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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • El tremendo impacto psicológico de tener la cara paralizada y cómo podemos hacer que el paciente vuelva a sonreír

    Dra. Teresa González Otero

    Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria

    La parálisis facial es una de las situaciones que mayor impacto psicológico tiene en la vida de los pacientes. Cuando el nervio facial deja de funcionar se genera una situación dramática para quien lo sufre: no se pueden cerrar los párpados y el ojo, que queda totalmente expuesto, puede sufrir grandes daños a menudo irreversibles; no se puede sonreír; situaciones tan placenteras como mantener una conversación, comer en un restaurante o besar, se pueden convertir en un verdadero suplicio. La forma de relacionarse en los pacientes afectos de una parálisis facial cambia radicalmente. Abuelas que no quieren ver a sus nietos pequeños porque se asustan, niños que no quieren ir al colegio porque se meten con ellos, gente joven que dejan de relacionarse en público con sus parejas o amigos, que no van a restaurantes…..Si por un momento somos capaces de ponernos en su lugar e imaginarnos como nos afectaría esta situación a nosotros, cómo serían nuestras relaciones con los demás, también entenderíamos mucho más fácilmente por qué muchos de estos pacientes precisan apoyo psicológico e incluso psiquiátrico. Es evidente que no es sólo un problema estético, afecta a la esencia misma de la persona porque, como muy bien se insinúa en el título de este blog, la cara es el espejo del alma y en estos casos el reflejo es una mueca.

    Parálisis facialParálisis facial

    La buena noticia es que hoy en día, con el amplísimo arsenal de técnicas quirúrgicas que disponemos, SIEMPRE podemos hacer algo para mejorar esta situación, sea cual sea la edad, la situación médica del paciente, la causa que produjo la parálisis facial o el tiempo transcurrido desde la misma. Y aunque la función facial nunca va a ser como la de antes de lesionarse el nervio, eso es así y hay que saberlo, sí podemos mejorar muchísimo la apariencia y la función facial, mejorando tremendamente la calidad de vida de estos pacientes.

    El arsenal quirúrgico del que disponemos hoy en día es muy amplio; desde las complejas técnicas de autotransplante muscular o re inervaciones de la musculatura facial con técnicas de microcirugía vascular y nerviosa, hasta las técnicas no invasivas que encontramos en el campo de la medica estética, como pueden ser los hilos tensores o la toxina botulínica.

    Técnicas como el lifting facial, la blefaroplastia, las elevaciones de las cejas, los injertos de grasa para dar volumen facial, etc que habitualmente realizamos por motivos estéticos, en estos pacientes nos permiten afinar los resultados conseguidos una vez que el paciente ya es capaz de sonreír y cerrar los ojos espontáneamente.

    Parálisis facialParálisis facial

  • Requiem por unas gafas (una oda al consumismo).

    Dr. Javier Arias Gallo

    Gafas lupaGafas lupa

    Corría el año 1997 cuando me compré mis gafas lupa. Digo que corría, pero por entonces los años andaban. Correr, lo que se dice correr, los años corren más ahora que soy más mayorcito. A lo mejor el que corría entonces era yo. Pero esa es otra historia. Digo que me compré mis gafas lupa en 1997. Eran unas gafas (pásmese) que llevaban acopladas unas lupas, y de ahí su nombre. Tenían 3 aumentos, de modo que a través de las gafas veía las cosas más grandes, tres veces más. Tengo que aclarar que soy un miope moderado, que según mi optometrista tengo una visión normal una vez me pongo mis gafas de lejos, y que, como buen miope, veo muy bien de cerca.

    Hace 23 años no era tan frecuente como ahora que los cirujanos maxilofaciales usáramos gafas lupa. De hecho, en mi servicio en el hospital yo fui el primero que las usó de modo habitual (iba a poner "regularmente", pero no quería poner el chiste demasiado fácil). Al principio algunos mayores me decían que me iba a acostumbrar a operar con magnificación, y que luego no iba a saber hacerlo sin las gafas. Que iban a ser como una droga de las chungas, digamos. Enseguida terminé la residencia y ya era mucho más independiente, así que dejaron de decírmelo. Me alegro mucho de haberme comprado esas gafas. De lo que más me alegro es de que después de mí, muchos médicos más jóvenes de mi servicio también se compraron gafas lupa. Es una alegría digamos intelectual, porque nunca cobré comisión por el proselitismo. También me alegro de esa decisión de compra porque creo firmemente que el uso de gafas lupa mejora la calidad de la cirugía.

    Mis gafas eran "de flip". Las lupas estaban atornilladas en un pequeño soporte giratorio que se acoplaba al puente de las gafas, de modo que podían subir cuando no se necesitaba la magnificación. También tenían un tornillito lateral para ajustar la distancia entre las lupas a la distancia interpupilar.

    A ver, las gafas lupa dan unos beneficios, y tienen algunos inconvenientes. Con ellas se consigue un campo magnificado de unos 5 cm de diámetro, pero a costa de perder la visión general del campo operatorio. Sí es verdad que se puede mirar por el rabillo del ojo (el idioma español es maravilloso) cuando quieres tener una visión de conjunto de la cirugía. En todo caso, cuanto más grande es el campo operatorio, más fácil es perder la visión del bosque por ver un árbol individual. En unas cirugías es más importante el bosque, en otras uno o dos árboles, y algunas cirugías consisten sólo en tratar un arbolito escuchimizadito el pobre. Por eso no siempre me pongo las gafas lupa para operar. Además, están los inconvenientes ya meramente técnicos. Las gafas lupa que me compré pesaban un poquito, unos gramitos de nada, gramitos de nada que van directos al puente nasal y a las orejas, y que después de unas horas de uso dejan esas zonas como si se hubiera subido un hipopótamo, pero de los pequeñitos. Pero uno se acostumbra a todo, y a base de probar distintos métodos artesanales más o menos se hacía soportable llevarlas. Otro detalle algo incómodo era que debía flexionar el cuello más de lo que se hace cuando se opera sin gafas lupa. Cosas de las gafas de flip, que tienen un ángulo de visión casi horizontal.

    Esas gafas lupa me han acompañado durante estos más de 20 años. Han venido conmigo al hospital público y al privado, han ido al quirófano y a la zona de consultas externas, donde hacemos la pequeña cirugía oral. Han venido conmigo a los cursos de microcirugía y cirugía reconstructiva para residentes y especialistas jóvenes que llevamos haciendo mis compañeros y yo desde 2007. Incluso en casa me han venido bien para algún arreglo ocasional que requiriera mucho detalle. Mis gafas lupa y yo éramos inseparables.

    Este año decidí comprarme unas gafas lupa personalizadas. Lo decidí porque mis gafas ya tenían varios recauchutados: las siliconas del puente nasal se caían con cierta frecuencia y la bisagra de la patilla daba señales inequívocas de rotura inminente. Puede parecer un poco frívolo cambiar por ese motivo unas gafas lupa de 23 años de vida, pero en este mundo consumista en el que hacemos cola para comprar el último cacharro tecnológico solo porque es la versión moderna, el que esté libre de pecado que se atreva con el tirachinas. Así me sentía yo, frívolo y un poco culpable por no ir a la óptica a que me pusieran el tornillito de la patilla y tirar otros 23 años.

    Y cambié las gafas lupa. Mis gafas lupa queridas, de tantos años, que tanto me han ayudado. Me he hecho unas gafas lupa a medida, con las lupas encastradas en los cristales. Más ligeras. Con el ángulo de visión más favorable, para no tener que flexionar el cuello en exceso durante las cirugías. Con más aumento y con más campo visual. Mucho más caras.

    Desde el inicio de la pandemia operamos con dos mascarillas: una ffp2 por debajo, y una mascarilla quirúrgica por encima, para evitar manchas por salpicaduras. Encima, las gafas lupa. Le pongo un esparadrapo de papel en el borde superior de la ffp2 para que las gafas lupa no se empañen. Un "chou". Tiene que estar todo bien adaptado para no molestar. No tenía claro qué pasaría con las gafas lupa nuevas. ¿Merecerían la pena? ¿No habría sido mejor seguir con la cinta adhesiva en la patilla? (la cosa ya estaba así de lamentable en septiembre).

    La clave no estaba en ponerme las gafas. Mis gafas viejas no molestaban al ponerlas. Eran una gota malaya, y el daño se hacía patente sobre todo al quitarlas, como una piedra en el zapato de la que es uno consciente cuando se la quita.

    Así que estaba deseando terminar mi primera cirugía con las nuevas gafas. Descubrí que al terminar de operar no era necesario masajearme el puente nasal ni las orejas. Y que el cuello no me dolía. De hecho, descubrí que quitarme las gafas no reducía la pequeña incomodidad de la nariz por llevar las dos mascarillas. O sea, no las notaba.

    Pero sobre todo lo que descubrí que, siendo el apego por las cosas totalmente innecesario, por lo menos es también pasajero.

    Gafas lupa viejitas, a ti (o a vosotras, qué extraño ménage à trois) me dirijo: adiós, no te quiero volver a ver más. Tampoco te deseo el mal. No quiero que acabes en un vertedero, o reciclada en una chapa de cocacola y en arena del mar. Me gustaría que vivieras una nueva vida gracias wallapop, a ebay o a milanuncios. Haz compañía a otro cirujano, a un relojero o a un corto de vista (varón o mujer, ojo). Pero no le machaques mucho. Ojalá no le hagas heridas en la nariz después que te use durante diez horas seguidas, y que no provoques rigideces en el cuello a tu nuevo dueño. Ojalá tengáis él y tú mejor encaje que el que tuvimos tú y yo durante tantos años. Pero lo que más deseo es que no te vuelvas a cruzar en mi camino. Yo voy a hacer lo posible para no cruzarme en el tuyo. Tengo unas nuevas gafas. Me quedo con ellas (o con ella). ¿Quién sabe qué nos deparará el futuro? No sé si nos separaremos dentro de unos años, con despecho o con alivio, o si estaremos juntos incluso después de la jubilación. Lo que sí sé es que en el momento en que haya algo mejor, más cómodo, más útil, las cambiaré, y no lo sentiré. Hasta la vista, baby.

  • ¿Qué hace un periodoncista en un hospital? (y tercera parte)

    En blogs anteriores vimos cómo la periodontitis era capaz de influir negativamente en el proceso de la arteriosclerosis, y por ello es considerada actualmente un factor más de riesgo cardiovascular para la isquemia del miocardio, los ictus o la patología vascular periférica.

    Periodontitis y diabetes mellitus

    Pero si hay una enfermedad sistémica que tiene una relación más directa con la periodontitis es la diabetes mellitus, sobre todo del tipo 2. Además, el hecho realmente notable de esta relación es su bilateralidad, es decir, la periodontitis complica el proceso de la diabetes y la diabetes afecta negativamente a la periodontitis. Hace muchos años se comenzó a estudiar una población de indios de una tribu Pima en los Estados Unidos, que se caracteriza por desarrollar diabetes tipo 2 en más de la mitad de la población. Aquí se empezó a observar que los pacientes diabéticos padecían con mayor frecuencia periodontitis, unas tres veces más. Además, la periodontitis era más grave y avanzaba más rápido en los diabéticos. A partir de entonces, y después de gran cantidad de estudios realizados, actualmente se considera la diabetes como un factor de riesgo importante para la periodontitis. Es muy importante resaltar que todo lo anterior es mucho más notable en los diabéticos con un mal control de su enfermedad.

    ¿Y qué sucede al contrario? Hoy también se sabe que la periodontitis es una de las complicaciones de la diabetes. Por un lado, la diabetes (y probablemente la prediabetes) es más frecuente en pacientes con periodontitis. Además, el control de la glucemia es más difícil en diabéticos con periodontitis que sin ella, y las complicaciones de la diabetes son más frecuentes en pacientes con periodontitis: por ejemplo, los diabéticos con periodontitis avanzada tienen 3 veces más riesgo de mortalidad cardiorenal que los que no padecen la enfermedad periodontal.

    Por tanto, los pacientes diabéticos deben saber que el estado de salud de su boca es muy importante para el control de su enfermedad. De hecho, hoy se sabe que el tratamiento de la periodontitis moderada mediante una técnica sencilla que se conoce como raspado y alisado radicular, disminuye un 0,4% la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en los pacientes con diabetes tipo 2. Esta cifra parece muy pequeña, pero para disminuirla sería preciso añadir un segundo fármaco antidiabético oral, lo que se puede evitar con el tratamiento periodontal.

    ¿Qué más cosas sobre la boca debe conocer un diabético? Aunque menos frecuentes que la periodontitis, hay mayor predisposición a infecciones como la candidiasis, agrandamiento de las glándulas salivares, boca seca (xerostomía), alteraciones del gusto, peor cicatrización de los tejidos, etc.

    Por todo lo anterior, un periodoncista tiene mucho trabajo en las consultas hospitalarias, y no solo en las de endocrinología, ya que la diabetes tiene una gran cantidad de complicaciones sistémicas.

    Como siempre, la prevención es esencial en la medicina, y veremos en próximos blogs cómo actuar de forma sencilla en el campo periodontal para mitigar todo lo que hemos comentado previamente. Aunque todavía nos quedan enfermedades importantes del cuerpo humano relacionadas con la periodontitis. Gracias.

  • La reconstrucción facial con la tecnología 3D.

    La evolución de la tecnología y el conocimiento no sigue un camino lineal. Los conocimientos no se acumulan como la arena en una playa, poco a poco. Son más bien como las tormentas, que aparecen bruscamente y se llevan por delante lo viejo e instauran lo nuevo. Así, a finales del siglo XVIII la máquina de vapor propició la primera revolución industrial. A finales del siglo XIX y primeros años del siglo XX la electrificación y el motor de combustión interna supusieron el pistoletazo de salida de la segunda revolución industrial. Hay muchos indicios de que también a finales del siglo XX se inició una tercera revolución industrial, esta vez, basada en la informatización y la robotización. Entre cada revolución el avance técnico y las mejoras para la humanidad han sido más pausadas. Durante cada revolución industrial los cambios han sido más dramáticos y evidentes.

    De modo similar, las técnicas quirúrgicas avanzan a ritmos variables. Hay décadas en los que el avance parece imperceptible, y uno tiene que poner cierta distancia para ver la mejora. En cambio, hay periodos cortos de tiempo en los que parece que el avance es mucho mayor que en años previos. El siglo XX convirtió paulatinamente los procedimientos quirúrgicos, que antes eran acontecimientos dramáticos, arriesgados, muchas veces mortales, en intervenciones casi siempre rutinarias (¡bendita rutina!), con resultados cada vez más predecibles y menos arriesgados. La anestesia general, la intubación endotraqueal, la antisepsia, los antibióticos, las transfusiones sanguíneas, los avances en la fisiología y la farmacología, la osteosíntesis, los avances en los conocimientos anatómicos, son algunos de los pasos hacia la mejora de los procedimientos quirúrgicos.

    La cirugía reconstructiva del área maxilofacial ha experimentado cambios a lo largo del tiempo. En algunas épocas los cambios eran paulatinos. Sin embargo ha habido años en los que el ritmo del avance se ha acelerado. Las innovaciones, más radicales. Los resultados para los pacientes, extraordinariamente mejores.

    Reconstrucción mandibular

    La reconstrucción mandibular es uno de los aspectos donde mejor se aprecian los avances técnicos de la cirugía maxilofacial: varios hitos acompañados de un refinamiento general de las técnicas. En los años 60-70, la reconstrucción mandibular se basaba en el uso de injertos óseos de cadera o costilla, con resultados muy pobres en general. Esos injertos óseos se nutrían por difusión de los tejidos circundantes. Algo similar a la respiración de los insectos, que recogen el oxígeno del aire directamente por orificios en su caparazón. Era una buena idea para cantidades pequeñas de tejido, pero para grandes segmentos de hueso en contacto con la cavidad oral, colonizada por bacterias, una mala solución. Parecía mejor solución el uso de placas y tornillos de titanio que puenteaban el defecto, y conservaban el resto de mandíbula en su posición. Pero eso tampoco funcionaba: excepto en casos muy concretos, los tornillos se aflojaban y las placas se rompían o se asomaban al exterior, rompiendo la piel o la mucosa de la boca. En los años 70-80, el uso de los injertos revascularizados supuso una revolución en la cirugía reconstructiva mandibular: los injertos óseos se diseñan para conservar su irrigación sanguínea, reconectando sus arterias y venas a vasos sanguíneos de la cabeza y el cuello mediante el microscopio quirúrgico. El injerto más utilizado es el peroné. La arteria y la vena peroneas se unen a vasos sanguíneos del cuello mediante puntos de suturas casi invisibles al ojo desnudo. Los segmentos de peroné se unen unos con otros y con el resto de mandíbula mediante placas y tornillos de osteosíntesis, que funcionan fenomenal siempre que hay hueso. De este modo, desde el primer momento el injerto es una estructura vascularizada, que no se infecta, y cicatriza con normalidad, como si fuera una fractura ósea estándar fijada con placas y tornillos.

    Durante los siguientes años estas técnicas se han refinado con mejoras "menores": mayor experiencia y habilidad de los equipos quirúrgicos, mejor manejo postoperatorio de los pacientes, uso (nunca sistemático) de implantes dentales para permitir una masticación más normal a los pacientes, etc. No se solían poner implantes dentales a estos pacientes porque la posición del nuevo hueso era muchas veces muy poco apropiada para conectar prótesis dentales.

    A principios del siglo XXI quedaba aún un escollo importante: en la reconstrucción mandibular con hueso vascularizado, los tamaños y angulaciones del injerto, y la orientación final del injerto en la mandíbula, se decidían "a ojo", haciendo mediciones con regla para hacer que la nueva mandíbula parezca lo más normal posible. Era una tarea imposible: la falta de precisión inherente a este método hacía que los pacientes quedaran con alteraciones en la oclusión dental (los dientes superiores e inferiores que aún quedaban, no encajaban entre sí), y el contorno mandibular quedaba siempre con un cierto grado de deformación.

    Reconstrucción mandibular

    Y es entonces cuando se produce la revolución. Y es una revolución ligada a la tercera revolución industrial, la de la informática: las técnicas de imagen médica en tres dimensiones nos dan una imagen muy precisa de la forma de los tejidos en los que trabajamos. Mediante el uso del ordenador para la simulación tridimensional de la mandíbula y el peroné, se pueden diseñar con gran precisión la posición, angulación y colocación de cada uno de los segmentos óseos, y diseñar previamente a la intervención una placa de osteosíntesis que se adapte exactamente a los contornos óseos. Gracias a las técnicas de impresión 3D todo ese trabajo virtual en el ordenador se puede traducir al mundo real, como modelos estereolitográficos de la mandíbula, el peroné, y como guías de corte que indican con una exactitud sin precedentes la localización y angulación de las osteotomías. La intervención quirúrgica es mucho más precisa y sencilla, el tiempo quirúrgico se reduce en varias horas, y el resultado es una mandíbula con oclusión dental conservada, y contornos mandibulares simétricos y naturales. En los últimos años hemos utilizado esta tecnología para efectuar reconstrucciones mandibulares con una precisión imposible de lograr con los métodos tradicionales.

    El camino ha sido largo: en los años 60, los pacientes que perdían el hueso mandibular por traumatismos o por resección de tumores tenían que convivir con una deformidad tan invalidante que muchos no volvían a salir de sus casas el resto de su vida. Ahora estamos consiguiendo algo extraordinario: que los pacientes vuelvan a vivir una vida normal… una vida "ordinaria". Entrar y salir de casa, ir al cine, ir a un restaurante. Solo las personas que alguna vez han visto limitadas esas actividades aparentemente tan sencillas de la vida pueden comprender el avance que esto supone.

     Documento de Texto (word) Reconstrucción mandibular paso a paso (1.9 MB) 

  • Rat Vader, el ratoncito del Lado Oscuro

    Dres. Miguel Carasol Campillo y Antonio Lorente Pérez-Sierra

    Ratoncito PérezTodos los niños esperan con ilusión al Ratoncito Pérez que, cuando están dormidos, les recoge el pequeño diente de leche que se ha caído ese día, y se lo cambia por alguna moneda y, mucho mejor, por un cuento o un juego sencillo. A la mañana siguiente la magia se ha producido y el niño encuentra asombrado algo que no es un diente debajo de la almohada….

    ¡Qué inocencia! ¡¡No es el único ratoncito que está en la habitación!! Pérez se va, porque tiene mucho trabajo con tantos niños y 20 dientes de leche por niño. Pero una sombra se va cerniendo sobre el blanco nieve del esmalte de los dientes. ¡¡Es Rat Vader!! También es un ratoncito, pero éste es mucho más pequeño y también se va llevando los dientes, pero no de golpe como Pérez, sino poco a poco, día a día, creando un cráter oscuro que los humanos llaman caries, y él Mordór Mal, porque el diente va a doler y pueda ser que un señor con una ropa rara, unas gafas grandes y un papel que le cubre la nariz y la boca (no para no ser reconocido), coja una especie de tenazas que extraiga el diente. ¡Qué futuro tan diferente! El ratoncito Pérez no puede hacer nada, porque el diente está enfermo y ha caído en un frasco que no puede abrir.

    Rat Vader

    Así que, sin un diente, nuestro niño empieza a mordór mal, y Vader se pone muy contento y se anima a oscurecer otro diente. Para ello, llama a su fiel ejército de estreptoorcos, que acuden rápidamente a la grieta de la muela; con sus potentes catapultas lanzan bolas de ácido al esmalte del diente, que se empieza a debilitar, agrietarse y ceder, creando otra vez el cráter oscuro. Qué placer arrasar esos terrenos tan inmaculados…

    Pero, algo comienza a suceder. ¡Vader, Vader, hemos vuelto a ver al señor de la cartulina en la nariz! Esta vez viene con un ariete que da vueltas a toda velocidad y se ha metido a saco en el cráter. ¿Pero no era amigo? ¡Qué va, es Dentistalf, el mago de los composites! Ya no queda un orco, ha quitado todo lo oscuro y está echando lava blanca que no deja ni rastro de nuestro trabajo.

    ¡Es igual, hay que seguir destruyendo el terreno! Imposible, le ha dado al niño una Nimbus Superboy, con los pelos en un lateral y con una poción mágica a base de Elfluor, que hace que todo huela bien. ¡No hay quien lo soporte! Por si fuera poco, ha aparecido una catarata de olas azules que ha arrancado a los orcos de sus bases.

    ¡Retirada, retirada!, grita Vader, ¡a otro territorio que no se cuide…!

    El ratoncito Pérez, desde otra casa donde está trabajando, sonríe satisfecho, porque solo tendrá que recoger el pequeño diente sano que se le haya caído al niño, y que debe dejar paso al diente definitivo, y no porque el malvado Vader se dedique a hacer daño.

    Y colorín colorado…

    Nota de los autores: cualquier coincidencia con algún libro mediocre que tanto circula por ahí, es mera coincidencia, jeje.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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