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Blog del Sº de Cirugía Oral y Maxilofacial & Unidad de Odontología y Periodoncia Hospitalaria. Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo

  • Un maxilofacial de pintor de brocha gorda

    Dr. Javier Arias Gallo

    Un maxilofacial de pintorUn maxilofacial de pintor

    Objetivo: pintar entre los dos la habitación de mi hijo mayor. En dos tardes está hecho, me digo. En agosto sólo trabajo en el hospital por la mañana; entro en internet; bendito wikihow; esto está chupado.

    Primera tarde: comprar material, mucho material. Unos pocos euros menos que lo que me habría costado contratar a un pintor, de todos modos.

    Segunda tarde, sacar todos los muebles de la habitación. Spray de agua hirviendo con la vaporeta sobre el papel pintado. Quitar el radiador. Quitar el papel. Se desconcha la pared en algunos puntos. Luego en muchos. Lento e incómodo. Hace un poco de calor. Lo dejamos.

    Tercera tarde. Emplastecer los desconchones. Gastamos la mitad por metro cuadrado de lo que dicen las instrucciones. Dejar secar. Esta tarde ha hecho algo más de calor.

    Cuarta tarde. Cubrir el suelo con papel y las esquinas con cinta de carrocero. Imprimar la pared. Gastamos el doble por metro cuadrado de lo que dicen las instrucciones. Cierto que una parte está esparcido por el suelo, lo que podría explicar el derroche, pero sospecho seriamente del rodillo, mientras también miro a mi hijo de reojo. Dejar secar. Según las instrucciones había que trabajar con mascarilla, gafas de seguridad y guantes. A la media hora el sudor formaba un charco dentro de las gafas y un vaho que no me podía quitar porque tenía puestos los guantes. Ligero mareo. Algo ayudó quitarme la mascarilla.

    Quinta tarde. Vista la experiencia con el imprimador, compro un segundo bote de pintura ¡fuera miserias! que se suma al que ya tenía. Me la juego, trabajo ya sin guantes, porque necesito airear las gafas de vez en cuando. Lijar la pared. Sale muchísimo polvo no sé de donde, porque lisa lo que se dice lisa la pared no queda. Aspiradora. Primera mano de pintura: mi hijo con la brocha para las esquinas y yo con el rodillo para el resto, no tenemos un criterio uniforme respecto al grosor de la capa de pintura. La pintura queda tan uniforme como nuestro criterio. De todos modos no se nota mucho con las gafas bañadas en sudor.

    Sexta tarde. Sin las gafas de protección ver las paredes da un poco de grima. Me las pongo, pero me quito la camiseta. Si no, me va a dar una lipotimia subido a la escalera. Vamos con la segunda capa de pintura. Mejor lo hago yo sólo, brocha y rodillo, a ver si queda algo más igualado. No me quito las gafas para no comprobarlo. Ha saltado el imprimador en algunas partes, y deja unos grumos imposibles de quitar a estas alturas. Se acabó. Quito la cinta de carrocero y el papel del suelo. Dejar secar. Limpiar rodillo, brocha, cubo, pecho, brazos, llave inglesa, espátula, destornillador que no sé qué hacía por allí, gafas.

    Séptima tarde. Y última. Vuelvo a poner el radiador. Metemos los muebles en la habitación. Me voy a la tienda a devolver el segundo bote de pintura, que no usamos. De paso compro una lámpara nueva que espero dará una luz sin sombras, que a estas alturas ya sé que son el enemigo del pintor amateur.

    Calificación global de la experiencia: 6/10. Calificación de la pared: 2/10.

    Toda historia que se precie, y esta no va a ser menos, debe acabar con una bonita moraleja. En mi caso, ésta llegó poco a poco, entre emplastecidos y brochazos medio a ciegas. La pintura no es mi profesión. Pero en cierto y perverso modo, resulta divertido. Hacer cosas con las manos me gusta, y mucho más si puedo hacerlo con mi hijo. Podría haber llamado a un profesional, que por un precio módico, tardando tres veces menos, habría hecho un trabajo impecable, sin desconchones ni goterones finales. Pero, como saben todos los que habitan una casa, a los pocos días los goterones ni se notan. Ni siquiera el ocasional brochazo amarillo en el techo blanco tiene importancia. Nadie mira las paredes de su casa como miraría los cuadros de un museo.

    Un maxilofacial de pintorUn maxilofacial de pintor

    En la cirugía maxilofacial hay tantas subespecialidades que uno no puede saber todo de todo. Además, compartimos área anatómica con otros profesionales diferentes. Hace ya veinte años, cuando comencé mi práctica privada, también yo hice cosas que no llevaron a nada: raspajes periodontales, cirugía periodontal a colgajo…. Incluso alguna endodoncia. Para alguien ya habituado por formación a la gran cirugía maxilofacial, la pequeña cirugía no debería ser difícil. Pues lo era. Veinte años después, trabajo en lo que me gusta, tengo una base quirúrgica amplia de veinticinco años si cuento la residencia en el hospital público, y además he practicado variadas y numerosas intervenciones quirúrgicas literalmente cientos de veces. Pero ya no quiero hacer "cirugía ocasional" si sé que algún compañero maxilofacial, o algún colega de otra especialidad lo hace mejor que yo. No voy a pasar por todo el periplo para que luego el resultado sea goterones y desconchones. Yo lo tengo fácil: trabajo con otros cuatro cirujanos maxilofaciales, con dentistas de diferentes especialidades, y en un hospital con especialistas afines en los que confío. Prefiero no tener goterones de pintura en mi conciencia. Creo que a estas alturas, se me entiende.

    Pero no nos vamos a engañar. Vivimos en un mundo muy competitivo. Competimos con otros médicos de la misma especialidad, con especialistas diferentes, y ahora también con dentistas que practican algunos procedimientos quirúrgicos. Quiero pensar que ni mis colegas ni yo no queremos hacer pasar a nuestros pacientes por la fase de desconchones y goterones. Que si tenemos un paciente con una patología con la que no nos sentimos cómodos, vamos a derivarlo a un compañero que sabemos que lo hará mejor. Pero a veces la tentación, económica, de prestigio, de curiosidad, o la simple inconsciencia desencadenan los problemas. Los goterones. Los desconchones. Los malos resultados. Y la cara se mira. Siempre se mira. Mucho más que un Botichelli en El Prado.

    A los pacientes siempre se les ha encomendado dos tareas después de una intervención: seguir las indicaciones del médico y "tener buena encarnadura". Ahora tienen otra para antes de la intervención: discernir si su médico o dentista es un profesional prudente, o uno que cae en la tentación. O que se lanza a ella. No hay solución fácil. Seamos sinceros: todos todos todos (incluso yo) nos creemos profesionales intachables. Ni bajo tortura reconoceríamos lo contrario…. Bueno, si me hacen pintar toda la casa, yo a lo mejor confieso.

  • ¡Qué sabe nadie!

    Dr. Javier Arias

    ¿Cómo meter en un mismo post a los testigos de Jehová, las prótesis dentales, las matemáticas y a un amigo de mis hijos? (Spoiler: termino hablando de Raphael).

    Qué sabe nadieQué sabe nadie


    Empezamos por el final: mis hijos tienen un amigo, encantador por otro lado, que hace tiempo tenía por costumbre, como gracia, escupir hacia arriba bien alto para luego, en un alarde acrobático, volverse a meter en la boca su propia saliva. Mis hijos me lo contaban como algo asqueroso. Y esperaban una respuesta contundente por mi parte, quizá en relación a mi profesión como médico. Y claro, como médico me quedo sin armas y sin argumentos. Seguramente un antropólogo puede explicar mejor que yo por qué es asqueroso lo que hace el amiguito. También porqué es asqueroso escupir en un vaso con agua para luego tragarse el agua; si cambiamos el orden, finalmente en la boca va a haber, de igual manera, agua mezclada con saliva. Pero no es lo mismo, ¿verdad? Podríamos decir que la actividad de beber y por tanto mezclar agua con saliva no tiene la propiedad conmutativa. Bueno, entonces que venga un antropólogo que sepa algo de matemáticas.

    Pensando un poco más, parece que para que nuestra propia saliva no resulte asquerosa debe mantenerse confinada a nuestra cavidad oral. Ya los labios son una frontera bastante clara, y cuando la saliva resbala por la cara, mejor no la volvamos a meter dentro, ¿no? Y si nuestra saliva se ha separado físicamente de nuestro cuerpo, entonces ya es directamente repulsiva. Así que la norma social y personal parece dictar que la saliva separada de su sitio se hace asquerosa.

    Qué sabe nadieQué sabe nadie

    Y eso me recuerda a los testigos de Jehová. En mi vida profesional he tratado en ocasiones pacientes que son testigos de Jehová, e indudablemente ha sido un reto terapéutico y moral. Es conocida su renuncia, por motivos religiosos, a las transfusiones sanguíneas. En esta religión, fundada en el siglo XIX en Estados Unidos, la lectura de la biblia se lleva a cabo con gran meticulosidad, y luego se interpreta de una manera a mi juicio sorprendente en lo concerniente a la sangre. El testigo de Jehová rechaza las transfusiones sanguíneas y el tratamiento con componentes de la sangre. Pero no sólo rechazan la sangre ajena. También rechazan la autotransfusión, un método habitual de transfusión sanguínea en cirugías programadas, en las que unos días antes de la cirugía se extrae y conserva sangre del paciente que va a ser intervenido, para que, si es necesario, se utilice en ese mismo paciente después. Menos conocida y probablemente con menos unanimidad entre los miembros de esta religión es su posición frente a la hemodiálisis. Y es que, al parecer, la clave está en que si la sangre no ha perdido el contacto con el cuerpo, sí puede volver al cuerpo. En la hemodiálisis la sangre pasa por un tubo y luego por una máquina, pero siempre hay una continuidad física (la sangre en el tubo) entre la sangre dentro del cuerpo del paciente y la sangre que hay en la máquina. Por eso, y seguramente porque la hemodiálisis evita directa, objetivamente y sin margen de interpretaciones más o menos fantasiosas, la muerte de un paciente sin función renal, este tratamiento suele estar aceptado por la generalidad de los testigos de Jehová. Aquí hago un inciso porque en mi (reconozco que breve) búsqueda por internet, no he encontrado nada definitivo en las webs de los propios testigos de Jehová. En todo caso, hay un cierto paralelismo entre la saliva y la sangre fuera del cuerpo, en el caso de la saliva por un "asco" cuya explicación dejo en suspenso (suspenso en matemáticas, podríamos decir), y en el caso de la sangre por una interpretación de la biblia más o menos cogida por los pelos.

    Pero, cómo no, la cabra tira al monte, y a mí el asunto de la saliva y la sangre me ha recordado a algo a lo que francamente, resulta difícil acostumbrarse: a las prótesis dentales removibles. O si quieren, a las prótesis externas al organismo, en general (epítesis, por si sale como pregunta en el trivial).

    Qué sabe nadieQué sabe nadie

    En la rehabilitación oral tras la pérdida de piezas dentarias con cierta frecuencia se recurre al uso de prótesis removibles. Me refiero a las prótesis esas "del vaso de agua en la mesilla de noche", que se ponen y se quitan varias veces al día para limpiarlas, y que muchos pacientes prefieren quitarse para dormir. Pueden ser prótesis completas, de toda la arcada dentaria, o prótesis parciales, que sustituyen una o varias piezas. Hay pacientes tan acostumbrados a ellas que pueden comer filetes tan ricamente, pero lo más habitual, lo que más vemos en la clínica es que los pacientes están incómodos, descontentos, y cada vez más buscan alternativas. Las prótesis removibles se mueven dentro de la boca, dejan comida atrapada sobre la encía, producen roces en la mucosa, impiden una correcta masticación, se salen de la boca en el momento menos oportuno…. Los problemas son innumerables. Aunque los implantes dentales ha reducido mucho el uso de estas prótesis, aún hay pacientes que las llevan. Es cierto que en pacientes muy mayores, que toman ciertas medicaciones, o que tienen enfermedades crónicas graves, el uso de implantes dentales puede estar desaconsejado, así que las prótesis removibles van a seguir en nuestro "catálogo de servicios" aún mucho tiempo. Incluso en algunas ocasiones, aunque el paciente lleve implantes dentales, por diferentes motivos nosotros mismos recomendamos una prótesis removible. En este caso las prótesis tienen un anclaje rígido en los implantes, y no se mueven ni rozan. Pero incluso en este caso, seguimos teniendo el problema de la "removibilidad".

    El problema de la "removibilidad" es, visto desde la fría perspectiva de la propiedad conmutativa, absurdo. Si crees que es lo mismo saliva con agua en el vaso y luego en la boca, que agua en el vaso y luego saliva y agua en la boca, entonces no hay problema con las prótesis dentales. Pero las personas somos complicadas, no seguimos normas racionales siempre. No aplicamos siempre la propiedad conmutativa. Tampoco la aplican los propios pacientes que utilizan prótesis dentales, que sienten muchas veces como algo vergonzoso el acto de retirarse la prótesis dental para que les podamos explorar (hasta un cirujano como yo se da cuenta de eso, menudo ojo tengo). Es una vergüenza de baja intensidad, digamos. Es algo tan sutil que no se habla de ello. Algunos pacientes incluso tienen vergüenza de consultar con nosotros para que busquemos una solución con prótesis fija. El coste, tanto en dinero como en citas médicas, esperas en la consulta, postoperatorios, es una variable a veces incontrolable. El "abuelo" está hasta el gorro de su prótesis de quita y pon, pero ¿cómo le va a decir a sus hijos que va tirar de sus ahorros para ponerse unos implantes? Así que voy a hacer, para terminar, un alegato.

    Abuelos y abuelas del mundo: sus familias están encantadas con las prótesis de quita y pon que ustedes llevan. Ellos sólo ven la cara amable de las prótesis removibles. Ellos no suelen estar presentes en el momento en que se tienen ustedes que quitar y poner la prótesis. Ustedes les ahorran ese trance. Si ustedes están contentos con sus prótesis removibles, sigan con ellas. Pero si no lo están….. ya lo dice Raphael: ¿qué sabe nadie?


  • La profesora de música, el médico y el robot

    Dr. Javier Arias Gallo. Especialista en Cirugía Maxilofacial

    Me voy a lanzar. Voy a contar algo personal que parece no tener nada que ver con la medicina. Y si tiene usted la paciencia de seguir hasta el final, verá que realmente sí se relaciona con la medicina.

    Allá voy: yo soy un pianista frustrado. Frustrado porque la tremenda dificultad del instrumento, junto a las perspectivas de un futuro con posibilidades casi nulas de ganarme la vida dándole a las teclas, hicieron que me concentrara en la medicina y abandonara la música. Hasta ahí, una historia anodina. Y además, una historia muy habitual. Entre mis compañeros de profesión es frecuente encontrar músicos aficionados. Desde luego, es una manera fantástica de desconectar de las dificultades y los disgustos de una profesión tan absorbente como la nuestra.

    Sigo: unos años después de terminar la residencia, y ya profesionalmente algo más estabilizado, decidí retomar la práctica del piano. Estaba un pelín oxidado (yo, el piano seguía en buena forma), pero en unos 2-3 años creía haber recuperado el mediano tirando a bajo nivel pianístico de mis años jóvenes. Bien es cierto que en mi familia se vivió mi retomada afición sin el alborozo que yo imaginaba (por decirlo suavemente). Los verbos que se manejaban en casa respecto a mis sesiones pianísticas estaban en el área semántica, no tanto de "tocar" como de "aporrear" y "desquiciar". A mis vecinos no les pasé ninguna encuesta al respecto, así que no quiero aventurar opiniones. Sin embargo, yo disfrutaba viendo cómo resolvía o al menos combatía las dificultades técnicas que se me presentaban: una parte rápida por aquí, una serie de saltos de la mano izquierda por allá, encajar la coordinación de ambas manos, etc. La técnica era algo muy importante. Mover los dedos rápido, seguir el ritmo, que la pieza sonara como en spotify (eso era imposible) eran los objetivos. Además, hay miles (literalmente) de videos en youtube que te enseñan trucos para mejorar la técnica, no sólo trucos generales, sino aplicados a obras en particular. Excelentes profesores de música que desvelan, y gratis, cómo evitar la temida tensión en el antebrazo, como memorizar las partituras con seguridad, como aumentar la velocidad. Youtube es la pera.

    Me acerco al final de la historia del piano: hace dos meses me apunté a una academia para seguir con la práctica. Aunque el piano es habitualmente un instrumento solitario, ¿quién sabe?, a lo mejor conocía a otros músicos como yo y hacíamos un grupo (la crisis de los 50 adopta las formas más variopintas). Entré en la web de la academia, me gustó el aspecto que tenía la profesora, me pareció que su curriculum era excelente, y me lancé.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Y entonces, súbitamente, todo cambió: desde hace dos meses tocar el piano no es para mí una sucesión de problemas técnicos que se deben resolver, no es tocar la partitura más difícil que mi técnica me permita. No, eso es secundario. Tocar el piano es sentir la música, es seguir una melodía y cuidarla desde el principio hasta el fin, y es acompañarla con matices, a veces con suavidad, a veces con firmeza, para que finalmente, la música diga algo, recuerde a algo, y evoque sensaciones. Y ahí es cuando se disfruta de verdad la música.

    Mi profesora es excelente. Tiene más paciencia de la que merezco, y sabe llevarme para que, en las pocas clases que me ha dado, haya recuperado la pasión por el piano. Puede que no sea la mejor profesora del mundo (o puede que sí, no sé). Puede que los pianistas youtubers de Londres y Nueva York a los que sigo por internet den indicaciones más acertadas para tocar una obra en particular. Pero eso es lo de menos. Hay algo que nunca podrán proporcionarme todos los tutoriales de youtube del mundo, que la banda ancha, la fibra óptica y el ADSL no facilitan, y que las redes sociales no aportan. Ese algo es simplemente un vínculo con otro ser humano. El vínculo entre profesor y alumno es el motor fundamental para que el aprendizaje tenga sentido y no se convierta en una sucesión de desilusiones, frustraciones y golpes contra el muro de las limitaciones técnicas. Y supongo que, de alguna manera, para mi profesora, darme clase también le aportará algo, en algún sentido, más allá del mero pago por cada clase. Seguro que al menos le aporta el reto sacar algo de provecho de quien por edad lo tiene más difícil para aprender cosas nuevas. Por último: en poco tiempo he dejado de oír el verbo aporrear en mi casa. Debe ser que la sensación interior de hacer música de verdad se transmite en cierto modo al exterior. Algo es algo.

    Y aquí acaba mi pequeña aventura pianística por hoy. Sigo siendo médico por vocación y atiendo decenas de pacientes todas las semanas. Muchos pacientes, y cada vez más, ya nos "googlean" a los médicos antes de entrar en la consulta. Los que no lo hacen antes de entrar, lo hacen al salir. También han buscado en internet información sobre sus síntomas, sobre la enfermedad que creen o temen tener, sobre las intervenciones quirúrgicas por las que deben o eligen pasar. Mucha información. Muchos datos. Para la escala humana, infinitos. Y entonces el paciente va al médico. Los médicos también somos pacientes en ocasiones, así que lo que viene ahora no me lo invento. Quizá haya pacientes que esperen que el médico sepa todo, que tenga todo internet en su cabeza, que resuelva, con toda la información disponible del mundo, su problema. Quizá haya pacientes que esperen que, dados los datos obtenidos tras la entrevista, la exploración física y las pruebas complementarias, el médico dé un veredicto inapelable que haya que seguir ciegamente. Quizá. Yo no he visto eso. Yo suelo experimentar otra cosa, da igual en qué lado de la mesa me siente. Yo siento que se crea un vínculo entre dos personas; un vínculo mientras estoy en la consulta, mientras le paso visita en el hospital. Un vínculo de corta duración, que se reactiva y poco a poco va fortaleciéndose tras cada visita.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Con el paso del tiempo se va estableciendo una sensación de confianza mutua, de que yo voy a ayudar al paciente en lo que pueda, de que voy a pedir las pruebas necesarias, ni más ni menos, y de que voy a proponer el mejor tratamiento del que disponga para beneficio del paciente, o de que si no sé tratar bien a un paciente, lo voy a derivar a un compañero que lo haga mejor que yo. Mi paciente quizá siga mirando cosas en internet. Yo también sigo viendo tutoriales sobre el piano. Pero ya los veo de otra manera. Confío más en el ser humano que semana a semana me orienta y me ayuda a ser mejor. Quiero pensar que a mi paciente le va a pasar igual. O al menos, que confíe en que, gracias a internet, ¡su médico también aprende más rápido y sabe más!

    Ese vínculo es algo infinitamente superior a la mejor web del mejor hospital del mundo, al blog más elaborado, a la descripción de síntomas y al listado de efectos secundarios más exhaustivo. Es un vínculo entre seres humanos, con el que se consigue mucho más que con las personas individualmente consideradas. Tampoco los tutoriales de youtube sustituyen a mi profesora: son gratis, sí. Pero son una paupérrima imitación de una relación real. Claro, si no me pudiera permitir el gasto de la academia de música, me tendría que apañar con internet. Pero seguiría con el aporreo.

    La profesora de música, el médico y el robot

    Quizá llegará un día en que será más barato poner doctores robot que atiendan a los pacientes, les entrevisten, e incluso que interpreten los datos de las exploraciones complementarias con mucha más precisión que un ser humano. Una especie de siri o un okgoogle hipertrofiado con "inteligencia artificial" que nos sustituya a los médicos.

    Así uno tendrá a su médico personal en la tableta, o en el siguiente dispositivo que se le ocurra diseñar al próximo gurú de la informática. No sé, un robot médico y al que accedamos con unas gafas de realidad virtual, y que nos pedirá que conectemos algún pequeño dispositivo al móvil y nos lo restreguemos por las zonas doloridas del cuerpo. Cuando eso sea así, si es que algún día llega a serlo, más vale que el robot se parezca tanto a un ser humano que sea posible crear una ilusión de vínculo en el paciente. Una ilusión creíble. Porque si no, sin esa conexión, vamos a sentirnos muy solos cuando estemos enfermos. Bueno, a lo mejor se erradican las enfermedades. A lo mejor. Pero yo soy de la generación que vio las películas de Regreso al futuro en el cine, y todavía estoy esperando los monopatines voladores.

  • Los estudios radiológicos para la rehabilitación con implantes. ¿Hay que hacer un dentascan, TAC, iCAT o cualquiera de sus variantes a todos los pacientes?

    Estudios radiológicos

    La radiología no es sólo recomendable para la planificación y colocación de implantes dentales. Es imprescindible. Los implantes dentales se anclan en el hueso, y su éxito a largo plazo depende en buena medida de que el anclaje sea firme y estable. El hueso de los maxilares se debe valorar radiológicamente en todos los casos de implantes dentales. Sobre eso no hay discusión. No hay ninguna duda.

    En lo que sí hay duda es en la elección de la técnica radiológica. En la consulta dental y maxilofacial hay varias opciones a nuestro alcance. Tenemos la radiología simple y la radiología computerizada. En la radiología simple se obtiene una imagen que es la sombra atenuada de los diferentes componentes corporales por los que han pasado los rayos X. Las imágenes se presentan habitualmente como una escala de grises, y como cualquier sombra, resulta difícil si no imposible determinar la forma tridimensional de la imagen. La radiología intraoral es un tipo de radiografía simple en la que el receptor de rayos X (película radiográfica antes, sensor electrónico actualmente) se introduce en la boca del paciente. Se trata de una técnica con escasa radiación, que da mucha información de detalle de piezas dentales individuales. Resulta, también actualmente, imprescindible para el diagnóstico de las caries dentales y la enfermedad periodontal. Sin embargo, la angulación entre la placa receptora, la estructura corporal y el emisor de rayos es variable, lo que hace que la medida de las distancias y los tamaños sea siempre engañosa.

    La ortopantomografía es la técnica radiográfica simple más importante. Es una radiografía "simple" en la que tanto el emisor de rayos como la placa radiográfica van rodeando la cabeza del paciente. El resultado es una imagen plana de una estructura curva (la mandíbula y el maxilar superior), análoga al mapamundi, que es la representación plana de la superficie del globo terráqueo. La calidad de la imagen es algo menor que la radiografía intraoral, pero suficiente para la mayoría de las necesidades de diagnóstico. Da una excelente imagen general de los maxilares. Aunque las medidas de distancia no son exactas, sí son una aceptable aproximación si no se requiere una precisión milimétrica. También orienta en los diagnósticos de sinusitis, cálculos (litiasis) en las glándulas salivales, e incluso en algunos casos puede orientar en el diagnóstico de placas de arterioesclerosis calcificada en las carótidas (que son la principal causa de los infartos cerebrales, cuando alguna de esas placas suelta un fragmento hacia la circulación cerebral).

    Eso, en cuanto a radiología simple. La radiología computerizada es otra historia.

    Estudios radiológicos

    Helicoidal (el TC médico de los hospitales), o de panel plano (el CBCT, el habitual en las consultas dentales), da la imagen en tres dimensiones. O como cortes en todas las direcciones del espacio. En los últimos años los equipos se han abaratado y se ha generalizado su uso, no solo en los centros radiológicos, sino en las propias consultas dentales. Son, sin duda, el medio radiológico de diagnóstico más potente para el hueso de los maxilares.

    Ahora bien, como cualquier medio diagnóstico, debe utilizarse cuando es necesario. Sin duda la principal preocupación respecto a su uso es la radiación absorbida por el cuerpo del paciente durante el estudio radiológico. Los equipos radiológicos modernos utilizan una menor cantidad de radiación que equipos que se utilizaban hace años. Dentro de los aparatos modernos, el TC helicoidal emite (y el cuerpo absorbe) una mayor cantidad de radiación que los CBCT, los aparatos de la consulta dental y maxilofacial.

    Sin embargo, la cantidad de radiación sigue siendo significativa. Un CBCT puede suponer para un paciente entre 5 y más de 50 veces la radiación producida por una ortopantomografía. Las cantidades de irradiación son variables, porque dependen entre otras cosas de la amplitud del campo que se estudia (maxilar, mandíbla o ambos) y de la nitidez que el profesional requiere para cada estudio. Cuanta más nitidez y resolución queremos en las imágenes, más radiación necesitamos utilizar.

    Hay muchas ocasiones en las que el profesional requiere imágenes radiológicas con una gran definición. En casos en los que se planean cirugías complejas, cuando se sospecha o se está seguro de que la cantidad de hueso disponible no es la adecuada, o cuando se sospecha la existencia de alguna patología para cuyo diagnóstico no es suficiente la radiología convencional, entonces, sin duda, hay que utilizar la radiología computerizada.

    En casos más sencillos, con la radiología convencional es suficiente. Y en esos casos, no deben hacerse estudios computerizados en tres dimensiones. No se deben hacer. Punto.

    Sin embargo, en algunos "centros dentales" la radiología en tres dimensiones se ha convertido en una herramienta de venta como otra cualquiera. Se publicita incluso, como una oferta más. No sólo eso: yo he llegado a presenciar, en congresos médicos y dentales, cómo algunos profesionales describían el flujo de pacientes de su clínica de modo que el paciente pasaba por la recepción, por el gabinete fotográfico y por una radiología CBCT antes de ser visto por el médico o el dentista. A poder ser, el resultado del estudio radiológico se veía inmediatamente en un ipad, con lo que el paciente quedaba, además de irradiado, deslumbrado por el despliegue tecnológico. También hay clínicas que se anuncian en folletos con packs de precio cerrado de CBCT+implante. No quiero ponerle un nombre (feo) a esa forma de actuar, porque no me gustaría crear polémica al final del post, pero no dejo de darle vueltas a que aquí hay un error de concepto.

    Cuando una persona acude al gastroenterólogo, es el gastroenterólogo el que decide, en función de su experiencia y la evidencia médica aplicada al caso particular, si le prescribe un método de diagnóstico como la endoscopia oral o la colonoscopia. Parecería absurdo que fuera de otra manera. ¿Y podría imaginarse un hospital que ofreciera a los pacientes algún pack de "endoscopia oral+apendicectomía" o "colonoscopia con spa"?. O incluso, en un alarde de medicina holística: "artroscopia de rodilla con audiometría y electromiograma para túnel del carpo de regalo". Y luego, pase con el médico a ver los resultados. Las posibilidades son infinitas.

  • Me van a operar. ¿anestesia local o general?

    "Ser o no ser, esa es la cuestión. ¿Cuál es más digna acción del ánimo, sufrir los tiros penetrantes de la fortuna injusta, u oponer los brazos a este torrente de calamidades, y darlas fin con atrevida resistencia?"

    Es el inicio del archimegaconocido monólogo del acto tercero del Hamlet de Shakespeare. Me ha venido a la memoria pensando la cirugía, y más concretamente en la anestesia que es necesaria para la cirugía.

    Cuando una enfermedad requiere cirugía el médico y el paciente enfrentan un dilema. Obviamente cada enfermedad tiene sus matices. Cada tratamiento tiene sus puntos fuertes y sus debilidades. A la hora de elegir, hay que poner en la balanza los pros y los contras. Cada persona, médico y paciente, da un peso diferente a cada uno de los aspectos. Pero una de las primeras cosas que hay decidir es si la intervención debe realizarse bajo anestesia local, general, o algo entre medias.

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    La anestesia general genera mucha controversia y sentimientos encontrados en los pacientes. Están los pacientes que temen la pérdida de conciencia, la pérdida de control, que temen no despertarse nunca, tener complicaciones anestésicas. Otros pacientes temen el dolor, enfrentar despiertos algún procedimiento invasivo. En la cirugía maxilofacial los matices son más sutiles: el paciente suele sentir que "le están operando a él directamente". En los procedimientos bajo anestesia local el paciente en todo momento siente "que le están operando a él". Esto requiere cierta explicación. Cuando se llevan a cabo operaciones sin anestesia general en el resto del cuerpo, sobre todo en las extremidades, el paciente enseguida puede desconectarse de la intervención. El cerebro humano, que interpreta las sensaciones de los órganos de los sentidos y construye la "realidad", enseguida registra que no recibe información sensorial de las zonas anestesiadas, y con mucha frecuencia interpreta que el miembro intervenido ni siquiera le pertenece. Esa desconexión sensorial facilita mucho la desconexión emocional, y hace mucho menos estresante la experiencia quirúrgica. Incluso aunque el paciente esté viendo el campo quirúrgico, puede vivir la experiencia como algo desconectado de su cuerpo.

    En la cirugía facial ese fenómeno de desconexión sensorial y emocional con la anestesia local es menos frecuente: el paciente "ve" en todo momento que las actividades quirúrgicas se dirigen hacia sí mismo, hacia el "centro de mandos" sensorial. La visión, el olfato, el sabor, el sentido del equilibio, todo eso sigue recordando al cerebro del paciente que es el propio cuerpo del paciente el objeto de la intervención quirúrgica. Incluso la propiocepción le conecta al paciente con la intervención. La propiocepción es el sentido que informa al cerebro de la posición y movimientos del propio cuerpo. Cuando se efectúa una cirugía en la cara, cada pequeño movimiento del cuello del paciente le hace mantener el contacto con la realidad, con el quirófano, con la propia mesa quirúrgica. Cuando la cirugía es en el interior de la cavidad oral el cerebro sigue registrando la posición de la mandíbula, y se potencia más la sensación de "realidad".

    Por eso la cirugía de la cara en general, y la cirugía de la cavidad oral en particular, son una fuente de ansiedad habitual en muchos pacientes.

    ¿Qué podemos hacer los médicos para mitigar esa ansiedad?

    Anestesia local o generalAnestesia local o general

    1. La respuesta más obvia es utilizar la sedación o la anestesia general. Las técnicas anestésicas son en el momento actual extraordinariamente seguras, y proporcionan una experiencia quirúrgica que para el paciente es nula, mínima, o irrelevante. El uso de los procedimientos anestésicos que no incluyen intubación endotraqueal (o sea, la sedación) deben, sin embargo, utilizarse con particular cuidado cuando el campo quirúrgico es la parte posterior de la cavidad oral o la faringe. Así, un procedimiento de sedación que no esté milimétricamente controlado por un anestesista experto puede conllevar riesgos adicionales si, por ejemplo, el paciente sufre un sangrado del lecho quirúrgico y no puede colaborar para permitir al cirujano acceder con comodidad para cohibir el sangrado. Por eso, es muy importante que tanto el cirujano como el anestesista tengan amplia experiencia, y que el centro donde se realice la intervención cuente con todas las garantías (preferiblemente un hospital, desde mi punto de vista). Y también, por eso, con mucha frecuencia es preferible, más seguro y cómodo para el paciente, el uso de la anestesia general, que obviamente sólo debe ser llevada a cabo en un hospital.

    2. La sedación superficial con medicación oral. El uso de benzodiacepinas y otros sedantes puede ser una excelente opción en pacientes que presentan ansiedad frente a procedimientos menores. Es frecuente que nuestros pacientes deban sentarse en el sillón dental varias veces a lo largo de varias semanas o meses. Tenemos comprobado que el uso sistemático de esta medicación en cada una de las visitas va reduciendo la ansiedad anticipatoria del paciente, de modo que finalmente el paciente "aprende" que sentarse en el sillón dental es una experiencia en la que no cabe el estrés ni la ansiedad, y finalmente no resulta necesario el uso de esa medicación. Por el contrario, los pacientes que dicen "aguantar" sin medicación sedante y requieren varias visitas, "aprenden" que sentarse en un sillón es una experiencia estresante, y cada vez se ponen más nerviosos ante procedimientos cada vez menos invasivos per se.

    3. La desconexión auditiva y visual. El uso de auriculares con música o sonidos relajantes a elección del paciente es una excelente opción siempre que los cables o los propios auriculares no entorpezcan la intervención. Los pequeños auriculares inalámbricos que ahora están tan de moda son, al menos para esto, una solución muy apropiada (si el paciente no los pierde en el camino a la consulta, claro). Pedir al paciente que mantenga los ojos cerrados es una manera sencilla de ayudar a la desconexión sensorial. Hay pacientes que, en principio, prefieren mantener los ojos abiertos, para estar alerta… "por si acaso". Si favorecemos un entorno de confianza, pueden cerrar los ojos y mejorar su experiencia quirúrgica. Sin embargo, cerrar al paciente los ojos con gasas o vendas resulta más claustrofóbico y debe evitarse, excepto si el motivo es proteger los propios ojos durante la intervención.

    4. La desconexión somatosensorial. Es la más difícil. Supone reducir los movimientos del paciente al mínimo, de modo que se reduzcan los "inputs" sensoriales que informan al cerebro de la posición de las partes del cuerpo. Todos hemos experimentado, en el silencio de la noche, en la cama, que después de un tiempo de inmovilidad resulta difícil saber la posición de los miembros, y es el hecho de mover piernas y brazos lo que nos vuelve a conectar con nuestro cuerpo. Si planificamos la cirugía de modo que el paciente mueva lo menos posible el cuello y la mandíbula (con abrebocas que mantienen la posición mandibular y sin giros innecesarios de la cabeza), el paciente, en cierto grado, reduce la consciencia de su propia cabeza. Esto puede parecer un asunto de importancia menor, pero está avalado por casi 20 años de investigación sobre el procesamiento cerebral de la información sobre el propio cuerpo.

    Finalmente, la decisión del tipo de anestesia, en procedimientos "menores", puede ser compartida con el paciente, acompañada de la información necesaria. Si el paciente siente que tiene algo de control sobre esa decisión, puede también reducirse la ansiedad que conlleva la cirugía. Porque la información bien administrada y de la mano del médico en quien el paciente pueda confiar, siempre tiene un gran valor: se puede convertir en conocimiento.

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Sobre este blog

Las enfermedades de la cara y al cuello son extraordinariamente importantes por afectar a zonas del cuerpo críticas en el día a día de todo ser humano. Comer, masticar, respirar sin dificultad, dormir y descansar, e incluso sonreír son actividades que damos por supuestas pero que pueden verse afectadas gravemente tras traumatismos, tumores, infecciones o por enfermedades congénitas. El cirujano maxilofacial es el especialista central en estas enfermedades. Tanto el punto de vista médico, como el quirúrgico, como la repercusión social y personal de la patología de la cabeza y cuello son importantes para atender y cuidar apropiadamente a nuestros pacientes. Sin olvidar, claro está, a los odontoestomatólogos, periodoncistas, ortodoncistas y odontopediatras con los que trabajamos en estas tareas. En este blog describimos situaciones clínicas, informamos sobre tratamientos, y reflexionamos sobre lo que significa ser médico y cirujano maxilofacial en estos tiempos de cambio y avance continuo. Todo el equipo del Servicio de Cirugía Maxilofacial estaremos encantados de atenderte.

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