síntomas y, por lo tanto, no precisan de ningún tratamiento. En estos casos se recomienda realizar revisiones periódicas con exploración ginecológica y ecografía para ir valorando el ritmo de crecimiento de los miomas conocidos y detectar nuevos miomas en caso de que apareciesen.

En el caso de que los miomas produzcan sangrados menstruales abundantes, existen tratamientos farmacológicos orientados a disminuir la cantidad del sangrado como los AINEs, los antifibrinolíticos y los anticonceptivos hormonales tanto orales, como el DIU con levonorgestrel o el implante subcutáneo. Existen también algunos fármacos que incluso pueden llegar a disminuir su volumen y que se utilizan sobre todo cuando se piensa en una futura cirugía.

El tratamiento quirúrgico se reserva para miomas cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con el tratamiento médico, o que tienen un importante volumen con síntomas compresivos. Este tratamiento puede consistir en extirpar exclusivamente el mioma (miomectomía) o extirpar el útero (histerectomía) en caso de que no se desee tener hijos o que la extirpación del mioma sea técnicamente muy compleja.

Otros tratamientos que se pueden utilizar son la embolización de las arterias uterinas (obstrucción de los vasos que aportan sangre al útero) y la ablación de los miomas con ultrasonidos, pero solo en casos seleccionados dada la escasa disponibilidad de las técnicas y la todavía escasa evidencia disponible acerca de los resultados.

En resumen, el hallazgo de un mioma en la consulta ginecológica es algo muy frecuente, habitualmente en mujeres que no presentan ningún síntoma y que simplemente con las revisiones periódicas pueden realizar un adecuado seguimiento. En caso de presentar síntomas, que son causa de consulta en gran número de casos, el tratamiento más adecuado para el mioma va a depender de la intensidad de los mismos y del número y localización de los miomas.